¡Descarga Efectos del VIH en el Sistema Inmunitario: Un Análisis Completo y más Resúmenes en PDF de Infectología solo en Docsity!
VIH – SIDA
Agente Etiologico
El VIH es un virus RNA perteneciente a la familia Retroviridae, género Lentivirus; presenta un genoma acoplado a las enzimas transcriptasa inversa (transcribe el genoma ARN en ADN), integrasa (integra el ADN vírico en la célula infectada) y proteasa (escinde polímeros precursores de proteínas), con tres genes fundamentales, gag, pol (codifica las enzimas previamente nombradas) y env (que codifica las proteínas gp y gp41), rodeado por un core proteico. En superficie, sobre una membrana lipídica que obtiene de la célula infectada, está la glicoproteína gp120 (unión a la proteína CD4) y la gp41 (fusión con la membrana celular de la célula a infectar).
Microbiologicamente hay dos tipos de virus VIH:
- VIH 1: Es el mas extendido y responsable de la mayoria de los casos a nivel mundial. Debido a su gran variabiliad genetica se clasifica en 3 grandes grupos: Grupo M (majority) es el mas prevalente con subtipos de A a la K. A su vez con multiples formas recombinantes. Grupos O (outliner) y Grupo N ( New).
- VIH 2: mucho menos prevalente. Se subdivide en 8 grupos ( A – H) siendo el A y B los mas prevalentes.
IMPORTANTE: VIH no es virus oncogénico porque tiene poder citolítico, no posee gen transformante u oncogén que codifica proteína responsable de la transformación celular. Es un virus monocatenario de polaridad positiva. Tiene cápside con envoltura lipídica con glucoproteínas.
Principales diferencias entre VHI 1 y VHI2.
Barbara Blanco. Rotacion C infectologia. Bibliografia: Argente, Mibe, Robbins, MSAL, Farreras, AMIR. Pag 1
Caracteristicas Microbiologicas del VIH tipo 1.
Retrovirus ARN Envoltura lipídica (gemación) “tachonada” por 2 glucoproteínas víricas (gp120 y gp41) fundamentales para la infección de las células En la cápside del núcleo —>proteína p24 (antígeno que se detecta rápidamente) + proteínas de la nucleocápside (p7 y p9) Tiene 2 Copias de ARN genómico y 3 Enzimas Víricas (Transcriptasa Inversa, Integrasa y Proteasa) Con alta actividad citolítica, alta variabilidad genética y alta replicación lo que permite que se ADAPTE a distintos escenarios.
¿ Como se transmite?
CONTACTO SEXUAL
Principal vía en Argentina Se encuentra en el semen y secreciones vaginales Libre o dentro de Linfocitos Infectados. Ingresa por medio de abrasiones en la mucosa (rectal, oral, vaginal) o contacto celular directo → inoculación directa en sangre, infección de células dendríticas mucosas o por la transmisión de LthCD4 del anfitrión. ITS concurrentes aumenta la transmisión →presencia de lesiones (úlceras mucosas) + mayor numero de células inflamatorias presentes en las secreciones. Población de riesgo: homosexuales, bisexuales y heterosexuales donde la transmisión hombre a mujer es la más frecuente en este grupo (relación vaginal) PARENTERAL sangre o hemoderivados.
Población de riesgo: Consumidores de drogas endovenosas (ADEV), receptores de concentrados hematológicos o transfusiones, personal de salud que sufre accidentes laborales. VERTICAL Intraplacentario, por parto, por lactancia materna.
Vía transplacentaria, durante el parto [conducto perinatal infectado] o lactancia materna (CI absoluta). Primeras 2 situaciones el riesgo aumento con carga viral alta, corioamnionitis o ruptura prematura de membranas
¿Que celulas infecta?
- Tiene tropismo por CD4.
- Población más predilecta son los LTh CD4 los cuales tienen una función clave: “patrulleros celulares” y ayudar a que el resto del sistema inmune destruya los Microorganismos y combata contra las células tumorales.
- Células dendríticas, monocitos y macrófagos con menor afinidad. ¡TODAS ACTÚAN COMO RESERVORIOS!
¿ Porque se produce la inmunodeficiencia? Profunda depresión de la inmunidad, especialmente la CELULAR [LT], o sea que la patología central tiene que ver con la ausencia de este tipo de inmunidad y todo lo que ello conlleva →NO suprime la inmunidad HUMORAL, pero no funcionará como corresponde ya que depende de la inmunidad celular (al perder su regulación comienza a sobreactivarse, lo cual empeora aún más la condición del paciente). Dicho en otras palabras: la pérdida de los LThCD4 (y la alteración funcional que ello ocasiona en los otros linfocitos) causa una inmunodepresión profunda, lo cual constituye la vía patogénica central del sida.
Etiopatogenia e historia natural de la infeccion por VIH.
Barbara Blanco. Rotacion C infectologia. Bibliografia: Argente, Mibe, Robbins, MSAL, Farreras, AMIR. Pag 2
PATOGENIA.
Luego de que gp120 interacciona con CD4 y uno de los CO-RECEPTORES (situados en las células del anfitrión que facilitan la entrada del virus →CXCR5 y CXCR4), gp41 sufre un cambio tridimensional que le permite ingresar a la célula, ya que la misma es una proteína de fusión. Así es como se da lugar a la entrada del núcleo viral al citoplasma celular, donde libera sus 2 copias de ARN que posteriormente sufren una transcripción inversa [transcriptasa inversa], generándose ADN provírico →¿qué sucede con este ADN? se da su integración en el genoma de la célula diana [integrasa], y a partir de aquí pueden suceder 2 cosas, que quede en estado silente/latente o que comience su transcripción y posterior traducción, generándose así proteínas víricas que tras su ensamblaje forman la estructura nuclear del VIH [proteasa]. Se da la liberación del virus tras su gemación por la membrana plasmática de la célula anfitriona.
