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Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua-Managua
Recinto Universitario Rubén Darío
Facultad de Ciencias Médicas
Tesis monográfica para optar al título de doctor en Medicina y Cirugía
General
Título:
Cumplimiento del Llenado e interpretación del
Partograma durante la vigilancia del trabajo de parto en la
sala de Labor y Parto del Hospital Escuela San Juan de
Dios-Estelí, en el periodo Julio a Septiembre de 2015
Autores:
Br. Cristhian Alberto Espinoza Zepeda
Br. Eduardo Josué Flores Casco
Tutor:
Msc. MD. Dr José de los Ángeles Méndez
Gineco-Obstetra/ HBCR
Septiembre de 2016
de Labor y Parto del Hospital Escuela San Juan de Dios-Estelí, en el periodo Julio a Septiembre de 2015
El método gráfico transforma la conducta clínica intuitiva en ciencia predictiva i
DEDICATORIA
Dedicamos nuestro trabajo a Dios quien nos ha dado la fortaleza y sabiduría para poder culminar esta etapa tan importante en nuestra vida profesional.
A nuestras familias, sobre todo a nuestros padres que siempre estuvieron brindándonos su afecto, comprensión y apoyo incondicional en cada una de nuestras decisiones, así como también sus consejos para lograr seguir siempre adelante y alcanzar nuestras metas tanto en lo humano como en lo profesional.
Así mismo a aquellos miembros de la familia que hoy ya no están presentes físicamente junto a nosotros pero que fueron ejemplos a seguir y parte fundamentales para nuestro crecimiento y que hoy sabemos están orgullosos de lo que hemos logrado.
A nuestros maestros los cuales nos compartieron sus conocimientos y experiencias, brindándonos asesoría y marcando así una etapa importante en nuestra formación durante los 6 (seis) años de carrera universitaria. Sobre todo a nuestro tutor por encaminarnos en cada paso, por sus valiosos aportes y recomendaciones en la elaboración de este trabajo.
A todas las personas que de una u otra manera fueron un eje fundamental para el estudio, por orientarnos y facilitarnos información necesaria para la realización de esta tesis monográfica.
Br. Cristhian Alberto Espinoza Zepeda Br. Eduardo Josué Flores Casco
de Labor y Parto del Hospital Escuela San Juan de Dios-Estelí, en el periodo Julio a Septiembre de 2015
El método gráfico transforma la conducta clínica intuitiva en ciencia predictiva iii
OPINIÓN DEL TUTOR
La calidad de atención que se brinda especialmente a las embarazadas, tiene que ser medida y evaluada de manera frecuente, ya que todo aquello que repercute en la salud madre-hijo, debe de enfatizarse, no solo para enfocar el problema, sino buscar soluciones oportunas.
Los jóvenes bachilleres Cristhian Alberto Espinoza Zepeda y Eduardo Josué Flores Casco lograron con su esfuerzo investigativo medir la aplicación de un instructivo de validación de calidad de forma excelente. Estoy completamente seguro que sus resultados servirán de mucho, tanto para la institución de salud, como para el sistema.
Reciban los investigadores mis más altas muestras de aprecio y respeto por el esfuerzo realizado.
