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ARTÍCULO ORIGINAL
Sistema de gestión de información de historia clínica
electrónica en terapias alternativas
Information management system for electronic medical
records in alternative therapies
Sistema de gestão de informação de história clínica
electrônica em terapias alternativas
Adán Beltrán Gómez, Alejandra Bojacá Bazurto, Rosmary Martínez Rueda, Nixon Duarte Acosta, Mónica Alexandra García Torres, Irma Paola Saavedra Pardo
Universidad Manuela Beltrán. Colombia.
RESUMEN
Las terapias alternativas son cada vez más utilizadas en la atención en salud. Actualmente la mayoría de las entidades de salud que prestan dichos servicios realizan el registro de estas intervenciones terapéuticas de forma manual, lo cual produce inconvenientes como: posible pérdida de información, falta de control y seguimiento del paciente, falta de interacción e interoperabilidad con la historia clínica convencional, e imposibilidad de desarrollar estudios estadísticos con información proveniente de dichos registros. El presente artículo presenta un sistema de gestión de información para una historia clínica electrónica en terapias alternativas, basado en un modelo conceptual, y un modelo de interoperabilidad basado en el estándar Health Level 7 (HL7). Para el diseño del modelo conceptual, además de la revisión bibliográfica, se desarrolló una investigación de tipo mixto, con un diseño observacional descriptivo mediante una muestra a conveniencia, conformada por siete docentes y once expertos en terapias alternativas. Se indagó acerca de las características de los instrumentos y herramientas utilizados por los expertos para la gestión de la información. Una vez finalizada la propuesta del modelo, esta fue validada por los expertos. Para el modelo de interoperabilidad se consideraron los aspectos técnicos y sintácticos al diseñar una arquitectura de servicios para el envío y recepción de mensajes. En cuanto a la interoperabilidad
sintáctica, se diseñó una estructura de mensaje según HL7 con información de pacientes.
Palabras clave: gestión de información en salud; intercambio de información en salud; terapias complementarias; registros electrónicos de salud; estándar HL7.
ABSTRACT
The use of alternative therapies is on the increase in health care. Most of the health institutions currently rendering such services keep manual records of therapeutic interventions, resulting in inconveniences such as the possible loss of information, lack of patient control and follow-up, lack of interaction and interoperability with conventional medical records, and inability to develop statistical studies based on data from those records. The paper presents an information management system for electronic medical records in alternative therapies based on a conceptual model and an interoperability model based on the Health Level 7 (HL7) standard. For the design of the conceptual model, in addition to the literature review, a mixed research study was conducted with a descriptive observational design using a convenience sample of seven teachers and eleven experts on alternative therapies. Participants were asked about the characteristics of the instruments and tools used by information management experts. A model proposal was developed which was validated by the experts. For the interoperability model account was taken of the technical and syntactic aspects involved in the design of a service architecture for message submission and reception. For syntactic interoperability a message structure was designed based on HL7 and patient information.
Key words: health information management; health information exchange; complementary therapies; electronic health records; HL7 standard.
RESUMO
As terapias alternativas são cada vez mais utilizadas na atenção em saúde. Actualmente a maioria das entidades de saúde que emprestam ditos serviços realizam o registro destas intervenções terapéuticas de forma manual, o qual produz inconvenientes como: possível perda de informação, falta de controle e acompanhamento do paciente, falta de interacção e interoperabilidade com a história clínica convencional, e impossibilidade de desenvolver estudos estatísticos com informação proveniente de ditos registros. O presente artigo apresenta um sistema de gestão de informação para uma história clínica electrônica em terapias alternativas, baseado num modelo conceitual, e um modelo de interoperabilidade baseado no estándar Health Level 7 (HL7). Para o desenho do modelo conceitual, para além da revisão bibliográfica, desenvolveu-se uma investigação de tipo misto, com um desenho observacional descriptivo mediante uma amostra à conveniência, conformada por sete docentes e onze expertos em terapias alternativas. Indagou- se sobre as características dos instrumentos e ferramentas utilizados pelos expertos para a gestão da informação. Uma vez finda a proposta do modelo, esta foi validada pelos expertos. Para o modelo de interoperabilidade foram considerados os aspectos técnicos e sintáticos ao desenhar uma arquitetura de serviços para o envio e recepção de mensagens. Em relação à interoperabilidade sintática, foi desenhada uma estructura de mensagem segundo HL7 com informação de pacientes.
