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DEFINICIÓN DE DIARREA AGUDA
la oms define como diarrea, la deposición tres o más veces al día (o con una frecuencia mayor que la normal para la persona) de heces sueltas o líquidas. la deposición frecuente de heces formes (de consistencia sólida) no se considera como diarrea, ni tampoco la deposición de heces de consistencia suelta y “pastosa” por niños alimentados con leche humana (2,5). otras directrices patrocinadas por la oms utilizan definiciones centradas en una variación de lo normal para el individuo sin especificación cuantitativa, o el paso de heces sueltas o líquidas con más frecuencia de lo que es normal para el niño (6-8). unICef define la diarrea aguda como tres o más heces sueltas o acuosas en las últimas 24 horas o más heces sueltas o acuosas de lo que son normales para individuos (9). el grupo de trabajo de la federación de sociedades Internacionales de gastroenterología Pediátrica, hepatología y nutrición (fIsPghan) para diarrea aguda en el año 2018, identificó definiciones y recomendaciones comunes para el manejo en niños entodo el mundo, acordando la siguiente definición: la enfermedad diarreica aguda se define como una disminución en la consistencia de las heces que conducen a heces sueltas o líquidas y/o un aumento en la frecuencia de las evacuaciones a tres o más en 24 horas, con o sin fiebre o vómitos (10). la academia americana de Pediatría (aaP) define la gastroenteritis aguda como una enfermedad diarreica de inicio rápido, con o sin síntomas y signos adicionales, como náuseas, vómitos, fiebre o dolor abdominal. Cuando la literatura se centra en niños en países de ingresos bajos y medianos, los términos preferidos son diarrea aguda o enfermedad diarreica, mientras que cuando se centra en los niños en paí- ses de ingresos altos, el término más común es gastroenteritis aguda (11). hasta que se realicen más estudios de validación, los entornos de investigación podrían considerar el uso sistemático de una definición que incluya ambos criterios: un umbral de frecuencia mínimo (≥ 3 heces sueltas/acuosas en un período de 24 horas) y la percepción por parte de un cuidador de que tal evento constituye una alteración de lo normal para el individuo (12). CLASIFICACIÓN DE LA DIARREA la diarrea puede clasificarse de distintas maneras:
- Según la OMS, se pueden clasificar en tres categorías (1, 2,11).
- diarrea aguda: presencia de tres o más deposiciones acuosas, disminuidas de consistencia, en las 24 horas previas, dura varias horas o días.
- diarrea aguda con sangre, también llamada diarrea disentérica o disentería con presencia de sangre visible en las materias fecales.
- diarrea persistente: episodio de diarrea de inicio agudo con una duración mayor de 14 días.
- Según la duración (fIsPghan) (10,13):
- diarrea aguda que dura 7 días o menos.
- diarrea prolongada que dura de 8 a 13 días.
- diarrea crónica o persistente que dura 14 días o más.
- Según etiología (14,15):
- Infecciosa
- no infecciosa
- Según inflamación:
- Inflamatoria
- no inflamatoria
- Según el mecanismo:
- osmótica
- secretora
- Inflamatoria
- trastornos de motilidad
- Según las características de las heces (11, 16):
- liquida/acuosa
- disentérica ETIOLOGÍA desde un punto de vista etiológico las causas de diarrea aguda pueden ser agrupadas en infecciosas (virales, bacterianas, parasitarias) y no infecciosas (intoxicaciones alimentarias, fármacos, keriorrhea, escombotoxismo, marea roja) (17). Infecciosas la causa más frecuente de diarrea aguda son las infecciones gastrointestinales, virales y bacterianas y rara vez parasitarias. las infecciones se propagan por transmisión fecal-oral, es decir, alimentos y aguas contaminadas o contacto directo o indirecto con una persona infectada. Particularmente, el contagio es alto en el caso de: Rotavirus, Norovirus y Shigella. Las causas virales de la diarrea aguda, además de la forma clásica, pueden propagarse a través de transmisiones aerogénicas. La prevalencia de patógenos intestinales específicos está relacionada con la edad y la etapa de desarrollo y entorno del niño; sobre todo en lactantes que tienen ya contacto frecuentes con el piso en el gateo, y en donde por su edad (fase oral), llevan en forma muy frecuente sus dedos a la boca, lo que puede llevar a la introducción de alimentos que pueden estar contaminados con enteropatógenos, originándoles diarrea. en la infección viral, el norovirus es la causa más frecuente en niños vacunados contra el Rotavirus, y a su vez este último produce la
