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PALPITACIONES
INTRODUCCION
La percepción de la actividad cardiaca del corazón a la que se suele denominar palpitaciones es un hecho relativamente frecuente en los motivos de consulta. Estos síntomas lo podemos reconocer de diferentes maneras, se lo describe por un cambio en la frecuencia cardiaca o aumento de la fuerza de contracción. Los pacientes suelen referir como: golpeteos, aceleraciones ETIOLOGIA La mayor parte de los pacientes que consultan por palpitaciones, no tienen una enfermedad estructural cardiaca, solo presentan un aumento de la actividad cardiaca o trastornos inocentes del ritmo. Menos frecuente que las palpitaciones estén asociados a una enfermedad que comprometa la vida del paciente. La percepción de la actividad cardiaca puede ocurrir en circunstancias normales (actividad física, emociones, alimentos o bebidas qu3 aumenten la actividad adrenérgica o disminuya el tono vagal como el café, tabaco, consumo de marihuana). Pero en otros casos las palpitaciones pueden ser patológicas e ir asociado a un tipo de arritmia, sin embargo, los pacientes con arritmia no siempre te mencionan las palpitaciones, pero te mencionan otros síntomas como: disnea, sincopes, muerte súbita. Es por eso muy importante interrogar la edad, sexo, antecedentes personales, antecedentes familiares. Se hizo un estudio de 190 pacientes en lo cual se determinó: 43% era de origen cardiaco (extrasístole ventricular o supraventricular, FA o arritmia paroxística) 31% origen emocional 16 % se desconoce 10% por otras causas (anemia, tirotoxicosis, efectos adversos de fármacos) ENFOQUE DIAGNOSTICO Le evolución clínica deberá responder a dos interrogantes. 1ro= determinar si los síntomas dependen de una causa cardiaca 2do= Establecer el riesgo de que ocurra una complicación grave EL INTERROGATORIO DETALLADO, EXMAEN FISICO Y ELECTROCARDIOGRAMA permiten efectuar un dx correcto hasta en un 40% y cuando se realizan durante los episodios brindan información suficiente, la mayoría de los pacientes acuden a la consulta una vez que los síntomas ya han pasado, por lo que la anamnesis adquiere entonces una importancia fundamental.
ANAMNESIS
Características de las palpitaciones 1 ¿Cómo son las palpitaciones? Sin son RAPIDAS, LENTAS, REGULARES E IRREGULARES. Si bien solo un tercio de los sujetos es capaz de relatar en forma adecuada las características de las palpitaciones, el medico puede facilitar la descripción imitando con su mano colocada sobre el pecho Las palpitaciones RAPIDAS E IRREGULARES sugieren que la causa mas probable sea una fibrilación Auricular, menos frecuente un aleteo auricular con respuesta ventricular variable o una extrasístole ventricular o supraventricular. Las palpitaciones REGULARES Y RAPIDAS Pueden depender de una taquicardia ventricular o supraventricular. En este caso resultan útiles algunas preguntas adicionales. ¿Las palpitaciones se perciben solo en el tórax o también en el cuello? Cuando también se percibe en el cuello lo más probable es que se trate de una taquicardia por reentrada en el nódulo AV lenta rápida, dado que la contracción auriculares y ventriculares suceden de forma simultánea, lo que determina el reflujo de sangre al cuello, y da como resultado la percepción de palpitaciones sobre este. Este síntoma tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad del 100%. Los pacientes con taquicardia con reentrada por un haz accesorio o reentrada sinoauricular, no refieren palpitaciones en el cuello, dado que durante estas arritmias las contracciones auriculares y ventriculares no son simultaneas, no existe reflujo y por tanto no hay palpitaciones sobre el cuello. Los pacientes con taquicardia ventricular a veces refieren refieren palpitaciones regulares en el tórax e irregulares en el cuello, debido a disociación auriculoventricular que suele acompañar a este tipo de arritmia. Sin embargo, los pacientes con taquicardia ventricular por lo general no experimentan palpitaciones, esto se debe a que para que el síntoma se produzca se requiere un ventrículo cuya capacidad contráctil sea adecuada 2 ¿Cómo comenzó? Un comienzo abrupto sugiere que la causa es una taquicardia paroxística. Sin embargo, una taquicardia sinusal en un paciente ansioso puede percibirse como comienzo abrupto o por el contrario, una taquicardia supraventricular o ventricular que aparecen durante el ejercicio, puede aparentar un comienzo un comienzo paulatino 3 ¿Cómo finalizaron? Una terminación abrupta sugiere también una arritmia paroxística. Sin embargo, el aumento de la actividad adrenérgica causado por la arritmia puede causar una taquicardia sinusal y esto impedir el reconocimiento de su final abrupto, recordar que una taquicardia sinusal puede terminar de forma abrupta sobre todo en atletas de alto rendimiento.