Atentamente;
_________________________________
Msc. MD. Dr. José de los Ángeles Méndez Profesor Titular de la Facultad de Ciencias Médicas, UNAN-Managua Especialista en Gineco-Obstetricia HBCR
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RESUMEN
Introducción: El partograma es una herramienta de bajo costo, efectiva para la vigilancia del trabajo de parto en todos sus periodos, donde se relaciona gráficamente el tiempo de dilatación cervical con el descenso de la presentación permitiendo predecir complicaciones maternas o feto- neonatales. Objetivo: Evaluar el cumplimiento del llenado e interpretación del partograma durante la vigilancia del trabajo de parto en la sala de Labor y Parto del Hospital Escuela San Juan de Dios- Estelí, en el periodo Julio-Septiembre de 2015. Diseño Metodológico: Estudio descriptivo de corte transversal, universo constituido por 481 pacientes, muestra aleatoria simple representada por 107 expedientes clínicos obtenida mediante el programa de software estadístico Decision Analyst STATS 2.0 con intervalo de confianza del 95%, proporción esperada del 10% y precisión del 5%. Resultados y discusión: Al referirnos a edad la mayoría de parturientas tenía entre 20 y 34 años con 67 casos (62.6%) considerándose la edad óptima para llevar un embarazo a término; en relación a gestaciones tenemos que 51 pacientes (47.7%) eran primigestas representando el grupo de mayor vigilancia y complicaciones durante el trabajo de parto; en cuanto al promedio global del partograma tenemos que solamente en 14 casos (13.1%) el resultado obtenido fue ≥ de 90%, no obstante en los faltantes 93 casos (86.9%) fue ≤ de 89% y con respecto al cumplimiento de la calidad del llenado del partograma observamos que el porcentaje de satisfacción fue de 51.4% y en referencia a la calidad de interpretación fue de 46.8%, presentándose las fallas principales en los datos generales de identificación de la paciente, el grafico adecuado de la variedad de posición de la presentación, frecuencia cardiaca fetal, frecuencia de las contracciones uterinas y serias dificultades en los cuatro acápites correspondientes a interpretación. Conclusiones: Estos hallazgos demuestran que los datos antes mencionados se encuentran por debajo de los criterios de satisfacción y que en el Hospital Escuela San Juan de Dios-Estelí no cumple con los estándares de calidad establecidos por el Ministerio de Salud, lo cual es producto del poco personal con que cuenta el servicio de Gineco-Obstetricia, más la falta de conocimiento, desinformación o desinterés que existe para el llenado e interpretado adecuado del partograma.
Palabras Clave : Calidad, Partograma, Vigilancia del Trabajo de Parto, Dilatación cervical
de Labor y Parto del Hospital Escuela San Juan de Dios-Estelí, en el periodo Julio a Septiembre de 2015
INTRODUCCIÓN
Aunque el proceso de nacer es fisiológico, no está exento de riesgos tanto para la madre como para el feto, debido a circunstancias particulares que deben ser identificadas durante el trabajo de parto mediante la vigilancia materna y fetal garantizando el cuidado continuo provisto durante este periodo para la identificación oportuna de la aparición de estos riesgos o complicaciones.
El Partograma es el formato para el registro objetivo y sistematizado del trabajo de parto que constituye un proceso fisiológico cuyo resultado es la expulsión del feto y de los anexos embrionarios a través del canal del parto, considerándose activo cuando hay presencia de contracciones uterinas efectivas que produzcan borramiento y dilatación del cuello uterino.
Actualmente se reconoce que el mejor método para vigilar el proceso dinámico del trabajo de parto es el gráfico; por medio del Partograma se retoma el concepto de cuidado personalizado o individualizado de la mujer en dicho trabajo; es por eso que el Ministerio de Salud de Nicaragua con el propósito de estandarizar y mejorar la atención en los cuidados obstétricos esenciales diseñó la Normativa-011: NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA ATENCIÓN PRENATAL, PARTO, RECIEN NACIDO/A Y PUERPERIO DE BAJO RIESGO donde se incorporó el partograma con curva de alerta adoptado del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), que constituye un instrumento indispensable para evaluar el curso y la calidad de atención del parto de forma individual permitiendo de esta manera ser una estrategia efectiva para mejorar la salud materna y perinatal.
En el ámbito institucional para alcanzar los objetivos de maternidad segura se debe evaluar de manera frecuente la calidad de atención que se brinda a la embarazada durante el trabajo de parto, parto y puerperio puesto que todo aquello que amenaza el bienestar del binomio madre- hijo debe enfatizar la búsqueda de soluciones oportunas en el parto y los cuidados obstétricos esenciales; por eso, el partograma con curva de alerta al ser una fuente de valiosa información para el análisis y la toma de decisiones ha suscitado en el Ministerio de Salud de Nicaragua una Hoja de evaluación del Partograma con curva de alerta que valora tanto el interpretado como el llenado del mismo.
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La hoja de monitoreo para el partograma con curva de alerta del Ministerio de Salud para medir la calidad de atención brindada por los servicios de obstetricia a nivel nacional evalúa de forma individual y conjunta 17 acápites esenciales, de los cuales 13 de ellos corresponden a llenado y grafico adecuado tal como es el llenado de los datos generales de identificación de la paciente, tiempo e inicio de la elaboración del partograma, selección del patrón de construcción de la curva de alerta, grafico de la curva real hasta el momento del nacimiento, grafico de la curva de alerta, grafico del descenso de la presentación respecto a los planos de Hodge, grafico de la frecuencia cardiaca fetal, grafico de la frecuencia de las contracciones uterinas, grafico de la ruptura espontanea de membranas o la ruptura artificial de membranas, grafico de los cambios de patrones en la curva de alerta, llenado de la información de las casillas complementarias y utilización de las casillas de observación; y los 4 acápites restantes están dirigidos al interpretado satisfactorio de la curva real respecto a la curva de alerta, las variaciones de la frecuencia cardiaca fetal, las variaciones de la frecuencia de las contracciones uterinas e interpretación adecuada de la información de las casillas complementarias.