Virus Bacterias Parásitos Rotavirus Shigella Giardia intestinalis Norovirus Salmonella Cryptosporidium Astrovirus Campylobacter Entamoeba histolytica Adenovirus E. coli productor de toxina shiga (enterohemorrágico) Balantidium coli Enterovirus E. coli enterotoxigénico Schistosoma sp Citomegalovirus E. coli enteroinvasivo Trichinella spirallis SARS-CoV-2 E. coli enteropatogénico Cystoisospora E. coli enteroagregativo Cyclospora E. coli adherente Microsporidia E. coli adherente invasivo Strongyloides estercoralis Otros: Vibrio, Yersinia, Aeromonas, Plesiomonas, Clostridium, Estafilococo, Bacillus cereus, Listeria Blastocystis spp Urbanorum spp Fuente: Modificado de: De la Flor, 2019 (16) Diarrea osmótica: ocurre como consecuencia de un número excesivo de partículas osmóticamente activas en la luz ntestinal, el líquido se mueve pasivamente por el gradiente osmótico, que atrae agua y electrolitos hacia la luz, ocasionan una carga osmótica intraluminal, esto da como resultado que la carga de solutos exceda la capacidad de absorción del intestino y por lo tanto, se produzca diarrea; cesa con el ayuno. este tipo de diarrea está en relación a la presencia de disacáridos o substancias no absorbibles en el lumen (lactulosa, sorbitol, lactosa en intolerantes, sales de magnesio), como consecuencia de la afectación de las vellosidades intestinales (Giardia lambia, virus); las heces tienen un ph bajo y suelen tener sustancias reductoras (17, 19-22). ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2021; Vol 84 - Suplemento 1: 12 - 21 enfermedad diarreica aguda en pediatría: definición, clasificación, etiología, fisiopatología, clínica y diagnóstico ha demostrado que un tratamiento antibiótico temprano y efectivo disminuye la severidad de la enfermedad, acorta su curso clínico, reduce el periodo de excreción del agente etiológico, limita las complicaciones agudas y reduce los impactos a largo plazo (13).
Diarrea con sangre o diarrea sanguinolenta no invasiva:cursa con un patrón clínico de evacuaciones compuestas de materia fecal líquida, en la que se observan estrías sanguinolentas y moco; el estado general del paciente se encuentra menos afectado que en aquellos que presentan disentería. No se recomienda iniciar con antibiótico. se deberá vigilar por 48 horas, por lo regular se autolimita. si la sangre persiste por más de 48 horas, se deberá seguir el tratamiento de los pacientes con síndrome disentérico (13). Diarrea inflamatoria: la inflamación o isquemia es causada por bacterias enteroinvasivas (Salmonella sp., Shigella sp., Campylobacter sp. Yersinia sp., E. coli enteroinvasiva, Vibrio parahaemolyticus, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shighelloides) o parasitaria (Entamoeba histolytica, Balantidium coli, Schistosoma sp, Trichinella spirallis, Microsporidium sp, Blastocystis sp, Urbanorum sp), en inmunocomprometidos hay que agregar adenovirus y Citomegalovirus; algunos de estos agentes son productores de síndrome disentérico. se presenta en enfermedades inflamatorias intestinales tales como: Crohn, colitis ulcerosa o colitis isquémica (17, 21, 24, 25). No Infecciosas entre las causas no infecciosas están los cambios de osmolaridad o alteraciones de la microbiota intestinal ocasionadas por dieta y/o medicaciones como la asociada a antibióticos, éstos la pueden ocasionar por un mecanismo irritativode la mucosa gastrointestinal, ya que al tener una pobre absorción se mantienen en la luz intestinal, además ocurre alteración de la microbiota intestinal fisiológica con sobrecrecimiento de microorganismos patógenos. ocurre con la eritromicina que actúa a nivel del colon y en menor grado, con otros macrólidos, el ácido clavulánico asociado a amoxicilina actúa en tracto digestivo proximal y distal, ceftriaxona produce diarrea en uno de cada dos niños que la reciben, debido a la alteración que induce de la microbiota intestinal. esta alteración lleva a una reducción en el metabolismo de los hidratos de carbono y ácidos biliares por parte de la microbiota, con la consecuente diarrea osmótica o secretora. adicionalmente, se han descrito alergias, toxinas y efectos directos sobre la motilidad intestinal de algunos medicamentos y antibióticos (26). La intolerancia a la lactosa es una entidad sumamenterara que tiene cierto componente hereditario; ocurre frecuentemente en adultos asociada en ocasiones a colonización cró- nica por Giardia lamblia (18). entre otras causas se encuentran el consumo de preparaciones orales de hierros, laxantes, citostáticos, supresores de la secreción gástrica; condiciones relacionadas con el estrés e infecciones extraintestinales graves en el período de la infancia, como sepsis, infección del tracto urinario, otitis media,neumonía. es necesario señalar que un uso prolongado de antibióticos de amplio espectro, particularmente en aquellos con enfermedades intestinales inflamatorias crónicas y neoplasias, puede causar enterocolitis pseudomembranosa por Clostridium difficile (3,18).