lenta rápida. Cuando la onda P sigue al complejo QRS con un PR mayor de 140ms, el diagnostico más probable es taquicardia por reentrada utilizando un haz accesorio en sentido retrogrado. Cuando se observa una onda P que sigue al QRS con un intervalo mayor o igual a 200ms el diagnostico más probable es taquicardia auricular, taquicardia reciprocante por haz accesorio de tipo lento o taquicardia por reentrada en el nódulo AV rápida lenta. Taquicardia regular con QRS ancho: Una taquicardia con QRS ancho puede ser una taquicardia ventricular o una supraventricular con conducción aberrante. Se señalan 3 criterios diagnósticos de taquicardia ventricular: Observación de complejos QRS en todas las derivaciones precordiales Complejo RS en las derivaciones precordiales si el intervalo entre el comienzo de la onda R y el nadir de la onda S mide más de 100 ms Observación de complejos QRS de captura o fusión (disociación AV) ECG FUERA DEL EPISODIO Dado que no siempre es posible obtener un registro electrocardiográfico durante episodios de palpitaciones, algunas premisas pueden ser útiles para aproximar el diagnostico. Así en presencia de un intervalo PR corto y onda delta puede establecerse el diagnostico de síndrome de Wolff- parkinson- White y este constituye el sustrato para la presentación de taquicardia reciprocantes La observación de una marcada hipertrofia ventricular izquierda sugiere una miocardiopatía hipertrófica. La existencia de un agrandamiento auricular puede servir como sustrado para la ocurrencia de una fibrilación auricular. La prolongación del intervalo QT hace pensar en la posibilidad de una taquicardia ventricular en torsión de puntas. La presencia de ondas Q anormales indica una cardiopatía isquémica y la posibilidad de una taquicardia ventricular De esta manera en un paciente con enfermedad cardiaca que refiere palpitaciones regulares se debe pensar en una taquicardia ventricular. Y un paciente que mencione palpitaciones irregulares irregulares en FA. En pacientes sin enfermedad cardiaca estructural, las palpitaciones regulares pueden deberse a cualquiera de las taquicardias supraventriculares En presencia de un síndrome de preexitacion, las palpitaciones regulares sugieren una taquicardia por reentrada y sin son irregulares una FA
OTROS ESTUDIOS
Si la anamnesis, el examen físico y el ECG no permiten establecer el diagnostico, se debe recurrir a otros métodos complementarios. Si las palpitaciones son frecuentes; un ECG de 24 horas (Ecg holter) puede ser suficiente. El paciente lelva consigo una unidad de registro electrocardiográfico mientras realiza sus actividades en forma habitual y anota sus síntomas en un diario confeccionado
defecación, deglución o accesos de tos. A veces el sincope ocurre precedido por palpitaciones o dolor torácico de tipo isquémico. DIAGNOSTICO El cuadro sincopal constituye muchas veces un desafío para el medico; en algunos casos la anamnesis permite hacer el diagnostico, en otros casos el examen físico orientara hacia la causa probable, que se confirmara con estudios complementarios.