Palavras chave : gestão de informação em saúde; intercâmbio de informação em saúde; terapias complementares; registros electrônicos de saúde; estándar HL7.
La encuesta vía electrónica incluía preguntas estructuradas que evaluaban los componentes historia clínica que utilizan los estudiantes de la especialización en Terapias Alternativas, de la Universidad Manuela Beltrán, frente a los principios de integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia, continuidad, individualización y utilidad exigidos por la legislación colombiana. Este formato fue diligenciado por los docentes. El formato de recolección de información para las instituciones, que fue utilizado en el trabajo de campo realizado en las seis instituciones de salud, se diligenció con el fin de conocer los componentes que se deben considerar en la historia clínica para la evaluación, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y control en TA, a partir de las experiencias de los profesionales en dicha área.
Una vez propuesto el modelo inicial de HCE-TA, se procedió a su validación, la cual fue realizada por cinco profesionales en TA, especializados en Medicina Tradicional China, Homeopatía, Terapia Neural y Sintergética. Durante esta fase, los expertos dieron sus aportes y observaciones en relación con el modelo conceptual a través del instrumento de validación del modelo conceptual HCE-TA, el cual recogía los componentes y atributos del modelo propuesto.
Fase II: modelado.
En esta fase se desarrolló el modelo conceptual. Se definió la estructura de la información que permita la gestión e intercambio de datos utilizando el estándar HL7. Esto se efectuó a través del análisis del problema, el cual consistió en definir y comprender de los requerimientos funcionales, identificados durante el proceso de caracterización. Posteriormente, se identificaron los objetos de información, que obedecen a la representación de los datos de la HCE-TA, para lo cual se consideró como base el modelo de información de referencia, (RIM)**, propuesto por HL7, que se extendió para incluir las diferentes terapéuticas incorporadas dentro del modelo de HCE-TA y configurar las estructuras de acuerdo con los actos o procedimientos que hacen parte de cada una de las intervenciones.
Fase III: diseño de software e implementación.
Se tuvieron en cuenta los escenarios dentro del modelo de historia clínica electrónica en terapias alternativas, así como los requerimientos funcionales que comprenden la especificación de actores del sistema, de funcionalidades, arquitectura de software, diccionario de datos, diseño de interfaces; y los requerimientos no funcionales que incluyen: la arquitectura del sistema, interoperabilidad con el estándar HL7 y mantenibilidad. Finalmente, se realizó un plan de pruebas con el software.
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
FASE I: CARACTERIZACIÓN
Los docentes de la especialización en Terapias Alternativas de la Universidad Manuela Beltrán, que diligenciaron la encuesta electrónica, consideraron que el instrumento de registro de historia clínica utilizado en consulta en la práctica por los profesionales de salud de dicha especialidad, cumplía en su totalidad (100 %) con todos los criterios universales evaluados por la encuesta electrónica, de acuerdo con los parámetros establecidos en la legislación colombiana.
En la visita realizada a las instituciones, se pudo apreciar que no existía un instrumento estandarizado para el registro de historias clínicas en TA. Cada institución maneja su propia herramienta para el registro de datos. Sin embargo, surgieron los siguientes componentes en común de la historia clínica para terapias alternativas: datos de identificación, anamnesis, evaluación, diagnóstico, tratamiento y seguimiento y control. A su vez, estos componentes comprenden atributos generales y atributos específicos.
Respecto a los datos de identificación, los atributos específicos están en estrecha relación con la normativa^6 : apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación. La anamnesis comprende atributos generales (letra cursiva) y específicos:
- Antecedentes : personales (médicos, quirúrgicos, ginecobstétricos, farmacológicos, tóxico alérgicos, traumáticos, otros), familiares, exámenes paraclínicos. - Revisión por Sistemas : cabeza y cuello, tórax, abdomen, genito-urinario, osteomuscular, neurológico, endocrino, psiquismo, otros.