El Hospital Escuela San Juan de Dios-Estelí, un centro de referencia regional que cuenta con el servicio de obstetricia no posee antecedentes de estudios que permitan conocer la situación actual de calidad de atención durante el trabajo de parto y parto; es por tal razón que este centro debe ser evaluado para obtener información que permita conocer el nivel de cumplimiento del llenado e interpretación del partograma durante la vigilancia del trabajo de parto en la sala de Labor y Parto mediante la hoja de monitoreo para el partograma con curva de alerta del Ministerio de Salud, lo que permitirá brindar atención con calidad y calidez al binomio madre/hijo.
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Un estudio realizado en el Hospital Escuela Regional Santiago de Jinotepe-Carazo acerca de la Calidad del llenado e Interpretación del partograma como instrumento de manejo y vigilancia del trabajo de parto en el servicio de labor y parto. En el cual se revisaron 100 expedientes clínicos y partogramas se encontró que el grupo etáreo mayoritario fue de 19 a 34 años, con escolaridad secundaria, estado civil acompañado y de procedencia rural. Con respecto a los antecedentes Gineco-obstétricos predominaron las primigestas, seguido de las nulíparas, con 3 o más controles prenatales y entre 37-40-6/7 semanas de gestación. La calidad del llenado de los datos del partograma según los criterios revisados fue del 72 % que si los cumple, en cambio 16% no se cumple. En cuanto a la calidad de la interpretación de los datos del partograma en el 84% se cumple los datos generales de identificación de la paciente, en cambio 16% no se cumple. Y en los acápites del cumplimiento de la hoja del partograma emitidos por el Ministerio de Salud el porcentaje del cumplimiento según los 17 criterios revisados fue del 75% se cumple, en cambio 13% no se cumple por lo que se concluye un cumplimiento insatisfactorio del correcto llenado del partograma. (Flores Puerto, 2015)
En otro estudio acerca del Cumplimiento del Llenado e Interpretación del Partograma en la Vigilancia del Trabajo de Parto en la Sala De Labor y Parto del Área de Gineco-Obstetricia en el Hospital Victoria Motta-Jinotega se identificó que el mayor número de parturientas pertenecían a las edades entre 20-34 años. En relación a los principales antecedentes obstétricos, el mayor de los porcentajes eran primigestas, multíparas, sin ningún aborto ni cesárea y con embarazos a término, sin ninguna patología asociada al embarazo. En cuanto al parto el 100% finalizo vía vaginal, predominando las pacientes que no tuvieron conducción del trabajo de parto, con una duración menor de 4 horas, en su mayoría no hubo complicaciones maternas-Fetales. Con respecto al porcentaje del cumplimiento del partograma encontramos que solo un 33.9% (95) cumplió, siendo el mayor porcentaje el 66.15% (185) con un llenado insatisfactorio, por lo que el cumplimiento de la interpretación del partograma, tiene un porcentaje significativo a favor del cumplimiento (interpretación) adecuado. (Sánchez & Torres, 2015)
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En el Hospital “Bertha Calderón Roque”, en el periodo Enero-Marzo del 2014 por la Br. Jacqueline Logo y Denis Montoya se realizó un estudio cuyo objetivo fue determinar la calidad del llenado e interpretación del partograma y su utilización como instrumento para la vigilancia del trabajo de parto en la sala de Labor y Parto en el cual se revisaron 121 expedientes de un universo de 702 nacimientos que cumplieron con los criterios. La mayoría de las mujeres en estudio pertenecían al grupo de edad menor de 19 años de edad, el mayor de los porcentajes eran Primigestas, nulíparas, sin ningún aborto ni cesárea y con embarazos a término, sin ninguna patología asociada al embarazo, Del total de partogramas revisados cuidadosamente el 78.5% fue llenado satisfactoriamente. En relación a la interpretación del partograma, el 61.2% fue satisfactorio. Se encontró que en cuanto al llenado e interpretación del partograma durante el estudio realizado de enero a marzo con la hoja de monitoreo emitida por el Ministerio de Salud de Nicaragua el 69.4% era satisfactoria. (Logo Canales & Montoya Zepeda, 2014).