CIANOSIS Es la coloración azulada de piel y mucosas debida debido a un exceso de hemoglobina reducida en el lecho capilar mayor de 5g/dl. Se halla presente de forma temprana en las cardiopatías congénitas con shunt invertido central. A este tipo se lo denomina cianosis central de causa cardiaca y por lo tanto es “caliente”, no se modifica por acción de la gravedad, no se atenúa con elevación de los miembros, no desaparece con el aumento de la temperatura (inmersión en agua caliente) ni mejora con la inhalación de oxigeno También se puede considerar este tipo de cianosis como cianosis mixta, ya que en casi todos los grados existe cierto grado de insuficiencia cardiaca La única cianosis central y cardiaca no generalizada se denomina diferencial, obedece a un conducto arterioso persistente que por diversas razones presenta un cortocircuito desde la arteria pulmonar hasta la aorta que se puede asociar con una coartadion ístmica de la misma. Existe cianosis en mitad inferior del cuerpo y brazo izquierdo, mientras que la coloración del cuello, cabeza, brazo derecho son normales, si el conducto arterioso desemboca debajo de la subclavia izquierda, también el brazo izquierdo presenta el rosado normal. El corazón pulmonar crónico parenquimatoso de diverso origen es la causa más común de una cianosis generalizada en pacientes mayores de 50años. Tiene todas las características de la cianosis central descrita para las mal formaciones cardiacas, pero se atenúa con la inhalación de oxigeno y cuando mejora la función pulmonar (cianosis central respiratoria). La cianosis periférica es fría debido a la meno y lenta circulación cutánea, tiende a atenuarse por el efecto de la gravedad (al elevar el sector comprometido) y por el calentamiento ambiental. Casi siempre es localizada y sus causas mas comunes son la obstrucción arterial o venosa. En las primeras cuando cuando son completas suele estar acompañada por flictenas hemoragicas que pronuncian lesiones necróticas mas graves (gangrena) mientras que en la segunda suele coexistir edema por la estasis sanguínea prologanda como el edema “en esclavina” (cabeza, cuello y hombros) en la obstruccion de la vena cava superior y el de toda una pierna en la trombosis ileofemoral
ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES
DATOS PERSONALES
Los datos demográficos del paciente aportan elementos útiles y pocas veces fundamentales para la orientación diagnóstica, razón por la cual deben ser puntualizados antes del análisis sistemático de los síntomas básicos de las enfermedades cardiovasculares. EDAD Al interpretar los síntomas y signos se debe tener en cuenta la prevalecía de las cardiopatias en los distintos etarios Los soplos auscultados antes de los 5 años o que el paciente sabe que existen desde esa época corresponden casi siempre a una cardiopatia congénita, ya que la fiebre reumatica es muy rara en es muy rara en ese periodo de vida SEXO Hay mayor incidencia en el conducto arterioso persistente y la comunicación interaurocular en el sexo femenino y de la estenosis aortica pulmonar y la coartacion istmica de la aorta en el masculino Más significativo es predominio de la estenosis mitral en las mujeres Menos frecuente el de las valvulopatias aorticas adquiridas en los hombres Es muy raro el desarrollo de una cardiopatia coronaria en la mujer antes de la menopausia, salvo la coexistencia de hipertension arterial, diabetes juvenil, insuficiencia estrogenica, hipercolesterolemia grave u otros factores agregados. Esto se ha atribuido a la acción protectora del colesterol HDL, que muestra valores elevados antes de los 55 años en comparación con el hombre, por influjo hormonal. ESTADO CIVIL Los solteros tienen menos obligaciones de diversa índole, y en especial económicas, suelen ser más desordenados en su alimentación y en sus horarios de descanso.