En la evaluación se identificaron los siguientes atributos como los más relevantes:
- Estado general: signos vitales (frecuencia cardíaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura), peso, talla. - Observación: Shen, forma corporal, actitud corporal. Tez, cabeza-cuello, oreja, lengua, tórax, abdomen, neurológico, osteomuscular/extremidades, piel y faneras. - Auscultación y olfacción: secreciones. - Palpación : pulso (medicina tradicional china y tridosha), sensibilidad de los resonadores. Campos interferenciales, examen con láser frecuenciado. - Análisis y Resultados.
El componente diagnóstico comprende atributos como: Medicina Tradicional China (Zang Fu, Ocho principios), origen, manifestación, pronóstico, diagnóstico convencional. Por su parte, el tratamiento involucra un plan terapéutico y recomendaciones, en relación con la terapéutica de intervención. El seguimiento y control consta de: fecha, evolución, cambios referidos por el paciente, tratamiento y exámenes paraclínicos.
De otro lado, de acuerdo con los resultados obtenidos durante la fase de caracterización, se pudo concluir que las terapéuticas más utilizadas por los profesionales de la salud de las instituciones visitadas son: la Medicina Tradicional China (23 %), la sintergética (14 %), la auriculoterapia (14 %), la terapia neural (14 %) y la homeopatía (9 %), motivo por el cual fueron seleccionadas con el fin de incluirlas en el modelo de historia clínica. A partir de esta información se desarrolló la propuesta del modelo, la cual posteriormente fue evaluada por cinco expertos en TA. Las opiniones de los expertos frente al modelo propuesto se expresan a continuación:
El modelo muestra los conceptos con sus respectivas relaciones, y define así la estructura de información y el conocimiento relacionado con HCE-TA. Entity, Role, Participation, Act, RoleLink y ActRelationshi p son especificadas por la Clinical Document Architecture (CDA)***, de HL7 v3. 10,11^ Se agregaron los conceptos Therapy y TherapyActLink , que no son incluidos en el estándar HL7.
Los Act o actos médicos se definen como algo que se está haciendo, se hizo, puede ser hecho, se prevé o solicita hacer. Ejemplos de actos médicos son: anamnesis, antecedentes, revisión por sistemas, palpación, signos vitales, seguimientos y control, ocho principios, lengua, diagnóstico, rostro, zang-fu, tratamiento, entre otros.
La Therapy representa las diferentes disciplinas dedicadas al estudio de la vida, la salud y las enfermedades del ser humano. A manera de ejemplo, algunas de las diferentes disciplinas que se vincularon en el desarrollo de la investigación, fueron: medicina tradicional china, homeopatía, sintergética, terapia neural, entre otros.
Modelo de interoperabilidad con hl
El estándar ISO/IEC 2382-01 define la interoperabilidad como la capacidad para comunicarse, ejecutar aplicaciones o transferirse datos entre varias unidades funcionales sin que el usuario necesite conocer las características particulares de dichas unidades. Aunque la interoperabilidad abarca cuatro aspectos principales: técnica, sintáctica, semántica y organizativa, para efectos del proyecto se abordaron los tres primeros aspectos, la interoperabilidad organizativa o de procesos esta fuera del alcance del proyecto.
Interoperabilidad técnica
Define las interfaces físicas y lógicas que permiten el intercambio de información entre diferentes unidades organizacionales. Esta no es exclusiva del contexto sanitario, su desarrollo ha sido necesario para otros campos. Normas como 802.3, 802.11, TCP/IP, HTTP, los niveles bajos de la ISO 11073, SOAP, entre otras, son normas que se utilizan para alcanzar la interoperabilidad técnica.7,
HCE-TA. En la figura 3 se observa el diseño del modelo de información del R-MIM del CDA restringido para el documento clínico en terapias alternativas. Se debe tener en cuenta que los colores corresponden a los presentados en la figura 1, de forma tal que el color verde corresponde a la especialización de una entity , el amarillo a un rol , el gris a una participation , el rojo a un Act y el color cian a una therapy.