¿ Que sucede cuando ingresa al organismo?
Suponiendo que el contagio sea por vía sexual, el virus se encuentra en la mucosa del aparato genital del paciente HIV+. Los LThCD4 de la mucosa de la pareja serán infectados, al igual que las células dendríticas. Estas últimas migran a los ganglios linfáticos regionales →presentación formal del HIV [MHC-II] a los linfocitos, además de actuar como un gran reservorio viral, ya que millones de copias virales salen de ellas y se dirigen hacia las células target que se encuentran en los ganglios. Este fenómeno es lo que se conoce como “TEORÍA DEL VIRUS FUNDADOR” -- → 1 virus infecta, replica y se encarga de la primera diseminación viral dentro del ganglio. Finalmente, se da la destrucción completa del ganglio → ingreso a la circulación sistémica -- →primera diseminación viral al resto del cuerpo con una altísima carga viral [gran viremia – →copias de ARN viral] y, por ende, gran pérdida de LThCD4 disminuye el recuento. La carga viral es tan alta como la que tiene un paciente en estadio SIDA. Esto también determina que el paciente sea SUMAMENTE CONTAGIOSO se suma que el paciente desconoce su situación.
¿ Como es la primera diseminacion del virus.?
Comienza a circular por el organismo con alta predilección por los LT CD4 [helper y de memoria]. Pero ¿dónde se encuentra la mayor población de estos? MUCOSAS (>tubo digestivo) → se dirige principalmente hacia el tejido linfoide asociado a mucosas del tubo digestivo [GALT], donde provoca graves alteraciones, ya que su infección genera la destrucción del GALT →se pierden también sus funciones de barrera, permitiéndose así, por ejemplo, el desarrollo de traslocaciones bacterianas [respuesta policlonal de LB - IgA]. Otras células por las cual el virus tiene alta predilección son los macrófagos y células dendríticas, siendo mayor por los macrófagos del sistema nervioso central [MICROGLIA].
¿ que sucede con los Lt infectados?.
Efecto citopático →interfiere con la síntesis proteica normal de la célula huésped + gran cantidad de copias virales termina generando el estallido celular + gemación provoca una mayor permeabilidad de la membrana. Se debe tener en cuenta que pérdida es cuantitativa y cualitativa.
Todo este proceso de diseminacion, propagacion, alta carga viral y respuesta del anfitrion.
TIENE REPERCUSION CLINICA EN EL PACIENTE.
Barbara Blanco. Rotacion C infectologia. Bibliografia: Argente, Mibe, Robbins, MSAL, Farreras, AMIR. Pag 4
CXCR5 se encuentra en Monocitos y MQ, por lo que, en consecuencia, el HIV que utiliza este Co-receptor se lo denomina M-Trópico. Por el contrario, el CXCR4 se encuentra en Linfocitos T y se lo denomina al HIV como T-Trópico. Los HIV M-Trópicos suelen constituir la mayoría de los HIV presentes en la sangre de los sujetos con infección aguda, pero en el transcurso de la enfermedad se acumulan HIV T-Trópicos [son más virulentos]. Los sujetos con mutaciones en el Co-receptor CXCR5 son resistentes a la infección por HIV M-Trópicos.
Puede presentar el SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO [ELISA 4G +]. Se presenta 3-6 SS post-infección y resuelve espontáneamente (OJO: algunos pacientes son asintomáticos o no, pero se les pasa desapercibido [debido a su auto-resolución]). ¿Qué síntomas puede presentar?
SINDROME MONONUCLEOSIFORME: agudo autolimitado con síntomas inespecíficos (fiebre, pérdida
de peso, astenia, cefalea, odinofagia, hepatoesplenomegalia, adenopatías, exantema y rash [eritema morbiliforme maculo-papular que respeta palmas y plantas], artralgia, mialgia, vómitos, diarrea, hepatitis anictérica [DD con VEB, CMV O TOXO, SÍFILIS O VHB]
MENINGITIS a líquido claro [aséptica]
INFECCIONES OPORTUNISTAS (<1%)
¿Por qué resuelve de forma espontánea? debido a que luego de 2-4 SS se activa la RESPUESTA INMUNE del huésped contra el virus.
➢ Respuesta Citotóxica [LT CD8+ CTL]: elimina virus libres + células infectadas [también incluye a los LT
CD4 infectados] →Disminuye la carga viral. OJO: recordar que el virus tiene la capacidad de “esconderse” frente a estos linfocitos [dentro de las células dendríticas y macrófagos de los órganos linfoides, MALT, MO, hígado y bazo – Reservorio], manteniéndose en un estado de no replicación. CARGA VIRAL DISMINUYE Y AUMENTA LA INMUNIDAD CD8+.
➢ Respuesta Humoral Especifica de AC anti-HIV: contra la gp120. En sí la respuesta inmune no es
eficiente para atacar el virus, pero nos permite evidenciar la infección e inferir que el sistema inmune del paciente ha montado una respuesta y, por lo tanto, ha iniciado el período de latencia [seroconversión evidencia el inicio del periodo de latencia].