Los casados y según el número de hijos, por lo general tienen más tensiones derivadas de requerimientos económicos. La cesación de cónyuges, suele ser un desecadenante por un cierto tiempo de cuadros de muy diversos tipo, que van desde el síndrome de hiperventilación hasta la agravación de una cardiopatía coronaria subclínica. En las mujeres en su etapa fértil, el embarazo ocasiona una sobrecarga hemodinámico importante que puede descompensar una cardiopatia preexistente (malformaciones cardíacas, valvulopatias) a la vez puede ser causa directa de enfermedad cardiovadcular (eclampsia, miocardioparia periparto) PROFESION U OCUPACIÓN ACTUAL En los trabajadores vinculados con el cuidado, faenamiento o distribución de carnes y derivados de ganado vacuno (carniceros, tamberos) que desarrollan un cuadro de endocarditis o miocarditis, debe investigarse una infección por Brucella,Coxiella burnetii (fiebre Q) así como una infestación por Trichinella spiralis. En individuos relacionados con el comercio o tenencia de pájaros (loros, papaguayos) que presentan un cuadro febril prolongado, con nuemonitis bilateral o sin ella, se debe pensar de su rareza en una endocarditis por Chlamydia psittaci Las inhalaciones constantes y prolongadas de polvos por parte de los obreros de las minas de carbón (neumoconiosis), los picadero o los sopladores de vidrio (silicosis) los trabajadores del asbesto (asbestosis) y los tenedores de algodón (bisinosks) es causa frecuente de corazón y pulmón crónico. Existen evidencias que sugieren mayor incidencia y gravedad evolutiva de las cardiopatia coronaria en directores de empresas, médicos obstetras, cirujanos, anestesiologos y los abogados sobre todo si presentan una ppersonalidad de tipo A de FRIEDMAN Y ROSENMAN Diversas ocupaciones vinculadas con la salud (cirujanos, odontologos, enfermeros, laboratoristas tienen mayor riesgo de infecciones por gerentes y virus (hepatitis B, VIH) que pueden comprometer diversas estructuras cardíacas. ANTECEDENTES PERSONALES Ante la sospecha de una malformación congénita cardĺaca siempre es importante averiguar el antecedente de infecciones en el primer cuatrimestre del embarazo materno. La rubéola causa un altísmo porcentaje de anomalías (cerca al 70%), cuando ocurre durante ese periodo, aunque se trate de una infección subclinica o sin exantema. Sobresalen por su motor incidencia la microcefalia, la sordomudez y entre las alteraciones cardiacas, el conducto arterioso con hipertensión pulmonar y la estrechez supravalvular de la pulmonar (del tronco o estenosis múltiples dd arterias menores). Además existen pruebas de que otras infecciones virales, como las del grupo Coxsackie B y la fiebre urliana, pueden ocasionar alteraciones cardiacas (miocardiopatias, fibroelastosis subendocardica) con mayor frecuencia cuanto más temprano afectan a la embarazada. Asimismo, se ha relajado mayor incidencia de cardiopatias congénitas (defectos septales, tetralogía de Fallot, conducto arterioso persistente) en los hijos de pacientes con hipoxemia persistente, por valvulopatías mitrales con insuficiencia cardiaca avanzada, o por malformaciones cardíacas cianóticas
Adquiere importancia tanto en el lugar de origen como el hecho de haber permanecido durante períodos prolongados en la zona endemica chagasica, puede existir signos o no dd cardiopatia chagasica (miocardiopatia congestiva, trastornos en la formación y conducción de la actividad eléctrica) En individuo que viven en grindes alturas mayor a 3.000 metros es frecuente el desarrollo de hipertension arterial pulmonar moderada secundario a la disminución del tenor de O2 ambiental (hipertension pulmonar por anoxia ). En la mayoría de los casos es bien tolerada y no genera síntomas, pero en algunas personas con reactivamos arteriolar pulmonar exagerada puede aparecer signos y síntomas denominada ENFERMEDAD DEL MONGE HABITOS El tabaquismo desempeña un papel fundamental en el desarrollo de la cardiopatia coronaria y de las arteriopatias periféricos obliterantes. Además suele existir una relación directa entre el grado de consumo y la frecuencia