Síndrome de intestino irritable, Resúmenes de Gastroenterología

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ENFERMEDADES DEL APARATO

DIGESTIVO

SÍNDROME DE INTESTINO

IRRITABLE

RESUMEN

(FISIOPATOLOGÍA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO)

Síndrome de intestino irritable El síndrome del intestino irritable (SII) es una alteración funcional de los intestinos caracterizada por dolor o molestia en el abdomen asociada con cambios en la defecación, se acompaña de exploración física normal y no se encuentran causas orgánicas en el estudio paraclínico. Es uno de los motivos de consulta más frecuentes en medicina general y el más frecuente en gastroenterología. Clasificación Los síndromes por disfunción, o funcionales, a los que pertenece el del intestino irritable, son grupos de síntomas acompañados a veces de signos en cualquier aparato o sistema, que no tienen causa demostrada y que a menudo se asocian con problemas mentales o “nerviosos”. Ante una serie de síntomas que se presentan con frecuencia en las personas que se consideran sanas, ha sido necesario buscar un método clasificatorio en el que se agrupen los síntomas para lograr el diagnóstico, aunado a la exploración normal y a algunos estudios paraclínicos también normales. Roma II fue el primer sistema que se utilizó tanto para la investigación como para la clínica y recientemente se publicó Roma III, que será la base para el manejo de las enfermedades por disfunción del tubo digestivo en los próximos años. Clasificación de los trastornos disfuncionales del tubo digestivo según Roma III A Alteraciones funcionales esofágicas: A1. Pirosis funcional A2. Dolor torácico funcional de probable origen esofágico A3. Disfagia funcional A4. Globus B Alteraciones funcionales gastroduodenales: B1. Dispepsia funcional B1a. Síndrome de molestia posprandial B1b. Síndrome de dolor epigástrico B2. Alteraciones del eructo B2a. Aerofagia B2b. Eructos excesivos inespecíficos B3. Náusea y vómito B3a. Náusea crónica idiopática B3b. Vómito funcional B3c. Síndrome de vómito cíclico B4. Síndrome de rumiación en adultos C Alteraciones funcionales del intestino: C1. Síndrome de intestino irritable C2. Meteorismo funcional C3. Constipación funcional C4. Diarrea funcional C5. Alteración funcional intestinal inespecífica Síndrome de dolor abdominal funcional: Alteraciones funcionales de la vesícula y el esfínter de Oddi (EO): E1. Alteración funcional vesicular E2. Alteración funcional del EO biliar E3. Alteración funcional del EO pancreática Alteraciones funcionales anorrectales: F1. Incontinencia fecal funcional F2. Dolor anorrectal funcional F2a. Proctalgia crónica F2a1. Síndrome del elevador del ano F2a2. Dolor anorrectal funcional inespecífico F2b. Proctalgia fugax F3. Trastornos funcionales de la defecación F3a. Defecación disinérgica F3b. Propulsión inadecuada

ya que en estudios los pacientes han mejorado después del tratamiento de erradicación de la supuesta infección. f. Hiperexcitabilidad neuronal: es el mediador final común de todas las causas. Los factores predisponentes pueden ser:

1. Poseer un patrón característico mioeléctrico basal anormal en el colon.
2. Presentar antecedentes psicológicos de angustia y/o depresión.
3. Historial familiar positivo.
4. Situaciones de estrés.
5. Padecido en la infancia dolor abdominal frecuente de causa funcional.
6. Inmadurez emocional.
7. Haber padecido gastroenteritis u otra infección abdominal grave.
8. Haber sufrido abuso físico, sexual o psicológico en la infancia. Fisiopatología El SII tiene múltiples posibilidades fisiopatológicas. Es probable que se estén agrupando varias enfermedades diferentes en el mismo diagnóstico. Cuando se empezó a estudiar este síndrome, su origen se consideraba puramente psicológico, mientras que otros proponían una alteración local. Los autores coinciden en un modelo que abarca ambos componentes: biológico y psicosocial. En los últimos años, los investigadores han tratado de encontrar un mediador final común en la serotonina, de la cual más de 90% es sintetizada y almacenada en las células intestinales. Por medio de más de 15 receptores regula el tono, la secreción y la motilidad, y participa en la regulación del dolor, la náusea y el vómito. En la mitad de los pacientes estudiados se han encontrado anormalidades en los receptores a la serotonina, sobre todo los 5-HT3 y 5-HT4. Infancia Genética Medio ambiente Fisiología Mortalidad Sensibilidad Flora alterada Inflamación SNC Factores psicosociales Estrés Estado mental Capacidad de enfrentamiento Apoyo familiar y social SNI SII Síntomas Comportamiento Resultado Medicación Consultas Función diaria Calidad de vida