Cuando un paciente hace la seroconversión, es importante conocer la carga viral y el recuento de cd4+ que posee en ese momento, ya que nos ayuda a inferir algunos aspectos de cómo será la evolución de su enfermedad.
Periodo de Latencia Clinica: → recuperación parcial de los LT CD4 →nuevo equilibrio dinámico (precursores linfoides de la MO “le hacen frente” a la pérdida). OJO: si se deja la infección librada a su evolución natural, los precursores linfoides ya no podrán seguir “fabricando” linfocitos para reponer el stock, por lo que es indudable que con el tiempo se llegue al agotamiento del sistema inmune. Clínicamente ¿cómo se evidencia este proceso de pérdida gradual la inmunidad celular? Puede o no tener repercusión clínica externa [es por ello que se denomina fase de latencia clínica] y tiene una duración promedio de 7 a 10 años. Puede presentar las enfermedades del estadio clínico b [no son marcadores de sida]
- Reactiva enfermedades que ya tuvo (ej.: herpes zóster)
- Micosis superficial, grave y rebelde (candidiasis oral o vulvovaginal, leucoplasia oral vellosa)
- Púrpura trombocitopénica inmune [+FR] o púrpura trombocitopénica trombótica
- Cuadros recurrentes y extensos de VHS-1 y VHS-
- Displasia del cuello uterino o CIS Cuando hay mayor eliminación (supera a la renovación) → periodo exclusivo de muerte celular con marcada linfopenia e AUMENTO de la carga viral →periodo SIDA [pensar que el paciente no es que solo no cuenta con sistema inmune para hacer frente a la propia infección, sino que también pierde toda su vigilancia inmunitaria, quedando a merced de su propia piel].
¿Qué presenta el paciente? síntomas generales (fiebre prolongada, pérdida de peso, múltiples adenopatías) + enfermedades marcadoras de SIDA [estadio clínico c] – infecciones oportunistas graves, neoplasias secundarias y enfermedades neurológicas.
Barbara Blanco. Rotacion C infectologia. Bibliografia: Argente, Mibe, Robbins, MSAL, Farreras, AMIR. Pag 5
- VIH-2: produce infección con cargas virales bajas, desciende CD4 más lentamente y progresa más lento a SIDA.
Importante: ¿ que se considera infeccion aguda? : Infección por VIH aguda Los síntomas aparecen generalmente a las 2 semanas después del contagio. Un 50 o 70% de las personas con infección aguda por VIH experimentan un síndrome mononucleósido sin anticuerpos heterófilos (síndrome retroviral agudo) que dura en torno a 3-6 semanas, de intensidad y duración variable, siendo importante reseñar que a mayor duración e intensidad de los síntomas, mayor velocidad de progresión a SIDA. Durante esta fase, suele aparecer trombopenia por fenómeno de “espectador inocente”, lesiones orales y exantema cutáneo, así como meningitis aséptica con pleocitosis linfocitaria y afectación de pares craneales. La fiebre es el signo más frecuente. Un pequeño porcentaje de pacientes con infección aguda siguen un curso de deterioro inmunológico rápidamente progresivo.
CLASIFICACION Y ESTADIOS CLINICOS
Manifestaciones clínicas de la infección crónica e infecciones oportunistas
Barbara Blanco. Rotacion C infectologia. Bibliografia: Argente, Mibe, Robbins, MSAL, Farreras, AMIR. Pag 7
Cuando el deterioro del sistema inmune es muy marcado, por lo general por debajo de 200 CD4, es cuando aparecen la mayoría de las patologías oportunistas que son criterio diagnóstico de SIDA. Con la aparición de la terapia antirretroviral de gran actividad, la incidencia de todas las infecciones oportunistas ha disminuido de forma significativa. Algunas infecciones, no obstante, pueden aparecer antes (con niveles de CD4 >200/μl), como son neumonía neumocócica, Sarcoma de Kaposi (VHH8), el herpes zóster, la candidiasis oral y la tuberculosis.
ETAPAS
Síndrome retroviral agudo (SRA categoría A): fase temprana de la infección con cuadro clínico que recuerda a mononucleosis infecciosa. Frecuentemente es poco sintomático (fiebre leve-moderada durante unos días). Síntomas se mantienen 2 semanas en promedio. Sospechar SRA en caso de:
- Historia contactos sexuales no protegidos, exposición sanguínea o fluidos de riesgo biológico en semanas previas.
- Síndromes mononucleósicos en adultos.
- Desarrollo de otras ETS o antecedentes de alguna de estas enfermedades: sífilis, gonorrea, condilomas.
Barbara Blanco. Rotacion C infectologia. Bibliografia: Argente, Mibe, Robbins, MSAL, Farreras, AMIR. Pag 8
PATOLOGIAS CONCOMITANTES.
INFECCIONES RESPIRATORIAS BACTERIANAS
Los pacientes infectados por VIH tienen un riesgo 100 veces mayor que la población general de padecer neumonías bacterianas, fundamentalmente por bacterias encapsuladas; para cualquier nivel de linfocitos CD4, la causa más frecuente de neumonía bacteriana es S. pneumoniae (de hecho, se plantea que ante cualquier paciente con una neumonía neumocócica sin factores de riesgo, y por supuesto si son de repetición, realizar serología VIH) y a medida que desciende el número de CD4, aumenta la incidencia relativa de S. aureus y P. aeruginosa. Por este motivo se recomienda vacunación con vacuna antineumocócica conjugada en todos los VIH independientemente del número de CD4 si previamente no estaban vacunados. Aquellos que tengan
200/μl CD4 deben recibir posteriormente una dosis de vacuna polisacárida 23 valente. Rhodococcus equi es un cocobacilo gram positivo que puede producir neumonías cavitadas, habitualmente acompañada de empiema en pacientes inmunodeprimidos (especialmente VIH); es débilmente acidoalcohol resistente. El tratamiento de elección es un macrólido al menos durante ocho semanas.