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Con este estudio se pretende conocer la Calidad del Llenado e interpretación del Partograma y su utilización como instrumento en la vigilancia del trabajo de parto en la sala de Labor y Parto del Hospital Escuela San Juan de Dios-Estelí, en el periodo Julio a Septiembre de 2015, puesto que no existen antecedentes de estudios que evalúen sobre los conocimientos estandarizados de uso e interpretación del partograma contemplados en la Normativa-011: NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA ATENCIÓN PRENATAL, PARTO, RECIEN NACIDO/A Y PUERPERIO DE BAJO RIESGO
Esta investigación contribuirá a fortalecer la vigilancia permanente y adecuada del trabajo de parto la cual es una estrategia necesaria para garantizar la disminución de los riesgos, y es una oportunidad para brindar el acompañamiento y la atención humanizada que la mujer gestante requiere. Además, el registro objetivo y sistematizado del trabajo de parto es una fuente invaluable de información para el análisis y la toma de decisiones que tiene por objetivo disminuir la morbi-mortalidad materno-perinatal, dar un seguimiento con alta calidad, evitar la prolongación del trabajo de parto y las consecuencias que de ello se derivan, teniendo la ventaja de ser económico y fácil de realizar.
No solo queremos conocer el problema mediante el monitoreo de la calidad del llenado e interpretado del partograma, el compromiso nuestro es el de obtener una respuesta ante esta problemática, instando a las demás personas del gremio médico en los distintos departamentos de nuestro país a implementar el llenado e interpretado adecuado del partograma con curva de alerta.
Es de esta manera que se nos permitirá involucrarnos en esta problemática, crear conciencia de la importancia de este medio visual que actúa como un sistema de advertencia temprana, detectando una complicación y darle una respuesta en el momento oportuno. Y a la vez permitiéndonos actualizar los conocimientos, estandarizarlos y poner en práctica los procedimientos y técnicas que como profesionales de la salud debemos manejar y seguir.
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se reconoce internacionalmente que el mejor método para vigilar el proceso dinámico del trabajo de parto es el partograma; un instrumento grafico que recopila información sobre las distintas variables fisiológicas de la madre y el feto durante el trabajo de parto y parto, basado en tres componentes: la condición materna, condición fetal y el progreso del trabajo de parto. La mayor importancia se da en la interpretación de estos componentes lo que viene a repercutir directamente en la calidad de atención de las pacientes con disminución de las complicaciones obstétricas y mejoría de los resultados perinatales como disminución del índice de cesárea y porcentaje de asfixia perinatal.
Para la atención calificada del parto se garantiza que todas las personas que atienden el parto tengan los conocimientos, aptitudes, el equipo y tecnología necesaria (Partograma) para realizarlo de forma limpia y segura; además de contar con los medios para intervenir o referir de forma oportuna si se presenta una complicación obstétrica, y es por ello, que el Ministerio de Salud de Nicaragua dispuso desarrollar una hoja de monitoreo para el partograma con curva de alerta con la intención de evaluar constantemente tanto el llenado como el interpretado por parte del personal médico.
Definitivamente, al usar el partograma como método de monitoreo se consigue establecer un sistema de trabajo seguro para aquellos que presten servicios de salud y beneficios para aquellos que lo reciben, en este caso, el binomio madre-hijo y actualmente en el Hospital Escuela San Juan de Dios-Estelí no existen antecedentes que evalúen de forma objetiva la calidad del llenado e interpretado del partograma con curva de alerta en el personal médico que atiende el proceso dinámico del parto; razón por la cual nos hemos formulado la siguiente interrogante:
¿Cómo es el cumplimiento del llenado e interpretación del partograma durante la vigilancia del trabajo de parto en la sala de Labor y Parto del Hospital Escuela San Juan de Dios-Estelí, en el periodo Julio-Septiembre de 2015?
de Labor y Parto del Hospital Escuela San Juan de Dios-Estelí, en el periodo Julio a Septiembre de 2015
MARCO TEÓRICO
1. Trabajo de parto y parto normales 1.1.Definición de parto. a. El acto de dar a luz un niño/a o un feto vivo/a o muerto/a y sus anexos, por vía vaginal. Es el procedimiento para asistir el nacimiento de un niño/a vivo/a, de un feto muerto (incluyendo placenta) por medios manuales, instrumentales o quirúrgicos (Ministerio de Salud-Nicaragua, 2008) b. Parto es la expulsión de un feto vivo o muerto y sus anexos. En condiciones normales el parto acontece cuando el feto ha cumplido integralmente el ciclo de su vida intrauterina y la grávida ha llegado al término de su embarazo (Ministerio de Salud-Nicaragua, 2008). c. Es la expulsión de un feto con un peso igual o mayor de 500 gramos (igual o mayor a las 22 semanas completas contadas desde el primer día de la última menstruación). (Ricardo Schwarzc, 2005)
1.2.Fisiología del parto.