Anatomía patológica No se han podido demostrar alteraciones anatómicas macroscópicas ni microscópicas. La razón principal de las biopsias del colon es descartar la presencia de una enfermedad orgánica, como colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y colitis linfocítica y colagenosa. Cuadro clínico Sintomatología La presentación más frecuente es en las mujeres de más de 40 años de edad. Ella llevaba muchos años con las molestias, había consultado a muchos médicos y llegó al consultorio del nuevo médico con dos bolsas de plástico: en una llevaba varias recetas y en la otra informes o imágenes de estudios de laboratorio y gabinete (signo de Esquivel). Según Roma III, los pacientes se pueden agrupar en cuatro posibles subtipos:

1. Dolor o molestia con predominio de constipación.
2. Dolor o molestia con predominio de diarrea.
3. Dolor o molestia con hábito intestinal alternante o mixto (a veces diarrea y a veces constipación).
4. Los que no se pueden clasificar por sus alteraciones en la evacuación. Las manifestaciones clínicas predominantes del síndrome son: Dolor abdominal: es la base del diagnóstico, los pacientes lo describen como “vago”, “sordo”, cólico, como “retortijón” acompañado de deseos de evacuar o de expulsar gases, o como un espasmo o constricción persistente que puede durar días. Es de intensidad variable, puede a veces tolerarse sin medicamentos y en ocasiones desaparece con el empleo de antiespasmódicos. En los casos más difíciles, el paciente tiene que ser internado en el servicio de urgencias y tratado con analgésicos y espasmolíticos parenterales. En un mismo paciente se puede localizar en diferentes sitios del abdomen, pero es más frecuente en la fosa iliaca izquierda que en la derecha y en el hemiabdomen distal más que en el proximal. El dolor es provocado por la ingestión de alimentos, sobre todo “irritantes” y grasas. Es aliviado con la defecación y la expulsión de gases por el recto. Es común que el dolor o la molestia aparezcan o se acentúen con los disgustos o con las preocupaciones. Alteraciones en las características de las evacuaciones o hábito intestinal: los criterios de Roma exigen que el dolor o la molestia se acompañen de cambios en la forma de las heces o en la frecuencia de las evacuaciones. Puede haber mejoría del dolor o la molestia al evacuar, cambios en la consistencia de las heces, cambios en la frecuencia de las evacuaciones, menos de tres evacuaciones por semana,

fecalomas, los cuales desaparecen con los enemas evacuantes. El resto de la exploración casi siempre es negativa. Diagnóstico clínico Antes de los estudios epidemiológicos y clínicos que demuestran que el diagnóstico no es necesariamente de exclusión, se recomienda la práctica de un gran número de estudios para descartar causas orgánicas. Los criterios de Roma III proporcionan un cuadro clínico aceptable para todos. La presencia de estudios durante el interrogatorio se debe asociar con la ausencia de antecedentes o enfermedades acompañantes que alteran el aparato digestivo como la diabetes mellitus y la insuficiencia renal, cardiaca, respiratoria, cerebral, hepática, etc. y con la exploración física normal. Buscarse la presencia de datos de alarma que figuran contra el diagnóstico de este síndrome, como la aparición del trastorno por primera vez a una edad avanzada, la evolución progresiva de los síntomas, los síntomas de aparición nocturna que despiertan al paciente, la presencia de ictericia e hipertermia, la pérdida de peso significativa no atribuible a depresión, la pérdida de sangre por el recto o en las heces, la diarrea intensa, las evacuaciones esteatorreicas y la anemia. Todos estos síntomas obligan a realizar los estudios adecuados para encontrar una causa orgánica. Estudios de laboratorio Si el paciente cubre los criterios de Roma, tiene exploración normal y carece de datos de alarma, no se requieren estudios. En algunos casos se necesita citometría hemática, medición de glucosa y urea, y búsqueda de sangre oculta en heces. En pacientes con diarrea es tranquilizador comprobar que no hay sangre ni leucocitos en las heces. Ninguna parasitosis de las habituales en México puede causar un síndrome crónico como éste, no hay justificación para practicar análisis coproparasitoscópicos. En algunos pacientes la giardiasis puede causar diarrea, meteorismo y cólico, desencadenados por el estrés o por alimentos irritantes. En casos de sospecha se debe practicar un sondeo nasoduodenal u oroduodenal, y obtener una toma de líquido duodenal para la búsqueda directa de parásitos, ya que habitan en el intestino proximal y es raro que aparezcan en las heces. Estudios de gabinete En las poblaciones con una frecuencia elevada de cáncer de colon y de recto se aconseja practicar una rectosigmoidoscopia o colonoscopia, o ambas, para no pasar por alto un cáncer, divertículos, poliposis, estenosis, etc. La sigmoidoscopia Datos de alarma que obligan a realizar pruebas diagnósticas en los pacientes con cuadro clínico sugestivo de intestino irritable Pérdida de peso, anemia, sangre oculta en heces Antecedente de viaje a lugares con parasitosis endémicas Síntomas nocturnos Inicio del cuadro después de los 50 años de edad Historia familiar en cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal Artritis o dermatitis a la exploración Signos de absorción intestinal deficiente Signos de disfunción tiroidea