NEUMONÍA POR PNEUMOCISTII JIROVECII
Es un hongo ubicuo. Carece de ergosterol en su membrana. Produce enfermedad por reactivación de infección latente o por nueva adquisición.
Suele aparecer con menos de 200/μl CD4; clínicamente cursa como un cuadro subagudo de semanas de evolución de febrícula o fiebre, tos no productiva seca, molestias retroesternales y torácicas mal definidas, astenia y en fases evolucionadas, más o menos disnea.
La presentación de un neumotórax espontáneo en un paciente VIH debe hacernos pensar en esta identidad. La radiografía de tórax suele mostrar un infiltrado intersticial bilateral en alas de mariposa, siendo muy infrecuente el derrame pleural. También son infrecuentes las adenopatías o la cavitación. La radiografía puede ser normal en fases tempranas.
El diagnóstico se establece visualizando el hongo con tinciones de metenamina plata o Giemsa, o bien con inmunofluorescencia, en muestras de esputo, BAL o biopsia transbronquial (ambas más rentables que el esputo) o biopsia pulmonar abierta, siendo el rendimiento de estas pruebas mayor en pacientes infectados
Barbara Blanco. Rotacion C infectologia. Bibliografia: Argente, Mibe, Robbins, MSAL, Farreras, AMIR. Pag 10
por VIH que otros inmunodeprimidos, al haber mayor carga de patógenos. La elevación de LDH >500 UI/L es común pero no específica.
La PCR tiene alta sensibilidad, pero la capacidad para distinguir colonización de infección está poco clara.
Cualquiera de las siguientes circunstancias constituye un factor de mal pronóstico en una neumonía por P. jirovecii:
- Bilateralidad. • Neumopatía estructural asociada. • Insuficiencia respiratoria. • Episodio recurrente. • G(A- a) >30 mmHg. • Menos de 50 CD4/μl. • Aislamiento simultáneo de CMV en lavado broncoalveolar. • Elevación de LDH sérica.
El tratamiento de primera elección de la neumonía por P. jirovecii es el cotrimoxazol durante 3 semanas. Hasta el 65% de los pacientes pueden presentar reacciones adversas al tratamiento con sulfamidas, que no suelen obligar a la suspensión del fármaco. NO se recomienda la adición de ácido folínico durante el tratamiento para prevenir mielosupresión por el cotrimoxazol ya que su eficacia es cuestionable y el tratamiento puede ser menos efectivo.
En casos graves con Pa02 <70 o G(A-a) >30-35, los esteroides mejoran la función respiratoria y disminuyen marcadamente la mortalidad administrados dentro de las primeras 72 horas de inicio del tratamiento antibiótico (MIR). En pacientes sin TAR se recomienda iniciar TAR dentro de las 2 primeras semanas de diagnóstico.
TUBERCULOSIS.
Una persona con infección tuberculosa latente (PPD positivo) que adquiere la infección VIH tiene un riesgo anual del 10% de desarrollar tuberculosis activa, por lo que virtualmente todos los pacientes VIH con infección tuberculosa latente acaban antes o después reactivándose, a menos que reciban tratamiento para la infección latente. Por otra parte, la infección por M. tuberculosis acelera la progresión de la infección por VIH.
La tuberculosis aparece de forma relativamente precoz en el curso de la infección VIH (media de CD4 326/μl). Aproximadamente 30-40% tienen enfermedad extrapulmonar o diseminada (más frecuente que en pacientes no VIH).
La TBC siempre debe estar en el diagnóstico diferencial de cualquier entidad en el paciente con VIH (fiebre, masas a estudio, poliadenopatías…).
El diagnóstico de tuberculosis en pacientes VIH se ve dificultado no sólo por la mayor frecuencia de negatividad de la baciloscopia en esputo, sino también por los hallazgos radiológicos atípicos, ausencia de granulomas y prueba de PPD negativa en pacientes con <200 CD4.
La pauta estándar de tratamiento no difiere de la población general, salvo que se sugiere prolongarla x 9 meses.
¿Cuándo empezar el TAR?. Iniciar el TAR durante el tratamiento de la TBC reduce el riesgo de muerte independientemente del contaje de linfocitos TCD4, pero aumenta el riesgo de que aparezca un síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI): si tiene más de 50 CD4 o meningitis tuberculosa se debe esperar 2 meses, si tiene menos de 50CD4 se debe iniciar dentro de las 2 semanas.
La interacción más relevante es motivada porque la rifampicina es un potente inductor del CYP3A4, que metaboliza la mayoría de las familias de fármacos antirretrovirales, principalmente con los inhibidores de la proteasa.
Como norma general en pacientes VIH con tuberculosis se recomienda, preferentemente, el uso de la combinación de tenofovir/emtricitabina ó abacavir/lamivudina más efavirenz.
