UNIVERSIDAD DEL GOLFO DE MÉXICO NORTE
SOLICITUD DE REGISTRO DE INICIO DEL SERVICIO SOCIAL
LUGAR: COSAMALOAPAN, VERACRUZ. FECHA: 14 DE SEPTIEMBRE DEL 2023
DATOS DEL
PRESTADOR
DATOS DEL PRESTADOR DEL SERVICIO SOCIAL
NOMBRE
COMPLETO:
Frida Pérez Medina
CORREO
ELECTRONICO:
Csaperezmedf@ugmnorte.edu.mx
DOMICILIO:
NUMERO
CELULAR:
2881412261
NUMERO TELEFONICO DE CASA:
2882106424
DATOS
ESCOLARE
DATOS ESCOLARES
LICENCIATURA:
Derecho
NÚMERO DE MATRICULA
OFICIAL:
20 2058 U .09796 5
MODALIDAD
:
Escolarizada () NO Escolarizada (X)
GRUPO:
701
CAMPUS:
Cosamaloapan
ALUMNO (X) PASANTE ( )
DEPENDENCIA DONDE SE
PRESTARÁ EL
DATOS DE LA DEPEDENCIA EN DONDE PRESTARÁ EL SERVICIO SOCIAL
NOMBRE DE LA DEPENDENCIA:
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
NUMERO
TELEFONICO:
2871033939
TITULAR DE LA
DEPENDENCIA:
CORREO
ELECTRONICO:
PERSONA QUE SUPERVISARÁ LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
SOCIAL:
DEPARTAMENTO O LUGAR DONDE PRESTARÁ EL SERVICIO
SOCIAL
REQUISITOS
SOLICITUD DE REGISTRO DE INICIO DEL SERVICIO SOCIAL CON LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:
ORIGINAL DE CONSTANCIA DE ALUMNO REGULAR EN CASO DE SER PASANTE CONSTANCIA DE PASANTIA FIRMADA
POR EL DIRECTOR DEL CAMPUS
ORIGINAL Y UNA FOTOCOPIA DE LA CARTA DE ACEPTACIÓN CON MEMBRETE EXPEDIDA POR LA DEPENDENCIA DONDE
LLEVARA A CABO LA PRESTACION DEL SERVICIO SOCIAL MENCIONANDO FECHA DE INICIO Y TERMINO,
LUGAR, NUMERO DE MATRICULA OFICIAL Y CARRERA, DEBERÁ ESTAR FIRMADA Y SELLADA POR EL JEFE DE LA
DEPENDENCIA
PROGRAMA DE ACTIVIDADES, FIRMADO Y SELLADO POR EL RESPONSABLE DE LA DEPENDENCIA
CARTA COMPROMISO
COPIA DEL ARANCEL CORRESPONDIENTE
(PARA USO EXCLUSIVO DEL DEPARTAMENTO DE SERVICIO
SOCIAL)
NUMERO DE REGISTRO:
REVISADO Y AUTORIZADO POR DEPARTAMENTO
DE SERVICIO SOCIAL
FECHA DE REGISTRO:
Tuxtilla, ver
Escuela Primaria Motolinía
Av. Francisco I Madero#33
Tuxtilla, Ver
MagdalenaPerea@outlook.es
Magdalena Perea Ramírez
Magdalena Perea Ramírez
Área de Dirección en Asuntos Administrativos
La citada documentación junto con la solicitud debidamente requisitada, deberá ser entregada en el área de servicio social de su Campus en folder
tamaño carta de acuerdo al color que le haya sido asignado a su licenciatura, llevar fotocopia de todos los requisitos para que le sean firmados de
recibido.
“Declaro que los documentos que entrego son legales y asumo c ompletamente la responsabilidad sobre ellos, exonerando a la Universidad
del Golfo de México Norte Campus Cosamaloapan sobre cualquier responsabilidad futura.
Manifiesto mi consentimiento a través de este medio para la revisión y resguardo de los datos personales y datos personales sensibles mencionados,
mediante los medios que mi plantel establezca, tratándose estos datos personales y datos personales sensibles, ba jo el amparo de la “Ley de
Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares” a fin de llevar a cabo los presentes tramites y registros.
NOMBRE Y FIRMA DE CONFORMIDAD
Frida Pérez Medina