de presentación por lo general conviene siempre consignar el número de cigarrillos (o similares) diarios El alcoholismo con una alimentación inadecuada, puede dar lugar a una miocardiopatia congestiva grave. Si la alimentación es suficiente suele aparecer una forma subclínica sin cardiomegalia radiológica, alteraciones más o menos típicas en el ECG (ondas T hendidas. Cuando en un alcohólico aparece signos de hipercinesia cardiaca, esto suele ser por una simpaticotonía (aumento de catecolaminas inducida por alcohol), o a la coexistencia de una cirrosis portal o posnecrotica del mismo origen. Lo expuesto obliga a consignar el tipo y cantidad de bebidas alcohólicas consumidas. Se debe saber que se han presentado evidencias de una menor incidencia de ateroesclerosis, en especial coronaria en los bebedores moderados de alcohol, por un aumento de colesterol vehiculizado por las lipoproteinas de alta densidad. En cambio en algunos casos de consumo agudo de alcohol, pueden aparecer arritmias ventriculares graves cuyo mecanismo no es del todo claro Muerte súbita por fibrilación ventricular, se describieron en individuos sometidos a dietas extremas de adelgazamiento a base de proteínas líquidas, no se observan en nuestro medio, salvo excepciones miocardiopatias vinculadas con carencias alimentarias extremas o con dietas muy selectivas (fibroelaatosis) subendocardica por consumo excesivo de plátanos como ocurre en algunos países africanos y Asia Es importante señalar si la dieta es adecuada o puede haber exceso de grasas animales (hiperlipidemias) o caluroso de sodio (hipertension arterial, además debe indicarse si el paciente cumple las indicaciones dieteticas prescritas por alteraciones metabólicas, nefropatias o insuficiencia cardiaca. A causa del uso mas difundido de drogas inyectables y la frecuente comprobación de endocarditis infecciosa en las valvulas cardiacas derecha previamente sana ( en especial la tricuspide) conviene
interrogar sobre este antecedente en pacientes que presentan este tipo de cuadro, a su vez el consumo exagerado de alcaloides, cualquiera que sea su vía de administración, puede ocasionar cambios hemodinámicos e incluso hipertension sistemica y pulmonar, vasoespasmo coronario, infarto de miocardio y muerte súbita. Así mismo la mayor frecuencia de presentación de ateroesclerosis coronaria en sujetos de hábito sedentarios en relación con los que llevan una vida físicamente y practican deportes en forma periódica. En cardiología conviene saber al menos que la personalidad puede influir no solo en la evolución de un proceso instalado sino en su génesis. Entre las clasificaciones difundidas sobresale la de FRIEDMAN Y ROSENMAN, que otorga a la personalidad y el temperamento un factor de riesgo fundamental en el desarrollo de la enfermedad coronaria Estos autores clasificaron a la población en general en; Tipo A ( ambiciosos, inquietos, competitivos, agresivos, con ansias de triunfo Tipo B (pacíficos, resignados, adaptables, con escasas pretensiones. Loa primeros tienen un riesgo 2 a 3 veces mayor para la aparición de eventos isquemicos, con posterioridad se dio a conocer el tipo C, que en realidad es intrinsicamente el tipo A pero se comportan como el tipo B. En ellos además de riesgo coronaria similar al tipo A se agrega la mayor posibilidad de desarrollar ulcera gastroduodenal e intestino irritable. La miocardiopatia inducida por estrés, también llamada síndrome del corazón rotó o takotsubo o es casa vez más frecuente y se caracteriza por una disfunción sistólica transitoria de los segmentos apicales o medios del ventrículo izquierdo que simula un infarto de miocardio pero en ausencia de arteriopatia coronaria obstructiva. ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS Un número considerable de cardiopatia son genéticas, inducida por un gen anormal. En términos generales pueden devidirse en 2 grandes grupos : Por mutación genética: que se presumen bioquímica, con los métodos actuales no se demuestran anormalidades en los cromosomas (cardiotipo normal) Por anomalías en el número o en la estructura de los cromosomas (cardiotipo anormal) Las cardiopatías del primer grupo son más frecuentes que las del segundo y consecuencia de las diversas alteraciones (estructurales, metabólicas, inmunológicas, abiotróficas) inducida por la mutación genética. La ateroesclerosis y la hipertensión arterial, las dos causas más frecuentes de enfermedades cardiovasculares, tienen además de factores ambientales muy importantes una indudable base genética. Por otra parte la primera se encuentra estrechamente vinculada con la hipercolesterolemia