- En la figura 4 se observa el diseño del mensaje; en la estructura básica de un documento clínico bien formado, deben distinguirse un header que contiene los metadatos del documento, y un body que contiene los datos concernientes a los enunciados de los actos clínicos como evaluación, diagnóstico, tratamiento y control, que son parte del documento. Los colores utilizados en la figura, se usaron
El sistema, además del registro textual de información, también permite registrar gráficamente información relacionada al oído, lengua, cara, pulso y elementos, teniendo en cuenta que los datos que se obtienen son importantes para establecer el diagnóstico, guiar el tratamiento y, por tanto, llevar un registro de la evolución de los pacientes (Fig. 6).
La información gráfica se puede registrar utilizando un avatar que los representa, lo cual facilita y agiliza la interpretación de los datos registrados. En las gráficas de la oreja, la lengua y la cara, además de datos de tipo textual, se pueden ubicar colores (negro, verde, azul, rojo, amarillo, blanco) mediante puntos, que dependerán de lo observado por el profesional. En la historia clínica electrónica, se puede acceder a los gráficos a través de pestañas independientes.
CONCLUSIONES
La caracterización muestra la necesidad de estandarizar los procedimientos que se realizan desde cada una de estas terapéuticas en el modelo, con el fin de dar respuesta a las necesidades de los profesionales al momento de registrar la información, ya que al ser un enfoque holístico e integral, muchos de ellos no utilizan solo un tratamiento, sino —en la medida que el paciente lo requiera— involucran más de una intervención para obtener una respuesta positiva en la situación de salud del individuo.
Los componentes, diagnóstico y tratamiento son independientes según la terapéutica, ya que estos varían entre ellas. Las terapéuticas más utilizadas en las instituciones de salud visitadas son: Medicina Tradicional China, Sintergética, Auriculoterapia, Homeopatía y Terapia Neural. El desarrollo propuesto puede beneficiar a los usuarios del sistema de salud y las instituciones del sector. Permite a la institución ser operativamente eficiente y cumplir con la normatividad vigente, esto asociado a facilitar una mayor cobertura y datos para estudios de investigación.
El sistema propuesto aporta desde las ciencias de la información un modelo y su implementación para la gestión de las historias clínicas en terapias alternativas y su interoperabilidad con otros sistemas, teniendo en cuenta las necesidades en el registro de información en salud dentro del sistema de salud colombiano.
- Resolución 3374. Diario Oficial No 44.276, del 30 de diciembre de 2000 [Internet]. Bogotá: Ministerio de Salud; 2000 [citado 12 de mayo de 2016]. Disponible en:
http://www.minsalud.gov.co/Normatividad/RESOLUCI%C3%93N%203374%20DE% 2000.pdf
- Subcomité Técnico V3-CDA HL7 Spain. Guía para el desarrollo de documentos CDA
[Internet]. HL7; 2007 [citado 12 de mayo de 2016]. Disponible en: http://www.hl7spain.org/documents/comTec/cda/GuiaElementosMinimosCDA.pdf
- Dolin RH, Alschuler L, Boyer S, Beebe C, Behlen FM, Biron PV, et al. HL7 Clinical
Document Architecture, Release 2. J Am Med Inform Assoc JAMIA. 2006;13(1):30-9.
- Rueda C. Historia Clínica Informatizada: Evaluación de los casos colombiano y español. Med UNAB. 2006;1:63-71.
Recibido: 14 de enero de 2016. Aprobado: 4 de marzo de 2016.
Adán Beltrán Gómez. Universidad Manuela Beltrán. Colombia. Correo electrónico: adan.beltran@docentes.umb.edu.co
- Es una organización sin ánimo de lucro, que se dedica al desarrollo de estándares de salud, orientados a facilitar la interoperabilidad entre sistemas de información en salud. **Es un modelo de información de HL7 v3, el cual define una estructura de información en el contexto de la salud. ***Es uno de los estándares de HL7 v3, el cual define la arquitectura y un modelo de intercambio de documentos clínicos electrónicos. **** Es un lenguaje estándar orientado al intercambio e integración de información y comunicación entre aplicaciones. ***** Se encuentra dentro de los estándares proporcionados por HL7 v3, el cual es un modelo de información de mensajes refinado, utilizado en un escenario especifico o subconjunto del Refined-Message Information Model (RIM).
