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Guardia externa
¿Qué es? ● Instalación médica especializada en medicina de emergencias ● Se dedica al cuidado agudo de pacientes que arriban sin cita previa por sus propios medios o en ambulancia ● Puede estar en un hospital o centro de atención primaria Historia ● Se solía llamar “sala de accidentes” (años 50) ● Era una instalación de 2 camas donde policía llevaba a accidentados ya que no existían las ambulancias ● En los 70’s se desarrollan primeras academias de medicina de emergencias en EEUU ¿Cómo llegan pacientes a GE? ● Por sus propios medios o traídos por servicio de emergencia móvil ● Puede ocurrir en cualquier momento sin cita previa ● Instalaciones deben estar preparadas para recibir pacientes 24hs del día ● Motivos de consulta pueden ir desde problemas triviales que no necesitan atención de urgencia hasta emergencias como un paro cardiorespiratorio Motivos de consulta habituales: ● Debido a que los motivos son tan variados se debe jerarquizar la urgencia y asignación de recursos siguiendo un criterio ● A esto se lo llama “TRIAGE” que es primer proceso por el que pasa el paciente ● Consultas frecuentes ○ Hipertensión arterial ○ Dolor de pecho ○ Cefalea ○ Dolor abdominal ○ Palpitaciones ○ Infección respiratoria o urinaria ○ Lumbalgia ○ Traumas y/o heridas ○ Lesiones cutáneas ○ Cólico renal Triage Origen napoleónico ● Proviene del francés significando “clasificación” ● Se origina en guerras napoleónicas con cirujano militar Dominique Jean Larrey que creó el 1er sistema de transporte en ambulancia para heridos en combate ● En campaña de Egipto éste desarrolla un orden de prioridad de asistencia a heridos independiente del rango que estos tenían o bando al que pertenecían
Triage en desastres ● Utilizado en catástrofes, con múltiples víctimas y escasez de recursos ● Personal debe evaluar rápidamente en escena a heridos y priorizar a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida ○ NEGRO : irrecuperables o muertos (prioridad 4) ○ VERDE : heridos leves que tampoco necesitan internación (prioridad 3) ○ AMARILLO : derivacion urgente y deben ser internados (prioridad 2) ○ ROJO : criticos recuperables (prioridad 1) Triage en guardia de urgencia ● El objetivo es priorizar rapidez de atención a pacientes que requieren atención urgente. ● Urgencia: No significa lo mismo que “gravedad”. ● Urgencia: hace referencia a cambio en pronóstico (muerte o discapacidad) según rapidez de atención. ○ Por ejemplo, un paciente con cáncer en estadío terminal es muy grave, pero no requiere una atención urgente. En cambio, una luxación de hombro no es grave, pero requiere atención urgente. ● El triage en la guardia es realizado por un enfermero especializado , que clasifica a pacientes según motivo de consulta y ciertos parámetros clínicos ○ estado general, signos vitales, nivel de conciencia, dolor, hemorragia, temperatura, entre otros
Estructura básica obligatoria: Motivo de consulta: Síntoma o síntomas que motivaron la consulta, orientación hacia el órgano o sistema afectado. Enfermedad actual y antecedentes: Redacción precisa y orden cronológico de los eventos comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad. ● (si fue atendido en otro hospital, estudios diagnósticos, tratamientos cumplidos o no, sus resultados y alteración en la calidad de vida que provocó dicha enfermedad). Antecedentes personales y familiares: Fisiológicos y patológicos. De medio. Hábitos y antecedentes familiares. Patológicos como:
- Enfermedades de la infancia.
- Enfermedades médicas: interrogar los diferentes sistemas.
- Alérgicos.
- Quirúrgicos y traumáticos: Con fecha e institución. Examen físico: Este requiere un orden y empleo de maniobras semiotécnicas. Voy de lo general a lo particular, cada aparato tiene una maniobra específica.
- Inspección: (General) Estado de hidratación, de conciencia, orientación temporoespacial, actitud, decúbito, hábitos constitucionales, estado nutricional y fáciles.
- Palpación.
- Percusión.
- Auscultación. Primero se debe medir la altura y peso. La TA y FO al final. Paciente vigil: Despierto Paciente lúcido: Orientado en tiempo y espacio. Inspección, palpación, percusión y auscultación: (PARTICULAR)
El paciente activo se mueve por sí solo y el paciente pasivo necesita ayuda. Hay posiciones obligadas: que son en las que se requiere que esté un paciente si o si para mejorar su situación. Examen físico y estudios complementarios: Se puede hacer un resumen semiológico y se solicitan exámenes complementarios necesarios para arribar a un diagnóstico. D Diagnóstico y plan terapéutico: Se fundamentan los síndromes clínicos que surgen de los síntomas y signos de la anamnesis y examen físico, luego de manera conjunta con los exámenes complementarios se hacen disquisiciones sobre los diagnósticos presuntivos. ● Se evalúan cuáles son los estudios complementarios que se necesitan además para arribar a un diagnóstico definitivo.
- Con la anamnesis y el examen físico podemos arribar a un 50% del diagnóstico.