del lumen intestinal con la mucosa llevando a una disminución de la absorción del agua; en consecuencia, hay mayor concentración de solutos dentro de esta, lo que produce diarrea, como ocurre en el síndrome de intestino irritable, hipertiroidismo, gastroquisis (17,22). Cuando la motilidad está disminuida (pseudoobstrucción intestinal, malnutrición), se produce un sobrecrecimiento bacteriano que provoca una desconjugación de las sales biliares, lo que da lugar a una diarrea secretora (19,20). CLASIFICACIÓN DE LA DESHIDRATACIÓN EN PEDIATRÍA los niños se diferencian significativamente de los adultos en la composición y homeostasis corporal de líquidos y electrolitos. el agua corporal total varía de acuerdo a la edad, siendo que en un recién nacido a término puede representar un 80% de su peso mientras que en un escolar puede representar el 50%. el líquido extracelular (leC) es rico en sodio y cloro y pobre en potasio, mientras que en el líquido intracelular (lIC) predominan potasio, fosfatos y proteínas. el recién nacido y el niño menor de 6 meses tienen mayor cantidad de líquido extracelular, lo que les hace más vulnerable a pérdidas hídricas. además, presentan un mayor recambio diario de agua y electrolitos, lo cual les hace vulnerables también a alteraciones en composición electrolítica, asociada a inmadurez de las funciones renales relacionadas con la concentración de la orina, absorción y excreción de electrolitos y regulacióndel equilibrio ácido-base (5-8). Clasificación de acuerdo a la severidad clínica de acuerdo a la severidad clínica o pérdida de peso corporal, la deshidratación se clasifica en (1-6):
- deshidratación leve o ausencia de deshidratación: Cuando ocurre menos del 5% de pérdida de peso.
- deshidratación moderada: Cuando la pérdida de peso está entre el 5-10%
- deshidratación grave: Cuando la pérdida de peso corporal es mayor del 10% la pérdida de peso es el mejor indicador para estimar el grado de deshidratación. Cuando no se dispone de peso previo de referencia, el diagnóstico y grado de deshidratación se estima por los signos y síntomas clínicos (6-10). la escala de gorelick permite calcular el grado de deshidratación mediante la puntuación de signos y síntomas. así, tres o más síntomas o signos clínicos tienen una sensibilidad de 87% y especificidad de 82% para detectar deshidratación del 5% o más (6,7). las manifestaciones clínicas que componen esta escala son:
- elasticidad cutánea disminuida
- tiempo de relleno capilar > 2 segundos
- alteración del estado general
- ausencia de lágrimas
- respiración alterada
- mucosas secas
- ojos hundidos
- Pulso radial débil
- taquicardia > 150 lat./min. 10.diuresis disminuida Cada signo o síntoma recibe 1 punto, de tal manera que permita clasificar de la siguiente forma (6,7):
- deshidratación leve o ausencia de deshidratación: 1-2 puntos
- deshidratación moderada: 3-6 puntos
- deshidratación grave: 7-10 puntos Utilidad de los signos clínicos para la clasificación de la deshidratación (6-8,11) .- los signos con mayor especificidad y sensibilidad para detectar una deshidratación del 5% o más son llenado capilar prolongado, disminución de la elasticidad de la piel y alteración en el patrón respiratorio, especialmente la presencia de un patrón de respiración acidótico. la ausencia sola de lágrimas, también aumenta la posibilidad de deshidratación mayor del 5% .- se consideran signos de ausencia de deshidratación o deshidratación leve la ausencia de mucosas secas y ojos hundidos y la presencia de lágrimas y diuresis en un niño con apariencia normal .- la frecuencia cardiaca normal disminuye posibilidad de deshidratación severa Choque hipovolémico las manifestaciones clínicas características del choque hipovolémico son (7,8):
- alteración del nivel de consciencia
- llenado capilar > 3 segundos
- extremidades frías
- Pulsos periféricos débiles
