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Septicemia y choque séptico
Infección: Proceso caracterizado por la presencia de microorganismo que desencadenan un cuadro inflamatorio. Bacteriemia: Presencia de bacterias en la sangre demostradas por cultivos positivos (se hace de 2- 3 ). Sepsis: Disfunción multiorgánica causada por una respuesta desregulada del huésped a una infección. Sepsis severa: Disfunción orgánica. Septicemia: Respuesta inflamatoria sistémica a la infección. Respuesta mal regulada del hospedador a la infección que conduce a la disfunción orgánica aguda. SIRS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica excesiva del hospedador. Muchas personas pueden estar en SIRS sin hacer infección. Criterios: T° >38° o <36° FC >90 lpm Taquipnea, FR >22 rpm o hiperventilación PaCO2 <32 mmHg Leucocitos >12.000/mm3 o <4.000/mm Choque séptico: Subconjunto de cuadros que se complicaba con hipotensión a pesar de la reanimación adecuada con líquidos junto con anormalidades de la perfusión. Subconjunto de casos de septicemia en los que subyacen anomalías circulatorias y celulares/metabólicas lo suficientemente profundas para aumentar el riesgo de mortalidad. Cuadro de sepsis que no ha respondido a volumen y requiere vasoactivos. Estado de hipoperfusión tisular grave desencadenado por la respuesta inflamatoria sistémica de origen infeccioso que persiste a pesar de la administración de líquidos y que requiere el uso de vasopresores. Se caracteriza por presentar: ✓ Hipotensión (PAS <90 mmHg/ caída > de 40 mmHg de la PAS normal/ PAM <65 mmHg) ✓ Trastornos de la perfusión (ácido láctico > 2 mEq/l , oliguria <30 ml/hr, acidosis metabólica) Septicemia puede ser por infecciones adquiridas en la comunidad o nosocomial. ✓ Neumonía es la ppal. causa. ✓ Infecciones intraabdominales y genitourinarias. ✓ Infecciones en piel. ✓ Infecciones del SNC.
✓ Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae gram positivos más comunes.
✓ Escherichia coli, Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa son gramnegativos más comunes.
FACTORES DE RIESGO: Enfermedades crónicas (VIH, EPOC, cáncer) e inmunosupresión, edades extremas, hombres, raza negra, uso previo de antibióticos, heridas, traumatismos, procedimientos invasivos (cateterismos), uso de alcohol y sustancias psicoactivas. Reacciones proinflamatorias (dirigidas a eliminar los patógenos) son responsables del daño tisular "colateral" en la septicemia. Septicemia se relaciona con alteración de la coagulación y puede llevar a coagulación intravascular diseminada. Reducción del suministro de oxígeno por hipotensión, reducción de la deformabilidad de los glóbulos rojos y trombosis microvascular.
Se realiza mediante la puntuación SOFA de 0-24 puntos. Con dos o más nuevos puntos SOFA, el paciente infectado se considera septicémico y puede tener riesgo >10% de muerte intrahospitalaria. SOFA por múltiples pruebas de laboratorio es cotoso para medirlo varias veces. Pruebas de laboratorio: Hemograma, función renal, pruebas hepática, electrolíticos, gases arteriales (acidosis metabólica), troponina, proteína C reactiva (reactante de fase aguda producida en el hígado, es sensible, pero no específico), cultivos, hemocultivos. Puntaje rápido SOFA (qSOFA): Identificar pctes con alto riesgo de sepsis fuera de la UCI, un puntaje ≥2 puntos es valor predictor de septicemia. Puntaje de 0- 3 puntos, con: ✓ Hipotensión sistólica ≤ 1 00 mm Hg ✓ Taquipnea ≥22 respiraciones/min ✓ Alteración del estado mental Septicemia más necesidad de tratamiento vasopresor para elevar la presión arterial media a >65 mm Hg, con concentración sérica de lactato >2.0 mmol/L después de la reanimación adecuada con líquidos. Concentración elevada de lactato arterial es un marcador de hipoperfusión tisular. Escala SOFA se hace al ingreso y después de 2 horas, predice mortalidad, si es >10 hay mayor probabilidad de muerte.
- Taquicardia, FC >90 lpm
- Taquipnea, FR >20 rpm
- Hipotensión ≤ 100 mmHg
- Hipoxia, ≤SaO2 90%
- No tan común: Leucocitosis >12.000/μL - Leucopenia <4.000/μL
- Otros hallazgos: Hipoalbuminemia, elevación de troponina, hipoglucemia e hipofibrinogenemia.
Biomarcadores: Procalcitonina tiene mayor sensibilidad y especificidad, ayuda a distinguir la sepsis de infecciones bacterianas o no bacterianas, respuesta inflamatoria. Lactato: Elevación forma parte de los signos de hipoperfusión tisular y en sepsis grave puede ser mayor a 2 mmol/l. Viene del metabolismo anaerobio. Imagenología: Radiografía de tórax, ecografía, ecocardiograma (FE, endocarditis). Abdomen va con medio de contraste, tener cuidado con función renal. METAS DE MANEJO: Se debe tener catéter central Saturación venosa central de O2 (SvO2) 70% Presión venosa central 8-12 mmHg Gasto urinario >0.5 ml/kg/h Presión arterial media 65 mmHg Cefalosporinas de 4 generación sirven para gram negativos. Vancomicina es nefrotóxica, se coloca en pcte renal linezolid o meropenem.
Tratamiento temprano de la septicemia y choque séptico: Integrar un diagnóstico probable, obtener muestras para cultivo, iniciar tratamiento antimicrobiano empírico y lograr el control de la fuente. Administración de antibióticos adecuados de amplio espectro dentro de 1h del reconocimiento de septicemia grave o choque séptico. El tratamiento antimicótico empírico solo debe administrarse a pacientes septicémicos con alto riesgo de candidiasis invasiva. Dentro de las 3 horas de presentación inicial, hay que:
- Administración temprana adecuada de antibióticos de amplio espectro.
- Recolección de sangre para cultivo antes de la administración de los antibióticos.
- Medición de las concentraciones séricas de lactato.
- De la 1 - 3 horas, cultivado con antibióticos y con líquidos. Dentro de las primeras 6 horas:
- Un bolo IV de líquidos.
- Tratamiento con vasopresores para la hipotensión persistente o choque.
- Nueva medición de niveles de lactato en suero.
Otros elementos del manejo inicial son la reanimación cardiorrespiratoria y tratar de eliminar las amenazas inmediatas de la infección. La reanimación temprana requiere un abordaje estructurado que incluya la administración de líquidos intravenosos y vasopresores, con ox1genoterapia y ventilación mecánica para apoyar los órganos lesionados. TRATAMIENTO SUBSECUENTE DE SEPTICEMIA Y CHOQUE SÉPTICO: Después de la reanimación inicial, la atención se centra en la monitorización y el apoyo del funcionamiento de los órganos, evitar complicaciones. ✓ Monitorización. ✓ Apoyo de la función orgánica: Mejorar aporte de oxígeno a los tejidos, se puede administrar líquido IV, vasopresores (norepinefrina, dopamina - tendencia a arritmias-), transfusiones de sangre, apoyo