Barbara Blanco. Rotacion C infectologia. Bibliografia: Argente, Mibe, Robbins, MSAL, Farreras, AMIR. Pag 11
Cryptosporidium: aparece con CD4 <100/μl, puede complicarse con colecistitis y colangitis. No hay tratamiento efectivo específico. Mejorando el número de CD4 con TAR la clínica remite. Isospora belli: responde a tratamiento con cotrimoxazol. Microsporidiasis (Enterocytozoon bieneusi y otras especies): aparece con <100 CD4/μl. El tratamiento es con albendazol y se debe mantener 6 meses hasta presentar >200 CD4/μl. Cyclospora: se distribuye en áreas tropicales y subtropicales y produce cuadros de diarrea acuosa tanto en inmunocompetentes como en inmunodeprimidos. La transmisión ocurre a través de agua o vegetales contaminados con quistes esporulados. El diagnóstico se realiza visualizando ooquistes en heces, que son muy característicos con tinciones ácido-alcohol resistentes. El tratamiento de elección es cotrimoxazol.
- Infecciones víricas intestinales.
La colitis por CMV es ahora poco frecuente gracias al tratamiento antirretroviral. El diagnóstico se basa en la colonoscopia y biopsia.
Las úlceras y erosiones perirrectales en pacientes VIH se deben a reactivación del VHS y responden bien a tratamiento con aciclovir.
- Enteropatía asociada al VIH: se llega a este diagnóstico cuando se han descartado razonablemente todas las causas tratables en un paciente con infección VIH y diarrea crónica.
Enfermedad hepática
La coinfección VHC/VHB es frecuente en los pacientes VIH debido a que comparten las mismas vías de transmisión. Sin embargo, la prevalencia de infección activa por VHC ha disminuido como consecuencia del tratamiento y es previsible que disminuya más. No obstante, dado que una vez tratado el VHC la reinfección es posible, se ha alertado sobre la existencia de aumento de casos de hepatitis aguda C en pacientes VIH, sobre todo en áreas urbanas en hombres que tienen relaciones sexuales de riesgo con hombres. En un estudio español reciente, un 37% de la población infectada por el VIH presentó anticuerpos frente al VHC, mientras que la prevalencia de infección activa fue del 22%. También se han comunicado brotes de hepatitis aguda A de transmisión sexual, fundamentalmente en hombres que tienen sexo con hombres. La incidencia de hepatocarcinoma ha aumentado en los pacientes VIH en los últimos años en España. Los pacientes coinfectados por VHB/VIH muestran menor grado de inflamación hepática, el IFN-alfa es menos eficaz y el tratamiento de elección es tenofovir + emtricitabina o lamivudina. Los coinfectados por VHC/VIH, progresan más rápidamente a cirrosis y el tratamiento de elección es en general el mismo que en infectados solo por VHC. La enfermedad hepatobiliar (estenosis papilar, colangitis esclerosante) aparece en el contexto de criptosporidiasis, infección por CMV y sarcoma de Kaposi.
Neurológicas
Meningitis aséptica x VIH
Se ve fundamentalmente en el contexto de la primoinfección (5-10% de los casos), pudiendo ser por tanto negativa la serología VIH, debiendo realizarse ante la sospecha otras técnicas diagnósticas como PCR o antígeno p24. La afectación de pares craneales (V, VII y VIII) es más frecuente que en otras meningitis virales.
Meningitis criptocócica Cryptococcus neoformans es una levadura encapsulada, siendo la causa más frecuente de meningitis oportunista en el paciente VIH; el cuadro se presenta habitualmente cuando la cifra de CD4 es inferior a 100/μl. La primoinfección ocurre por inhalación, y se produce una diseminación hematógena a múltiples órganos, especialmente el SNC (la patogenia es análoga a la de la TBC).
Barbara Blanco. Rotacion C infectologia. Bibliografia: Argente, Mibe, Robbins, MSAL, Farreras, AMIR. Pag 13
Clínica: lo habitual es que no se presente con un síndrome meníngeo florido (cefalea, rigidez de nuca, …) siendo más frecuentes cuadros incompletos y sutiles, por lo que hay que sospecharlo en presencia de fiebre y mínima cefalea, o simplemente en presencia de alteración del nivel de conciencia con o sin otros síntomas asociados.
En pacientes muy inmunodeprimidos, la aparición de numerosas lesiones cutáneas similares en apariencia a las del Molluscum contagiosum, debe hacer pensar en la posibilidad de lesiones cutáneas por Criptococo.
Diagnóstico: las técnicas de imagen cerebrales, no suelen mostrar alteraciones patológicas reseñables. Las MOE intracraneales son infrecuentes.
La clave para el diagnóstico está en el examen del LCR, que suele mostrar discreta pleocitosis linfocitaria y en el 50% hipoglucorraquia. La tinción con tinta china muestra estructuras “en huevo frito” (debido a que la gruesa cápsula no se tiñe) muy sugestivas de criptococosis en un porcentaje elevado de casos; el antígeno criptocócico (por técnica de látex o ELISA) es detectable en el LCR casi en el 100% de las meningitis criptocócicas en pacientes con infección VIH. El diagnóstico definitivo se establece por el cultivo.
Factores de mal pronóstico:
- Disminución del nivel de conciencia.
- Ausencia de pleocitosis en LCR.
- Hiponatremia.
- Antígeno a títulos >1/1024 en LCR.
- Criptococemia.