solutos (cólera) o por insuficiencia suprarrenal. es más frecuente la deshidratación del espacio extracelular, de tal manera que ocurre descenso del volumen circulante, volemia y perfusión tisular. ocurre una pérdida mayor de sodio con respecto a las pérdidas de agua (2- 8,12,13). Deshidratación hipertónica o hipernatrémica: su frecuencia está alrededor de 5-25% y está asociada a disminución de la ingestión de líquidos o aporte excesivo de sodio. ocurre cuando la pérdida de agua es superior a la pérdida de electrolitos. es más frecuente la deshidratación del espacio intracelular. es la forma más grave de deshidratación por la deshidratación celular que produce, afectando principalmente al sistema nervioso central (2-8,12,13). las características fisiopatológicas de los tipos de deshidratación según la osmolaridad plasmática se presentan en la tabla 2 asociado al predominio de pérdida de agua de los compartimientos intra y extracelular existen manifestaciones clínicas propias de cada una de las formas de deshidratación (8,12). Signos de deshidratación extracelular. su aparición es precoz. entre estos signos están: frialdad de piel, llenado capilar lento, taquicardia, pulsos débiles, hipotensión arterial, signo del pliegue, ojos hundidos, mucosas secas, fontanela deprimida en los lactantes, oliguria. en los casos avanzados, se produce choque (7,8,12). Signos de deshidratación intracelular. entre los signos que la caracterizan están: Irritabilidad, hiperreflexia, temblores, hipertonía, convulsiones, coma, sed, mucosas “pastosas” y fiebre; pueden haber signos de choque tardíos (7,8,12). en base a éstos signos existen manifestaciones clínicas de los tipos de deshidratación según la osmolaridad plasmática que se presentan en la tabla 3. TRATAMIENTO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO EN SHOCK HIPOVOLÉMICO POR DIARREA AGUDA si el niño se presenta en shock (definido como 3 signos clínicos: pulsos débiles y rápidos + frialdad distal de miembros + llenado capilar >3 segundos sumados a alteración del estado de conciencia), trate inicialmente con líquidos isotónicos, independientemente de la edad del paciente o las posibles alteraciones de la natremia. administre alicuotas de naCl 0,9 o ringer lactato, 20 ml/kg de peso por vía intravenosa o intraósea en 15 – 30 minutos, repitiendo hasta que los signos de perfusión y el estado de conciencia mejoren, hasta un total de 60 ml/Kg en 1 hora. el método más apropiado de administración es la utilización de una jeringa de 20 ml conectada a una llave de 3 vías que permita llenarla con la solución desde el contenedor y administrarla rápidamente, o en su defecto rotando jeringas que sean llenadas sucesivamente. La persistencia de signos de shock a pesar de administración de 60 ml/Kg en 1 hora en ausencia de pérdidas visible por vómitos y/o diarrea debe hacernos pensar en la coexistencia de sepsis, anemia severa y/o shock cardiogénico, debiendo modificar nuestra estrategia de manejo (14-16). estudios realizados en pacientes
febriles en países de bajos recursos socioecómicos y sanitarios encontraron aumento de la mortalidad cuando se administraban bolos defluidos isotónicos para corregir signos de hipoperfusión (17- 19). si bien estos pacientes presentaban manifestaciones clínicas de sepsis más que de deshidratación por diarrea, el impacto de estos hallazgos ha llevado a recomendar cautela en cuanto al volumen y velocidad de infusión de líquidos (10 ml/Kg en 30 minutos en pacientes febriles) (20,21). REHIDRATACIÓN INTRAVENOSA RÁPIDA en los últimos años se han cuestionado las pautas tradicionales de rehidratación intravenosa en diarrea aguda y varios trabajos experimentales han permitido desarrollar estrategias de rehidratación intravenosa para pacientes con deshidratación moderada a severa que no puedan inicialmente tolerar vía oral. estos esquemas están basados en la administración rápida de soluciones isotónicas con el objetivo de restablecer prontamente el volumen extracelular y la perfusión renal e intestinal, favoreciendo la corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio acido básico, así como la corrección de la cetonemia, lo cual disminuye las náuseas y favorece la tolerancia oral (4, 22-26). el objetivo es disminuir el tiempo de hidratación IV, el comienzo precoz de rehidratación oral y acortar el tiempo de estancia en la emergencia. se recomienda la administración de naCl 0,9 o ringer lactato entre 20-60 ml en 1-3 horas. en la mayoría de los trabajos no hay mayor diferencia de corrección de deshidrataci ón y alteraciones de electrolitos y acido base o de complicaciones cuando se administran volúmenes de 20 ml/Kg comparados con 50-70 ml/Kg. estos nuevos esquemas se contraponen a los