- Consentimiento informado: documento donde se exprese la voluntad del paciente.
Imágenes médicas
Radiografía: Historia de los rayos X: ● Descubiertos por Wilhem Roentgen en 1895 en Alemania. Densidades radiológicas: ● Radiolúido: Tono negro o casi negrio (aire). ● Tonos grises oscuros: Tejido adiposo. ● Mediana densidad: Partes blandas. ● Radiopaco: Tonos blancos o casi blancos (hueso). ● Densidad metálica: Radiopaca. Principios de la imagen radiológica: ● Energía utilizada: radiaciones ionizantes. ● Las imágenes se crean por múltiples densidades de tejidos que se superponen. ● Es una imagen 2D, representa un volumen, por eso se necesitan dos proyección ortogonales entre sí (par radiográfico). ● Signo de la silueta: Contorno de una estructura de borra si está en contacto con otra estructura de densidad similar. Tomografía computada: Fundamentos de TC: ● Energía: Radiaciones ionizantes, dosis más altas que las de la RX. ● Imágen de TC: Matriz compuesta por miles de pixeles. Claves para interpretar la TC: ● Los píxeles son la unidad de la imagen de la TC: se mide en unidades Hounsfield. Se basa en la cantidad de rayos X que absorbe un objeto, lo que refleja su densidad. ○ Densidad más baja: aire - 1000UH. ○ Densidad más alta: hueso +400-600UH. ● La adquisición se hace una sola vez, en el postprocesado, se selecciona el nivel de ventana. ● Método por imágenes axial, se encuentran en el plano axial. En el postprocesamiento se pueden hacer cortes sagitales y coronales. ● Las imágenes son vistas desde los pies en los cortes axiales, de frente en un corte coronal y desde un costado en un corte sagital. Medios de contraste de TC: ● Se puede realizar con contraste o sin contraste. ● El contraste más utilizado es una solución yodada baja. ○ Tiene una osmolaridad menor al plasma. ○ Introducido por medio endovenoso. ○ Contiene altas concentraciones de yodo el cual absorbe los rayos x y se ve blanco. ○ Son excretados por los riñones. ○ Contraindicados en pacientes con insuficiencia renal. ○ Puede haber pacientes alérgicos al contraste.
● El medio de contraste de una solución de sulfato de bario diluido se introduce vía oral y permite ver mejor las estructuras del tubo digestivo. Debe ser administrado 2hr antes. Nociones de la radioprotección: Radiaciones ionizantes: ● Radiación: Emisión de energía en forma de ondas electromagnéticas. ● Radiaciones ionizantes: Tipo de energía utilizada en Rx y TC. ○ Pueden ser perjudiciales en exceso. ● Propiedades de las radiaciones ionizantes: ○ Transmitida en varias direcciones, llega al detector y crea la imagen. ○ La radiación absorbida es la cantidad que interactúa con los tejidos del paciente. ○ Radiación dispersa: no se absorbe ni se transmite. ● Fuentes de radiaciones ionizantes: ○ Imágenes médicas (50%). ○ Radiaciones cósmicas. ○ Material radiactivo del suelo. ○ Gas radón. Efectos de los rayos X: ● Daño molecular y creación de radicales libres. ● Alteraciones del metabolismo celular y de la mitosis. ● 2 tipos de efectos:
Ventajas: facilidad de realización, rapidez, barato, posibilidad de diferentes accesos, es un tipo de estudio dinámico. Desventajas: Baja resolución, depende del hábito del paciente, baja sensibilidad y especificidad en general Permite ver: partes blandas, abdomen, pelvis, vasos, cerebro y feto. Efecto doppler: Exploración vascular, permite medir la velocidad del movimiento de la sangre, permite ver los patrones de espectro de los distintos vasos (sístole-diástole).
- Es útil para la evaluación de estenosis. Introducción a la resonancia magnética: Se utiliza un campo magnético y radiofrecuencia, se aplican en los núcleos (hidrógeno) del paciente. Cuando estos núcleos absorben la energía se denomina resonancia y cuando la liberan se denomina relajación. Esto forma una señal de resonancia magnética que capta el dispositivo y la transforma en una imagen. Relajación: T1: Distribución de la energía por parte de los hidrógenos a la red molecular de la que forman parte. T2: El tiempo que tarda el componente transversal en decaer el 37% de su valor inicial, está determinado por la interacción entre protones.
- Cada tejido tiene su propio tiempo de relajación en T2. Riesgos:
- Usa campos magnéticos estáticos.
- Campos magnéticos variables: puede provocar estimulación nerviosa periférica, hormigueo y sordera.
- Radiofrecuencia: Genera calor. Contraindicaciones absolutas:
- Dispositivos electrónicos.
- Implantes metálicos no RM compatibles. Contraindicaciones relativas:
- Embarazo.
- Lactancia.
- Prótesis metálica en zona de estudio.
- Claustofobia.
- Tatuajes. Medios de contraste: Administración endovenosa generalmente.
- Contrastes positivos.
- Contrastes negativos.
- Marcadores o trazadores.