permite observar una contracción espástica notable, que puede ser de tal intensidad como para impedir la introducción del instrumento más allá de 10 o 12 cm. Este espasmo puede contribuir al inusitado grado de dolor que presentan durante el estudio muchos pacientes con intestino irritable, también puede explicar la sensación de dificultad para expulsar gases por el recto, que a veces plantea, la posibilidad de una suboclusión intestinal. Una vez que se establece el diagnóstico el paciente debe conocer las características de este trastorno, es importante que esté bien informado. Debe saber que el padecimiento es crónico, que tendrá recaídas frecuentes y que deberá aprender a vivir con algunas molestias, pero que el pronóstico de vida es bueno. Diagnóstico diferencial Hay muchos padecimientos que entran en el diagnóstico diferencial, como el carcinoma del colon o del recto, la enfermedad diverticular, la colitis parasitaria, infecciosa o idiopática, la enfermedad celiaca y algunas afecciones ginecológicas. Muchas veces este tipo de pacientes tienen depresión o angustia, se debe tener en cuenta los datos que orientan hacia los diagnósticos psiquiátricos más importantes y que requieren la ayuda de un especialista:

• Trastorno de pánico: palpitaciones, insomnio inicial, pensamiento de rumiación, diaforesis, preocupaciones constantes y agorafobia.
• Depresión: cambios en el apetito, insomnio tardío, falta de interés (anhedonia), disminución de la libido y cansancio.
• Somatización: síntomas referibles a más de cinco órganos o sistemas. Pacientes con datos de alarma se realiza citometría hemática, examen general de orina, química sanguínea, anticuerpos para enfermedad celiaca, pruebas de función tiroidea y coproparasitoscopia, según el caso. En la colitis amibiana y el ameboma, practicar la prueba del antígeno amibiano en heces. La investigación de sangre oculta en heces se debe practicar en todos los casos, la positividad indica lesión orgánica. La intolerancia a la lactosa puede causar síntomas similares a los del intestino irritable y puede ocasionar una confusión, por lo que se recomienda una prueba de dieta sin lactosa durante dos semanas después de la primera consulta (cuando se considere improbable una enfermedad orgánica) en todo paciente que refiera distensión, constipación o diarrea. El paciente con diabetes puede manifestar alteraciones de motilidad en el colon y el recto. Los síntomas son: constipación (60%), dolor abdominal (35%), náusea y vómito (29%), disfagia (27%), diarrea (23%) e incontinencia fecal (20%).

dieta y el uso de coloides deben probarse durante unos 15 días y continuarse sólo si hay mejoría. Algunos pacientes sus molestias empeoran al aumentar el consumo de fibra, por lo que deben ingerirla en menor cantidad. El empeoramiento de los síntomas al aumentar la ingesta de fibra se ha encontrado en pacientes con SII posinfeccioso. Si el paciente no mejora con el aumento de fibra en la dieta y el médico está seguro del diagnóstico, se pueden prescribir laxantes osmóticos, como la lactulosa a dosis de 15 ml en la noche y ajuste de dosis según la respuesta, o bien asociarlos con un fármaco procinético, como la cinitaprida o la cisaprida. Manejo del paciente con predominio de diarrea: el historial dietético y el consumo de medicamentos son muy importantes. En ocasiones basta ajustar la dieta, eliminar las fuentes de lactosa o suspender el uso de medicamentos laxantes. Si no hay mejoría, administrar lidamidina en dosis de 2 mg tres veces al día o pasar a los derivados sintéticos del opio, como la loperamida a dosis de 2 mg después de cada evacuación líquida o 2 mg/12 h, según los resultados. Manejo del paciente con predominio de dolor y meteorismo: dieta balanceada que incluya una cantidad normal de fibra. Se acostumbra administrar antiespasmódicos, pero si no hay mejoría habrá que llevar a cabo algunas acciones diagnósticas. Medicamentos Hay una enorme lista de medicamentos utilizados en el tratamiento farmacológico del intestino irritable están:

1. Antiespasmódicos: la butilhioscina, diciclomina, el bromuro de pinaverio, la mebeverina, alverina, el guayazulene y otros, son los más usados, asegura una disminución de la actividad motora y el espasmo, el alivio del dolor cólico y la distensión, la desaparición de la sensación de la actividad intestinal y la eliminación de gases. Ninguno de ellos impide las recaídas.
2. Antidepresivos: se utilizan en pacientes con depresión y por su posible efecto en la percepción del dolor. Hay casos en los que la sensación dolorosa abdominal sólo se elimina con un antidepresivo. Se suele prescribir un tricíclico a dosis bajas (amitriptilina de 25 mg 1⁄2 tableta dos veces al día e imipramina de 10 mg dos veces al día).
3. Ansiolíticos: las benzodiazepinas se utilizan cuando existe ansiedad moderada o intensa, ya que es uno de los síntomas concomitantes más frecuentes. En muchos casos no es suficiente la psicoterapia de apoyo. Se deben usar con precaución, ya que pueden aumentar el dolor abdominal.
4. Agonistas y antagonistas de la serotonina: el tegaserod y el alosetron son los primeros medicamentos desarrollados exclusivamente para tratar de modificar

el que se consideró como el mediador final común de los síntomas del SII, pero tienen escasos efectos (mejoría de 5 a 20% sobre el placebo). El tegaserod se ha mostrado más efectivo en mujeres con estreñimiento, y en los pacientes en los que funciona, alivia el dolor y el meteorismo, y normaliza la evacuación. La dosis es una tableta de 6 mg en el desayuno y otra en la cena.

5. Loperamida y el clorhidrato de difenoxilato: se han empleado con efectividad en los pacientes con predominio de diarrea. Reducen la peristalsis, incrementan el tiempo de tránsito intestinal y aumentan el tono del esfínter anal. Deben manejarse durante periodos cortos y con muchas precaución, debido a sus efectos secundarios. Pueden prescribirse a dosis de una tableta de 2 mg después de cada evacuación líquida, sin pasar de 12 mg al día. En plan preventivo se prescribe una tableta cada 12 o 24 h, según los resultados.
6. Lidamidina: tiene una modesta acción antidiarreica, inhibe la actividad mioeléctrica con relajación del músculo liso, regula la motilidad intestinal y tiene pocos efectos secundarios. Se limitó su uso sólo a los pacientes con diarrea.
7. Aceite de menta piperita: actúa en el músculo liso como antiespasmódico. Su eficacia radica en la disminución de la respuesta gastrocolónica a la comida a nivel rectoanal, tanto en su actividad eléctrica como mecánica. En conclusión, en el tratamiento farmacológico del intestino irritable se puede resumir que ninguno tiene más de 50% de éxito terapéutico, ningún tratamiento evita las recaídas y la efectividad desaparece al cabo de un tiempo en la mayoría de ellos. Psicoterapia El tratamiento psicoterapéutico del síndrome del intestino irritable debe indicarse en los pacientes con síntomas refractarios al tratamiento convencional, sin embargo, en un momento de su evolución cualquier paciente con colon irritable puede requerir psicoterapia. Los datos de ansiedad y depresión son muy frecuentes en estos pacientes y contribuyen en gran medida a la intensidad de los síntomas, uso de recursos de atención a la salud, pérdida de días de trabajo y escolares, y alteración en la calidad de vida. Estos métodos son efectivos para mejorar los síntomas, con una razón de momios para eficacia de 12 y un número por tratar de dos, para reducir los síntomas en 50%. Los métodos más usados son la hipnosis y la terapia de conocimiento y modificación del comportamiento (cognitive-behavioral therapy), pero los principales problemas para aplicarlos son la escasez de terapeutas entrenados y su costo. Probióticos Algunos estudios muestran que algunos probióticos particulares tienen una pequeña utilidad en el tratamiento del SII, pero no hay suficientes pruebas que los recomienden.