La duración del embarazo en el ser humano es de aproximadamente 270 días a partir del momento de la fertilización o 284 días desde el primer día del periodo menstrual previo a la concepción. La frecuencia de las contracciones uterinas irregulares aumenta en el curso del último mes del embarazo (Barrett, Barman, Boitano, & Brooks, 2010).
La diferencia entre el cuerpo y el cuello del útero, se torna evidente al momento del parto. El cuello uterino, el cual es duro en ausencia de gestación y durante ella hasta poco antes del parto, se reblandece y dilata, mientras el cuerpo uterino se contrae y expulsa al feto. Aún se desconocen muchos de los mecanismos que estimulan el comienzo del trabajo de parto. Un factor es el aumento de los estrógenos circulantes producido por mayor cantidad de dehidroepiandrosterona circulante, la cual eleva el potencial de excitación del útero así como el número de conexiones comunicantes entre células miometriales y provoca la generación de más prostaglandina, las cuales a su vez originan las contracciones uterinas. En el ser humano, aumenta la secreción de hormona liberadora de corticotropina en el hipotálamo fetal; a esto, se agrega, la mayor producción placentaria de esta misma hormona (Barrett, Barman, Boitano, & Brooks, 2010).
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Así, se incrementa la concentración de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) circulante en el feto, y el aumento resultante en el cortisol acelera la maduración del sistema respiratorio. Por consiguiente, de cierta manera, el feto elige este momento para nacer, al elevarse la secreción de hormona liberadora de corticotropina (Barrett, Barman, Boitano, & Brooks, 2010).
Durante el embarazo, el número de receptores de oxitocina en el miometrio y la decidua (la cual constituye el endometrio del embarazo) se multiplica más de 100 veces y alcanza su punto máximo al principio del trabajo de parto. Los estrógenos incrementan el número de receptores de oxitocina, y la distención uterina al final de la gestación también aumenta su formación. Al principio del trabajo de parto, la concentración de oxitocina en el plasma materno no se eleva más allá de la cifra previa de 25pg/ml. Probablemente el incremento considerable de receptores de oxitocina provoca la reacción del útero a una concentración plasmática normal de oxitocina (Barrett, Barman, Boitano, & Brooks, 2010).
Una vez que ha iniciado el trabajo de parto, las contracciones uterinas dilatan el cuello uterino y esta dilatación a su vez estimula señales a los nervios aferentes que incrementan la secreción de oxitocina. La concentración de oxitocina plasmática se eleva, con lo cual hace posible la acción de mayor cantidad de esta hormona sobre el útero. Así, se establece un mecanismo de retroalimentación positiva que ayuda al parto y termina con la expulsión de los productos de la concepción. La oxitocina, aumenta las contracciones uterinas de dos maneras:
- Actúa directamente sobre las células del musculo uterino liso para que se contraigan, y
- Estimula la formación de prostaglandinas en la decidua. Estas últimas propician las contracciones inducidas por la oxitocina (Barrett, Barman, Boitano, & Brooks, 2010).
Durante el trabajo de parto, los reflejos medulares y las contracciones voluntarias de los músculos abdominales (pujo) también ayudan en el parto. Sin embargo, puede haber parto sin pujar y sin incremento reflejo en la secreción hipofisaria de oxitocina (Barrett, Barman, Boitano, & Brooks, 2010).
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1.4.Características del trabajo de parto normal
El trabajo de parto corresponde al periodo desde el inicio de las contracciones regulares hasta la expulsión de la placenta (Cunningham F. G., Leveno, Bloom, Hauth, Gilstrap, & Wenstrom, 2006).