EXAMEN FISICO DEL APARATO CARDIOVASCULAR
INTRODUCCION
El examen físico del aparato cardiovascular es muy amplio, entre las que deben destacarse en primer lugar la presencia de uno o varios de sus componentes (arterias y venas) en todo el organismo derivada de su función especifica de nutrir cada una de sus estructuras. Otro factor es la ubicación del corazón y los grandes vasos en contacto con la pared anterior del tórax y el trayecto superficial y la fácil accesibilidad de numerosos vasos sanguíneos. Por último, debe tenerse en cuenta además que en la evaluación física existe una dinámica continua y permanente como expresión básica y primordial de su funcionamiento. EXAMEN GENERAL ACTITUD, DECÚBITO Y POSTURA El reconocimiento de la actitud, decubito o postura adecuada por el paciente suelen ser muy orientados de la situación clínica cardiovascular y solo necesita una atenta inspección. La disnea permanente de causa cardiaca se atenúa en posición dd semisentado o sentado, por lo que suelen emplearse varias almohadas para dormir. Si la disnea es aun mayor la posición de sentado (sedente) es obligada (ortopnea), hecho que unido a una “fácies disneica” da un aspecto característico en el edema agudo de pulmón o en el tromboembolismo pulmonar grave. PULSO ARTERIAL El examen del pulso arterial constituye la técnica de exploración clínica más antiguas, casi siempre se recurre a las arterias radiales por ser cómodas y accesibles, pero en algunas circunstancias se emplean otras como las carotidas, las preauriculares y las femorales. La presencia de pulsaciones en las arterias preauriculares es muy útil para estimular la presión arterial ya que suele ser mayor de 80 mmHg de sistólica cuando son palpable. Las pulsaciones arteriales traducen los cambios de tensión o dureza de su pared, al mismo tiempo que de su volumen, generados ambos por ondas de presión provocada por la sistole ventricular Esta onda pulsatil recorre la pared arterial a una velocidad distinta al de la sangre qué circula por su interior, qué tampoco es uniforme. La velocidad de esta onda depende de varios factores, pero sobre todo de la Constitución histológica de las distintas arterias. En el adulto normal oscila entre 7 y 10 metros por segundo, pero es mayor después de los 70 años y cuando existe arterioesclerosis. TECNICA DE EXAMEN La arterial radial se explora en la corredera del mismo nombre, entre los tendones flexores de la mano y la apofisis estiloides del radio, es muy raro que presente anomalías en su recorrido, pero si no
se la encuentra hay que investigarla en la tabaquera anatómica, salvo que se sepa que existen obstrucciónes por patología arterial (ateroesclerosia, embolias,angeitis) Se utilizan los 3 dedos centrales de la mano colocada en forma de pinza, el índice proximal se usa para comprimir la arteria y evaluar su tensión o “dureza” También conviene explorar de manera simultánea, por un breve lapso ambas arterias radiales. Así es posible poner en evidencia si existe o no pulso diferente, en amplitud o tiempo de aparición en ambos brazos. Cuando se palpa el pulso arterial se analizan de manera sucesiva: Anatomía arterial Frecuencia o número de pulsaciones por minuto Regularidad o duración del intervalo entre las ondas pulsátiles: Amplitud o la altura de las ondas pulsátiles Tensión o resistencia a la compresión arterial Igualdad o comparación de las amplitudes de las ondas Simetría Forma o características de las onda pulsatil ANATOMIA DE LA ARTERIA En el individuo normal las arterias son lisas, bandas, y de recorrido rectilíneo
