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Lara Chimiski
Historia clínica del internado
1 - Anamnesis Datos del paciente Motivo de consulta Antecedentes de la enfermedad actual Antecedentes personales Fisiológicos Tipo de alimentación, catarsis, diuresis, sueño, antecedentes gineco-obstetricos, sexualidad, actividad física, viajes, vacunación del adulto completa o no, seguridad vial, caídas, audición, visión, control de patologías. Patológicos Síntomas generales, piel y faneras, respiratorio, cardiovasculares, gastrointestinales, genitourinario, endócrino- metabólico, nervioso, inmunohematológico, alérgicos, antecedentes quirúrgicos. De medio Tipo de vivienda y servicios a los que accede, ocupación, escolaridad, psicosociales y económicos, contacto con animales. Tóxicos y de medicamentos Bebidas alcohólicas (fermentas, destiladas, absíntica), tabaco, drogas Antecedentes epidemiológicos Enfermedades con posibilidad de ser adquiridas por transfusiones, contacto, exp. laboral o residencias anteriores (chagas, TBC, VHB o C, toxoplasmosis, etc) Antecedentes familiares y hereditarios Diabetes, obesisdad, enf. Alérgicas, enf. Tiroidea, HTA, obesidad, enf. Del colágeno, gota, neoplasias, etc. 2 - Examen físico Signos vitales Temperatura, TA, pulso, Frecuencia respiratoria, saturometría Inspección General o segmentaria Palpación Sensibilidad Temperatura Forma, tamaño, consistencia y situación Movimientos: Vibraciones (vocales, fremito, frote), latidos, movimientos respiratorios Percusión Sonoridad, matidez, timpanismo, submatidez, hipersonoridad. Auscultación Cardiovascular, pulmonar, abdominal. Escuchar sonidos, ruidos, etc. Impresión general Conciencia Nivel: vigil, somnoliento, estupor o coma. Contenido: orientación autopsíquica y alopsíquica Paciente lúcido: vigil y orientado (nivel + contenido) Paciente confuso: vigil + contenido alterado Paciente obnubilado: somnoliento + contenido disminuido Actitud y postura (de pie o sentado) Actitud compuesta: sin anormalidades Anormalidades: otopnea, parkinsoniano, genupectoral, decúbito. Decubito (actitud y postura acostado) Activo o pasivo (si puede modificar su actitud voluntariamente o no) → Decubito activo: indiferente u obligado. Decubito (activo o pasivo) dorsal, ventral o lateral. Hábito o tipo constitucional Brevilíneo: baja estatura, angulo epigástrico obtuso, corazón horizontalizado, abdomen globuloso, miembros cortos. Mediolíneo: alta estatura, torax alargaado y aplanado, angulo epigástrico agudo, diafragma descendido, columna tiende a cifosis y escoliosis.
Lara Chimiski
Longilíneo: normal esplácnico o mediolineo, proporcionados y armónicos, torax se parece a un cono truncado invertido, ángulo epigástrico de 90, “imagen de la perfeccion”, apolo de Beldevedere. Facie
- Facie compuesta: expresion atenta, simétrica.
- Facies anémica: palidez cutaneom ucosa más notab le en labios, nariz y mejillas
- Facies en "alas de mariposa": eritema malar que respeta los surcos nasogenianos, frecuentemente acompañada de alopecia, característica del lupus eritematoso sistémico (LES)
- Facies en heliotropo: coloración azul-violácea de los párpados (se observa en la dermatomiositis)
- Facies cianótica: coloración azulada de mejillas, labios, lóbulos de las orejas y punta de la nariz por aumento de la concentración de hemoglobina reducida en la sangre capilar, mayor de 5 g/dL
- Facies mitral: palidez general, cianosis peribucal y eritrosis malar (estenosis mitral).
- Facies ictérica: coloración amarillenta que tiñe las escleróticas y el paladar duro en su etapa inicial y que luego impregna todos los tegumentos, con tintes más o menos intensos según la concentración de bilirrubina
- Facies hipotiroidea: cara abotagada, de tinte pálidoamarillento, párpados edematizados (por infiltración del celular)
- Facies hipertiroidea: mirada brillante y vivaz, retracción de los párpados (aumento de la hendidura palpebral) que permite ver un segmento de esclerótica alrededor del iris, protrusión del globo ocular (proptosis) e inyección conjuntiva.
- Facies cushingoidea: cara redonda "en luna llena: con hirsutismo (distribución anómala de pelo facial) y acompaiiada de giba dorsal.
- Facies acromegálica: protrusión de los arcos super- ciliares y del maxilar inferior por crecimiento óseo (tumores de la hipófisis)
- Facies pru·kinsoniana: inexpresiva, con pérdida de la mímica ("facies de jugador de póquer "), piel seborreica y lustrosa. Facies miasténica: "expresión somnolienta: con párpados superiores descendidos (ptosis palpebral) que se acentúa con el correr del día; cabeza inclinada hacia atrás para poder ver mejor (miastenia grave)
- Facies caquéctica: adelgazada, estructuras óseas prominentes por fusión de las masas musculares y pérdida de los depósitos de grasa; fosas temporales excavadas, arcadas cigomáticas prominentes, globos oculares hundidos. Se observa en las enfermedades terminales.
- Facies edematosa: el edema de la cara se hace muy prominente en los párpados debido a la laxitud de su tejido celu:ar subcutáneo. Es muy característica del síndrome nefrótico
- Facies de síndrome de Down: la cara se redondea, con epicanto en el ángulo interno de los ojos, orejas pequeñas, nariz en silla de montar y macroglosia relativa Marcha Normal (eubasica), marcha del hemipléjico, marcha equina o steppage, marcha espástica o en tijeras, marcha del parkinsoniano, marcha atáxica. Estado de nutrición Normal – adelgazamiento (emanciacion, consunción, caquexia) Estado de hidratación Deshidratacion - sobrehidratacion
- Resumen semiológico Resumen de los datos personales, antecedentes patológicos, de la enfermedad actual y de la evolución de esta.
- Consideraciones diagnósticas Identificación de síndromes clínicos y listado de problemas. Jerarquizar según urgencia, necesidad de resolución, tiempo de evolución, etc.
- Evolución diaria Consignar temperatura, TA, pulso, frecuencia respiratoria, saturación, peso, cambios en el examen físico, resultado de exámenes complementarios.
- Epicrisis Comentario final con el que se cierra la HC. Hacer en el alta o fallecimiento.