Muchos de los valores del trabajo de parto fueron determinados por Enmanuel Friedman, que en la década de 1950 publicó sus estudios sobre cientos de partos normales y anormales, y representó gráficamente la dilatación cervical y el descenso del feto en función del tiempo (Gibbs, Karlan, Haney, & Nygaard, 2008). La curva de dilatación cervical observada durante el trabajo de parto normal presenta una configuración sigmoidea y la del descenso principalmente en la división pélvica es hiperbólica (Guzmán, 2014). La curva gráfica del parto se utilizó para reconocer los patrones individuales que se desvían de la normalidad y para guiar la naturaleza y el momento de aplicación de las intervenciones. Una evaluación más reciente de los patrones del parto considera los cambios tanto del tratamiento médico del parto (incluyendo mayores tasas de inducción, mayor utilización de oxitocina y anestesia regional, y mayores tasas de monitorización fetal continua) como de las características de las pacientes (incluyendo aumento del índice de masa corporal y disminución de la tasa de tabaquismo, factores que han contribuido a un aumento del tamaño del feto), e indica una duración significativa más larga de la fase activa del parto en la población contemporánea independientemente de esto, la práctica del seguimiento del parto de manera formal parece mejorar el resultado del parto. En un estudio de la Organización Mundial de la Salud, la utilización de una “curva del parto” o partograma y de un protocolo consensuado sobre el tratamiento del parto se asoció a una reducción del porcentaje de partos prolongados, de partos que precisaban estimulación y de sepsis postparto (Gibbs, Karlan, Haney, & Nygaard, 2008).
El trabajo de parto reconocible clínicamente se divide en tres fases o periodos, cada una de ellas con velocidad y duración normales establecidas por la estadística (Gibbs, Karlan, Haney, & Nygaard, 2008).
Primer periodo , comienza cuando se producen contracciones uterinas muy espaciadas con la frecuencia, la intensidad y duración suficientes para producir adelgazamiento del cuello uterino, llamado borramiento. Este periodo del trabajo de parto termina cuando el cuello uterino se dilata
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por completo, unos 10 centímetros, para permitir el paso de la cabeza fetal. Por lo tanto, el primer periodo del trabajo de parto es la etapa de borramiento y dilatación del cuello uterino (Cunningham F. G., Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, & Spong, 2011). Friedman creó el concepto de tres divisiones funcionales del trabajo de parto para describir los objetivos fisiológicos de cada una: la primera denominada división preparatoria , donde el cuello uterino se dilata poco pero sus componentes de tejido conectivo cambian mucho; la segunda correspondiente a la división de dilatación , durante la cual la dilatación avanza a su tasa más rápida; y la tercera llamada división pélvica , que inicia con la fase de desaceleración de la dilatación del cuello uterino y ocurren los mecanismos clásicos del trabajo de parto que incluyen a los movimientos cardinales fetales en presentación cefálica, encajamiento, flexión, descenso, rotación interna, extensión y rotación externa (Cunningham F. G., Leveno, Bloom, Hauth, Gilstrap, & Wenstrom, 2006).
La curva sigmoidea que representa la dilatación del cuello uterino se define en dos fases: la fase latente correspondiente a la división preparatoria y la fase activa a la de dilatación del trabajo de parto normal. Además, Friedman subdividio la fase activa en fase de aceleración, de máxima pendiente, y fase de desaceleración (Cunningham F. G., Leveno, Bloom, Hauth, Gilstrap, & Wenstrom, 2006).
Fase latente: El inicio de la fase latente del trabajo de parto, definido por Friedman (1972), corresponde al momento en que la madre percibe contracciones regulares. La fase latente de la mayor parte de las mujeres termina entre los 3 y 5 centímetros de dilatación, un umbral que puede ser clínicamente útil porque define los límites de dilatación, más allá de los cuales es de esperar un trabajo de parto activo (Cunningham F. G., Leveno, Bloom, Hauth, Gilstrap, & Wenstrom, 2006). Fase activa: Según la curva de Friedman la primera subdivisión de la fase activa se conoce como aceleración , es una etapa corta que comienza cuando culmina la fase latente e inicia verdaderamente el trabajo de parto alcanzando de 3 a 5 centímetros de dilatación, lo cual es indicativo de la regularización de las contracciones uterinas (dinámica uterina útil) en frecuencia, intensidad y duración. Una vez llegado a los 5 centímetros de dilatación cervical sigue la fase de pendiente máxima, que se extiende hasta alcanzar los 8 centímetros de dilatación en las siguientes 3 horas consecutivas, ya que las nulíparas dilatan a una velocidad