Tratamiento: el tratamiento consiste en anfotericina B más fluocitosina intravenosas durante dos semanas. Posteriormente si se ha negativizado el cultivo en LCR se puede pasar a tratamiento de mantenimiento con fluconazol por vía oral durante al menos 10 semanas. A menudo se asocia a aumento de presión intracraneal por lo que a veces se precisa de punciones repetidas o colocación de derivación del LCR. No se aconseja asociar corticoides al tratamiento, pues no ha demostrado reducir la mortalidad y sí aumentar efectos adversos.
En pacientes en tratamiento con TAR, los antifúngicos pueden suspenderse si el paciente mantiene CD4 por encima de 100/μl durante al menos 3 meses.
En pacientes sin TARGA se recomienda diferir el inicio del mismo 5 semanas por riesgo de SIRI.
Toxoplasmosis
En un paciente infectado por VIH, la presencia de masas ocupantes de espacio (MOE) intracraneales hipodensas y con captación en anillo tras la administración de contraste en TC y RM cerebral, debe hacernos pensar como primera posibilidad en una toxoplasmosis cerebral, que es la infección oportunista más frecuente del SNC en estos pacientes.
Toxoplasma gondii es un protozoo. La toxoplasmosis cerebral en pacientes VIH ocurre de manera casi exclusiva en pacientes con CD4 por debajo de 200/μl , a partir de la reactivación de focos latentes de toxoplasma intracraneal.
Clínicamente, suele manifestarse con fiebre más focalidad neurológica variable en función de su localización, siendo la causa más frecuente de focalidad neurológica en pacientes VIH.
El diagnóstico definitivo nos lo daría una biopsia cerebral. En la práctica clínica sin embargo, el planteamiento habitual es establecer tratamiento empírico , asumiendo el diagnóstico si se resuelve el cuadro clínico (por este motivo debe restringirse el uso de esteroides sólo a los casos imprescindibles por edema perilesional importante, porque los esteroides hacen desaparecer parecer parcial o totalmente las imágenes del LNH primario, pudiendo enmascarar el diagnóstico de linfoma.
El SPECT cerebral con 201Talio es una técnica no invasiva de gran utilidad en el diagnóstico diferencial de las lesiones focales del SNC en los pacientes con VIH.
- El SPECT es positivo en el LNHPSNC.
- El SPECT es negativo en la toxoplasmosis cerebral.
Mielopatía
La afectación suele producirse a nivel de los cordones laterales y posteriores. A diferencia de las alteraciones cognitivas, la mielopatía no suele mejorar con el tratamiento antirretroviral. La infección por CMV puede producir mielopatía y polirradiculopatía. En este caso, cabe esperar rápida mejoría con tratamiento con ganciclovir.
Neuropatías periféricas
La polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda que recuerda el síndrome de Guillain-Barré puede ocurrir en etapas tempranas de la infección.
La forma más frecuente de neuropatía periférica en los pacientes con infección VIH es una polineuropatía sensitiva distal.
Miopatía
La miopatía asociada a VIH puede ocurrir de forma aislada o en el contexto del “wasting syndrome” (a pérdida involuntaria de peso superior al 10 % del basal en ausencia de infección oportunista, enfermedad tumoral o diarrea crónica).
Hematológicas
La anomalía hematológica más frecuente en la infección VIH es la anemia. Posibles causas son zidovudina (macrocítica) e infección por parvovirus B19 (responde a tratamiento con inmunoglobulina i.v.), pero la ferropenia es la causa más frecuente en pacientes con recuentes estables de CD4.
Durante el curso de la infección VIH puede verse neutropenia en aproximadamente la mitad de los pacientes, muchas veces en relación con la administración de fármacos, p. ej., ganciclovir.
La trombocitopenia es un hallazgo temprano en la infección VIH. El 4-45% de los pacientes tienen recuento plaquetario <150.000/μl en algún momento de su evolución. Rara vez es un problema grave y responde bien al tratamiento antirretroviral.
La linfadenopatía generalizada persistente es la expresión clínica de la respuesta inmunológica que contiene al virus, al menos temporalmente en los ganglios linfáticos. Aparecen en el 50-70% de afectados como adenopatías no dolorosas en múltiples territorios, siendo excepcionales en mediastino e hilios pulmonares. Su aparición no condiciona mejor pronóstico pero su desaparición marca un deterioro inmunológico rápidamente progresivo y rápido desarrollo de SIDA. En pacientes con CD4 <200/μl que presentan linfadenopatías, no se debe aceptar sin más el diagnóstico de linfadenopatía generalizada. En estos casos se debe realizar biospia; el diagnóstico diferencial incluye sarcoma de Kaposi, tuberculosis y linfoma.
Dermatológica
Más del 90% de los pacientes con infección VIH padecen algún problema dermatológico.
Es frecuente una erupción maculopapular en el síndrome VIH agudo (primoinfección).
El 50% de los pacientes padecen dermatitis seborreica , que puede ser grave y refractaria al tratamiento habitual. Su aparición en un paciente que previamente no la tenía es motivo para solicitar serología VIH.
La foliculitis pustular eosinofílica es una dermatosis rara que afecta con mayor frecuencia a pacientes con infección VIH.
Pueden aparecer erupciones cutáneas medicamentosas, incluyendo eritrodermia y síndrome de Stevens-Johnson. Los fármacos más frecuentemente implicados son TMS y algunos antirretrovirales.
Respecto a las infecciones cutáneas, cabe reseñar:
- El herpes zóster aparece en el 10-20% de los pacientes con infección VIH, indica un déficit modesto en la función inmune y puede ser el primer indicio de inmunodeficiencia clínica. Puede afectar varios dermatomas o causar franca diseminación cutánea, pero nunca hay afectación visceral. La tasa de recurrencias ronda el 20%.