Organización Hospitalaria-PMB
● Niveles de atención de salud o Primer nivel: Promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en especialidades básicas y modalidades de manera ambulatoria. ▪ Tiene como objetivo garantizar resolución adecuada a sus necesidades de atención. Puede resolver 80% de los problemas de salud de la población. ▪ Hay médicos generales, clínicos, pediatras, tocoginecólogos, enfermeros, trabajadores sociales, psicólogos, obstetras, nutricionistas, fonoaudiólogos, psicopedagogos, sociólogos y odontólogos. o Segundo nivel: Acciones y servicios de atención ambulatoria especializada y aquellas que requieran internación ▪ Escalón de referencia inmediata de primer nivel de atención ▪ Atención de especialidades, de internación baja y mediana complejidad de diagnóstico y tratamiento oportuno de rehabilitación ▪ Cirugía, traumatología, ecografías (este tiene estudios complementarios) ▪ Mismos profesionales que N1 + traumatólogo, cardiólogos, dermatólogos, cirujanos. o Tercer nivel: Acciones y servicios que por su alta complejidad médica y tecnológica son el último nivel de referencia de red asistencial ▪ Óptima capacidad de resolución de necesidades de alta complejidad a través de equipos profesionales altamente especializados ▪ Organización ● Emergencias, guardia externa, terapia intensiva 1 y 2, UTI pediátrica, unidad coronaria, telemetría, sala de internación general, recuperación cardiovascular y hospital de día ● Unidad de TI o Pacientes con posibilidad de recuperación parcial o total o Recuperación y que necesitan atención constante (básicamente) o Corren peligro de muerte o Debe contar con servicios específicos si o si y elementos fundamentales (ver en power) o Tipos de patología que recibe Shock séptico, insuficiencia respiratoria, trasplantados, gente con alto riesgo de morir en un procedimiento o Recuperación cardiovascular destinada a monitoreo inmediato de postquirúrgico de cirugías cardiovasculares ● Unidad coronaria o UTI de enfermedades cardiacas o Se debe tener servicio de hemodinamia si o si o Enfermedades que recibe angina de pecho, infarto agudo del miocardio, arritmias cardiacas severas, insuficiencia cardiaca que no responde a medicación, shock cardiogénico, taponamiento cardiaco, síndromes aórticos agudos y tromboembolismo pulmonar, entre otros o Hemodinamia estudio de movimiento de sangre a través del sistema vascular
● Cánula arterial: aorta ascendente ● Cánula arterial complementaria: cardioplejía ● Cánula de venteo: aspiración y descompresión miocárdica ● Cánula venosa Cuidados ofrecidos ● Asistencia ventilatoria mecánica ● Soporte cardiovascular integral ● Asistencias mecánicas
Telemetría
Características generales de la sala
- Capacidad: 11 habitaciones (máx 22 pacientes)
- Complejidad: Intermedia.
- Especialidad a cargo: Cardiología.
- Localización: 6to piso.
- Jefe de servicio: Dr. Klin.
- Horario de ingreso: 7.30hs. Definición:
- Consiste en monitorizar y grabar constantemente la actividad eléctrica del corazón.
- Se conectan de 3 a 5 electrodos x monitor.
- Un enfermero especializado monitorea constantemente el ritmo cardíaco de todos los pacientes desde la central.
- Otros parámetros: TA, saturación de O2, Temperatura, ritmo diurético. Monitoreo: Se encarga personal especializado.
- Objetivos: Detectar cambios significativos y peligrosos del ritmo cardíaco, para facilitar intervenciones terapéuticas tempranas. Motivos típicos de internación en UCIT ● Internación por arritmias documentada o sospechada. ● Postoperatorio de cirugías cardíacas, luego de haber pasado una primera etapa en sala de recuperación cardiovascular. ● Insuficiencia cardíaca descompensada. ● Sospecha de disfunción de un ● marcapasos/desfibrilador. ● Posterior a colocación de ● marcapasos/desfibrilador ● Inicio de ciertos tratamientos con potenciales complicaciones arrítmicas. ● Postoperatorio de cirugías extracardíacas en pacientes con antecedentes cardiológicos. ● En espera de trasplante cardíaco o pulmonar. ● Accidente cerebrovascular ● Síncope reciente.
Diferencia Terapia general Terapia intermedia Terapia intensiva Pacientes sin monitoreo continuo, sin drogas.
- 5 a 6 pacientes x enfermero.
- Control de signos vitales cada 4hs. Sin asistencia respi mecánica ni circulatoria. - Sin vasoactivos endovenosos. - Hasta 4 pacientes x enfermero. - Control de signos cada 2 horas. Pacientes hemodinámica mente inestables. - Asistencia respiratoria mecánica o asistencia circulatoria. - 1 paciente x enfermero. - Control de signos 1 vez por hora. Recorrida Examen físico:
- Neurologico
- Cardiovascular
- Respiratorio Primera puesta en común
- Interconsulta con neurocirugia
- Interconsulta con hematologia
- Realizar control del marcapasos.
- Realizar radiografía de tórax.
- Realizar ecocardiograma.
