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Fecha de elaboración: Datos generales: Nombre: Sobrenombre: Edad: Sexo: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Nacionalidad: Domicilio actual: ¿Siempre ha vivido en ese lugar? Tiempo de residencia: Propia ( ) Rentada ( ) Familiar ( ) Estado civil: Religión: Escolaridad: Inicial Primaria Secundaria Media superior superior Trunca ¿Por qué? Ocupación u oficio: ¿Siempre se ha dedicado a lo mismo? ¿Desde qué edad comenzó a trabajar? AREA BIOLOGICA Peso: Estatura: Enfermedades: ¿Cuáles? ¿Desde qué edad lo tiene? Tatuajes:
si no Numero Edad Lugar Descripción Núcleo primario (padres) Padre Madre Nombre Edad Nacionalidad Domicilio ¿Siempre ha vivido ahí? Ocupación Escolaridad ¿Siempre se ha dedicado a eso? Situación civil Vivo/finado ¿De qué falleció? ¿Cómo es o fue su relación con él o ella? Enfermedades Hermanos
Antecedentes familiares Médicos Psiquiátricos Tóxicos Reacciones de la familia ante un problema
Nivel económico y estatus de la familia: Nivel económico y estatus: Historia personal Antecedentes médicos y fisiológicos Cirugías Alergias Enfermedades Otros Dificultades para dormir si No Hospitalizaciones: Problemas físicos: Adicciones: Dietas: ¿Con quién vive actualmente? ¿Cuántas personas viven con usted?
¿Qué edad tienen? ¿Depende alguien económicamente de usted? ¿Qué parentesco tiene? ¿Cuánto gana semanalmente? ¿En que trabaja? ¿Solo tiene ese oficio? ¿Qué tiempo estuvo laborando en ese lugar? ¿Por qué? ¿Qué cargo desempeñaba? ¿Cómo era la relación dentro su trabajo con sus compañeros? ¿Cómo era la relación con su jefe? ¿Alguna vez ha consumido alguna sustancia toxica? ¿Cuál? ¿Se considera violento? ¿Qué le hace feliz?