- Es frecuente la reactivación de la infección por VHS , manifestada como úlceras orolabiales, genitales o, especialmente, perianales. Las reactivaciones de VHS se asocian a incrementos significativos de la carga viral, pudiendo ser un factor acelerante de la progresión de la enfermedad VIH.
- Pueden verse lesiones diseminadas de Molluscum contagiosum en pacientes con infección VIH avanzada.
- Otras: Condilomas acuminados, leucoplasia vellosa oral (VEB), micobacteriosis atípicas, micosis, Bartonella (angiomatosis bacilar), Acanthamoeba y sarcoma de Kaposi.
Oftalmológica
Retinitis
- Por CMV
- VHS y VVZ pueden causar una retinitis necrotizante bilateral rápidamente progresiva, denominada “síndrome de necrosis retiniana aguda”. Este síndrome, a diferencia de la retinitis por CMV, cursa con dolor, queratitis e iritis. Se asocia con frecuencia con herpes labial o zóster trigeminal.
Autoinmunes y reumatológicas
Enfermedades autoinmunes: aunque es frecuente la detección de autoanticuerpos (antifosfolípido, antinucleares) la única enfermedad autoinmune que parece ocurrir con mayor frecuencia en pacientes VIH es una variante de síndrome de Sjögren para el que se ha propuesto la denominación “síndrome de linfocitosis difusa infiltrativa”.
Artropatía: aproximadamente un tercio de pacientes VIH aquejan artralgias. El 5-10% son diagnosticados de alguna forma de artritis reactiva (síndrome de Reiter, artritis psoriásica). La artritis séptica es sorprendentemente rara en los pacientes VIH, teniendo en cuenta la frecuencia aumentada de bacteriemias estafilocócicas.
Neoplasias
- Sarcoma de Kaposi: El SK puede verse en cualquier fase de la infección VIH, incluso en pacientes con recuento normal de CD4. Etiológicamente relacionado con el VHH-8. Piel, ganglios linfáticos, tracto gastrointestinal y pulmón son los órganos más frecuentemente afectados en el SK (típicamente afecta a las mucosas). Se trata con QT y RT.
- Linfoma: Al menos el 6% de los pacientes con SIDA desarrollan linfoma en algún momento de su evolución, una incidencia 120 veces mayor que en la población general, a pesar de lo cual no todos son criterio de SIDA. Ocurren generalmente con CD4 <200/μl. El 90% de los linfomas en pacientes VIH son de linfocitos B y la mitad contiene ADN del VEB. Suelen ser de alto grado y son más frecuentes en pacientes de mayor edad. Los tipos más frecuentes son el linfoma B difuso de célula grande , seguido del Burkitt (en particular las variantes inmunoblásticas de ambos). Una variante de linfomas inmunoblásticos son los linfomas de cavidades corporales, que no muestran marcadores B ni T, y en los que se ha encontrado ADN del VHH-8. El linfoma de Burkitt supone cerca del 20% de los linfomas en el SIDA, más frecuente en pacientes jóvenes (10-19 años). A diferencia del linfoma de Burkitt africano, en que se encuentra el VEB en el 97% de casos, sólo el 50% de los linfomas de Burkitt asociados a SIDA son VEB positivos. La media de CD4 en el momento del diagnóstico de linfoma primario del SNC es <50/μl, presentándose por tanto en etapas más avanzadas que los linfomas sistémicos. Ello explica, en parte, su peor pronóstico. Aparte del linfoma cerebral primario, el 20% de los pacientes con linfoma sistémico tienen afectación del SNC, generalmente en forma de infiltración leptomeníngea.
- Neoplasias no asociadas a SIDA: Con el aumento de la esperanza de vida y el descenso de las infecciones oportunistas gracias a la terapia antirretroviral, actualmente los tumores malignos son una de las principales causas de mortalidad en la población VIH. La prevalencia actual de cáncer es del 25-40%. Las neoplasias en los pacientes VIH se comportan más agresivamente, con inicio a edad más temprana, con presentación atípica y
- Inmunización con polisacárido neumocócico y gripe.
- Inmunización con hepatitis A y B si seronegativo.
- Explicaciones sobre historia natural y transmisión de la infección.
- También se recomienda descartar Chagas y Strongyloides en pacientes procedentes de áreas endémicas en pacientes VIH o que van a ser sometidos a tratamiento inmunosupresor potente (trasplante de órganos, quimioterapia...).
Indicaciones del TAR
A todos los diagnosticados (antes se les daba en estadio SIDA), para evitar la progresión de la enfermedad, disminuir la transmisión del virus y limitar el efecto nocivo sobre posibles morbilidades coexistentes.
Seguimiento del paciente
- Una vez iniciado el TAR se determinará carga viral a las 4 semanas.
- Luego seguimiento analítico y clínico cada 3-6 meses, con determinación de CD4 y CV.
La carga viral es el parámetro principal para evaluar la eficacia virológica del TAR.
- Existe una buena respuesta virológica cuando existe reducción de la CVP superior a 1log tras cuatro semanas desde el inicio del TAR y CVP inferior a 50 copias/ml (indetectable) tras 16-24 semanas.