esquemas tradicionales basados en cálculos de líquidos y electrólitos en los que se toman en cuenta las necesidades basales, el déficit estimado y las pérdidas continuadas y recomendaban administración de soluciones hipotónicas con un contenido de sodio entre 51 y 77 mmol/l en el transcurso de 24- horas, variando la concentración y velocidad de infusión en función de los niveles de sodio en sangre. estas pautas tradicionales son basadas en opiniones deexpertos más que en evidencia experimental y fueron creadas en contextos diferentes al de deshidratación severa por diarrea. la variabilidad y complejidad en el cálculo de las diferentes pautas de rehidratación tiende a causar confusión y errores. además, niegan el objetivo principal que es iniciar la rehidratación por vía enteral lo más pronto posible. Pulso Normal Ligeramente incrementado Muy incrementado Sed Normal o escasa Muy sediento Dificultad o Incapacidad de beber Incapacidad de beber Presión arterial Normal Normal o baja Normal o baja Baja Llenado capilar < 2 segundos 3-5 segundos > 6 segundos
Coma/convulsiones (Na+ <120 mEq/L) Irritabilidad Llanto de tono agudo Hiperreflexia Convulsiones (Na+ ¿??? mEq/L) Otros Vómitos, náusea Fiebre ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2021; Vol 84 - Suplemento 1: 31 - 39 hidratación parenteral en diarrea aguda en sus guías para manejo de deshidratación por diarrea aguda de la oms (14,20) se hacen indicaciones de rehidratación intravenosa rápida aplicables a países de escasos recursos. se implementa el protocolo llamado “plan C”, administrando100 ml/kg de ringer lactato o naCl 0.9% que es el volumen aproximado de déficit de líquido en una deshidratación de 10%, a ser administrado en 3 horas (o 6 horas en niños menores de 1 año). en el “plan C” el volumen y la velocidad de infusión varían según la edad del paciente (< 1 año ≥ 1 año). Inicialmente el Paso 1 de 30 ml/kg en 30min (o en 1 hora si <1 año) y luego el Paso 2 de 70 ml/kg en 2 horas y media (o 5 horas si < 1 año). si el niño se presenta en shock (definido como 3 signos clínicos: pulsos débiles y rápidos + frialdad distal de miembros + llenado capilar >3 segundos), se recomienda administración de hasta 3 bolos de 20 ml/kg infundidos lo más rápido posible hasta revertir los signos de shock y luego pasar inmediatamente al Paso 2. estas recomendaciones no son basadas en evidencia, y los escasos estudios randomizados sugieren un exceso de mortalidad atribuible a la administración rápida de fluidos en pacientes con deshidratación severa y shock que son atendidos en comunidades de bajos recursos (27). Recientemente se realizó un estudio randomizado en niños con deshidratación severa por gastronteritis en una zona de bajos recursos, comparando el plan C de oms con un protocolo más simple de rehidratación más lenta, con 100 ml/kg en 8 horas independiente de la edad del niño (28). la corrección de la deshidratación, la corrección de las alteraciones de la natremia, el tiempo a la tolerancia de rehidratación oral y el tiempo al egreso fueron similares en ambos grupos, con una mortalidad menor (3.3%) que la reportada en reportes previos en ambientes similares. en general se puede aseverar que las pautas de rehidratación intravenosa rápida son sencillas, seguras y eficaces en la mayoría de las circunstancias; favorecen la tolerancia oral precoz, acortan el tiempo de estancia en urgencias y reducen la tasa de ingreso a hospitalización (29).
REHIDRATACIÓN CON SOLUCIONES ISOTÓNICAS BALANCEADAS
la escogencia de la solución isotónica ideal para rehidratación intravenosa en diarrea aguda todavía se debate. La más disponible, económica y usada es naCl 0,9. los fluidos balanceados como el as ringer lactato fueron desarrollados para tener una composición electrolítica similar al plasma. la evidencia sugiere que volúmenes grandes (50-60 ml/kg/h) de soluciones isotónicas para rehidratación rápida en diarrea aguda no muestra superioridad de resultados con respecto a administración de volúmenes convencionales ( ml/kg/h) (4,24). la posible explicación es la acidosis hiperclorémica causada por la administración de volúmenes de naCl 0.9%, resultando en un retardo en la recuperación y enla tolerancia a la vía oral. REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DE EDUCACION SUPERIOR