- Se considera fracaso virológico la CVP detectable en dos determinaciones tras 24 semanas del inicio del TAR. Los factores que determinan el fracaso virológico son: mala adherencia al tratamiento (causa más frecuente), errores de dosificación, interacciones medicamentosas y pre-existencia de mutantes resistentes.
El nivel de CD4 es el principal indicador del estado inmunológico. Usualmente se utiliza el recuento absoluto, pero también puede usarse su porcentaje (solo se consideran significativas variaciones superiores al 30% en el recuento absoluto y 3% en porcentaje de los linfocitos CD4), que es más estable y objetivo, particularmente en pacientes con leucopenia. El nivel de CD4 establece la necesidad de profilaxis primaria de las enfermedades oportunistas y la discontinuación de las mismas. Se admite que durante el primer año debería existir un aumento mínimo de 50- CD4, si no se consiguiera este aumento y existiera carga viral indetectable hablaríamos de fracaso inmunológico , en este caso NO se recomienda modificar el TAR.
No se recomienda la medición de concentraciones plasmáticas de fármacos antirretrovirales para el control habitual del paciente.
Se han de repetir serologías que fueron inicialmente negativas de forma anual. La cuantificación de inmunoglobulinas no es útil en el seguimiento de estos pacientes.
Fármacos antirretrovirales Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos
Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido
Inhibidores de proteasa
- Zidovudina (toxicidad medularcitpenias)
- Didanosina (pancreatitis)
- Lamivudina (menos tóxico, tmb se usa para VHB)
- Abacavir (hipersensibilidad grave, asociada a haplotipo HLA-B5701)
- Emtricitabina (menos tóxico, tmb se usa para VHB)
- Tenofobir (análogo de nucleó t ido), NEFROTÓXICO Toxicidad general: mitocondrial que puede llevar a dar cuadros de acidosis láctica y rabdomiólisis idiosincrásica que pueden ser letales
- Efavirenz (PSIQUIÁTRICO), CI en primer trimestre de embarazo.
- Nevirapina (mayor riesgo de hipersensibilidad a mayor CD4)
- Etravirina (no se usa de inicio)
- Rilpivirina (no se usa en cargas virales altas) Toxicidad general: hepática y cutánea (exantemas).
- Darunavir (inductor más potente y el que baja más rápido la CV)
- Ritonavir (potencia el efecto de otros inhibidores de proteasa)
- Atazanavir (hiperbilirrubinemia sin repercusión clínica por inhibición de la UDP-glucuronil-transferasa). Toxicidad general: son inductores e inhibidores del citocromo P450 por lo que pueden originar interacciones farmacológicas. Empeoran el perfil metabólico: producen hiperlipemia y resistencia a la insulina. A corto plazo, los efectos adversos más frecuentes son los gastrointestinales, fundamentalmente diarrea.
Inhibidores de integrasa Inhibidores de correceptores CCR5 Inhibidores de fusión
- Raltegravir (es el más antiguo del grupo).
- Elvitegravir (requiere potenciación farmacológica).
- Dolutegravir
- Bictegravir Toxicidad general: Son fármacos muy bien tolerados y muy eficaces, por lo que se consideran de elección en las pautas de TAR de inicio.
- Maraviroc (eficaz y bien tolerado). NO TIENEN EFECTO SI EL VIRUS NO TIENE TROPISMO CCR5.
- Enfivurtide (se une a GP41. Su principal inconveniente es la administración subcutánea dos veces al día con importantes efectos adversos a nivel local).
Pautas de tto
Combinación de tres fármacos que incluyan dos ITIAN asociados a: un IP/r, un ITINN o un INI.
- Dolutegravir + abacavir + lamivudina.
- Dolutegravir + emtricitabina + tenofovir-alafenamida.
- Raltegravir + emtricitabina + tenofovir-alafenamida.
PREVENCIONES
Profilaxis post exposición (prevención primaria de VIH)
Lavado de la herida con agua a chorro y antisépticos, en todos los casos.
Antirretrovirales si ocurre alguna de las siguientes circunstancias:
- El caso fuente es VIH+.
- La aguja es hueca o contiene restos de sangre.
- El contacto con sangre es importante.
La profilaxis post exposición en contactos sexuales se recomienda si cumple:
- Exposición de recto, vagina, ojos, boca, piel no intacta o contacto percutáneo.
- Fluidos potencialmente infectantes.
- Fuente VIH positiva. Si se desconociera se ofrecerá profilaxis.
La pauta de elección son 2 ITIAN preferiblemente tenofovir/ emtricitabina asociado a un inhibidor de la integrasa. Debe iniciarse lo antes posible preferiblemente en las primeras 24 horas y siempre dentro de las primeras 72 horas. Ha de mantenerse 1 mes.
Profilaxis infecciones grado C
1ª 2ra Hongos Pneumocistis J Sí TMS si tiene <200 CD4, o un porcentaje de linfocitos CD4 <14%, o una enfermedad previa marcadora de SIDA o candidiasis oral. Se suspende cuando CD4>
Sí TMS a dosis bajas x 3 meses
Criptococo No Sí fluconazol x 3 meses. Histoplasma No (en área endémica sí, con itraconazol)
Sí itraconazol x 12 meses.
Coccidioides No (en área endémica sí, con fluconazol) Sí Fluconazol x 12 meses. Cándida No, salvo en recurrencias frecuentes y severas.
Sí Fluconazol
Protozoos Toxoplasma Sí TMS si CD4<100 x 3 meses. Sí sulfadiazina-pirimetadina-ácido folínico x 6 meses. Isospora No No Criptosporidium No No
