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Apendicitis y Colecistitis: Guía Clínica y Quirúrgica - Prof. Ruiz Zendejas, Apuntes de Cirugía General

Universidad del Papaloapan (UNPA)Cirugía General
Prof. Bryan Ruiz Zendejas

Este documento ofrece una visión general de apendicitis y colecistitis, patologías abdominales comunes que requieren cirugía. Describe causas, síntomas, diagnóstico y tratamientos, incluyendo consideraciones para pacientes pediátricos, embarazadas y adultos mayores. Aborda complicaciones postoperatorias y ofrece comentarios clínicos relevantes. Es útil para estudiantes y profesionales de la salud que buscan una guía concisa sobre el manejo de estas enfermedades, destacando la importancia del diagnóstico preciso y tratamiento oportuno para prevenir complicaciones graves. Se mencionan signos clínicos clave y estudios de imagenología para confirmar el diagnóstico.

Tipo: Apuntes

2024/2025

A la venta desde 15/05/2025

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MME Cirugía Abdominopélvica
1
Apendicitis
• Es una inflamación del apéndice cecal o vermiforme, inicia con la
obstrucción de la luz apendicular y como consecuencia
incrementa la presion intraluminal
• Urgencia abdominal quirúrgica más común (7% de la población)
• Pico de edad de 15-35 años
• 20-30% se perforarán entre las 24-72 h
• 20% de los pacientes intervenidos tienen un apéndice normal
• 10% de los cuadros sugestivos de apendicitis corresponden a una
IVU
• Los microorganismos relacionados: E. coli y B. fragilis
• Localización del apéndice
o Retrocecal 74%
o Pélvica 21%
o Paracecal 2%
• Irrigación: arteria apendicular, ileocólica, cólica- derecha-
Mesentérica superior
Etiología
• Adultos
o Fecalitos
• Pediátrico
o Hiperplasia de los folículos linfoides
Fases de la apendicitis
• Catarral o congestiva
o Inflamación de la mucosa, macroscópicamente
normal
• Flemonosa o fibrosa supurativa
o Ulceración de la mucosa
• Purulenta
o Exudado purulente (luz periapendicular)
• Gangrenosa
o Exudado purulente y perforación: peritonitis
o Localizada / Circunscrita: absceso o plastrón
o Peritonitis difusa
• El parasito mas frecuente asociado es áscaris
• Complicación temprana más frecuente: infección de herida quirúrgica
• Complicación tardía más frecuente: absceso residual
74%
Retrocecal
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Vista previa parcial del texto

¡Descarga Apendicitis y Colecistitis: Guía Clínica y Quirúrgica - Prof. Ruiz Zendejas y más Apuntes en PDF de Cirugía General solo en Docsity!

Apendicitis

  • Es una inflamación del apéndice cecal o vermiforme, inicia con la obstrucción de la luz apendicular y como consecuencia incrementa la presion intraluminal
  • Urgencia abdominal quirúrgica más común (7% de la población)
  • Pico de edad de 15- 35 años
  • 20 - 30% se perforarán entre las 24-72 h
  • 20% de los pacientes intervenidos tienen un apéndice normal
  • 10% de los cuadros sugestivos de apendicitis corresponden a una IVU
  • Los microorganismos relacionados: E. coli y B. fragilis
  • Localización del apéndice o Retrocecal 74% o Pélvica 21% o Paracecal 2%
  • Irrigación: arteria apendicular, ileocólica, cólica- derecha- Mesentérica superior

Etiología

  • Adultos o Fecalitos
  • Pediátrico o Hiperplasia de los folículos linfoides

Fases de la apendicitis

  • Catarral o congestiva o Inflamación de la mucosa, macroscópicamente normal
  • Flemonosa o fibrosa supurativa o Ulceración de la mucosa
  • Purulenta o Exudado purulente (luz periapendicular)
  • Gangrenosa o Exudado purulente y perforación: peritonitis o Localizada / Circunscrita: absceso o plastrón o Peritonitis difusa
  • El parasito mas frecuente asociado es áscaris
  • Complicación temprana más frecuente: infección de herida quirúrgica
  • Complicación tardía más frecuente: absceso residual Retrocecal^ 74% Pélvico21%

Cuadro clínico

Manifestaciones cardinales: a. Dolor periumbilical que migra a cuadrante inferior derecho a. Datos de irritación peritoneal b. Respuesta inflamatoria: Leucocitosis con neutrofilia

  • En pacientes con 2 (1 “a” y 1 “b”) de 3 manifestaciones cardinales: Programar apendicetomía
  • En paciente con 1 (1 “a”) de 3 manifestaciones cardinales: confirmar diagnostico con biometría hemática o estudio de imagen (USG inicial, si no concluye TAC)
  • 1er signo clínico: Hiperalgesia cutánea
  • Principal síntoma: dolor abdominal difuso

Diagnóstico

  • Inicial en niños, adultos y embarazadas: USG
  • En el adulto mayor el estudio inicial es la TAC
  • Gold Estándar: TAC

Tratamiento

  • Elección: apendicetomía laparoscópica
  • Profilaxis antibiótica: o Preoperatoria: Cefoxitina 2 g IV o Postoperatoria: Cefazolina y Metronidazol o Alergia a β-lactámicos: Amikacina o Analgésico: paracetamol

Contraindicación de LAPE (laparotomía exploradora)

  • Insuficiencia cardiaca congestiva
  • Múltiples cirugías abdominales
  • Hipertensión pulmonar severa
  • Personal no entrenado en cirugía laparoscópica
  • Adulto mayor y niños

Apendicitis en el pediátrico

  • La causa más común es la hiperplasia linfoide
  • Mayor incidencia es de 6-10 años
  • 4/1000 niños
  • Mas frecuente en el género masculino
  • Se producen peritonitis más severas o La tasa de perforación en menores de 1 año puede ser del 100% Figura 1 Anatomía patológica de apéndice cecal. Visión panorámica de un corte sagital histológico del apéndice, donde puede observarse (4×, tinción hematoxilina- eosina) la oclusión casi completa de la luz (estrella negra) y la masiva presencia de folículos linfoides en mucosa, submucosa y muscular interna, con centros germinales reactivos y heterogeneidad de tamaños y formas

Tratamiento

  • Apendicetomía laparoscópica
  • Profilaxis antibiótica

Apendicitis en el adulto mayor

  • La perforación suele ocurrir antes
  • Evolución es subaguda, la atención medica es más tardía

Cuadro clínico

  • Sintomatología inespecífica
  • Guiarse de dolor abdominal difuso de larga evolución (síntomas más frecuentes) y defensa
  • En ocasiones se presenta como cuadro obstructivo indolente
  • La perforación ocurre en el 1/3 distal del borde antimesentérico y puede perforarse en las primeras 12 horas de inicio del cuadro

Diagnóstico

  • Clínica es poco fiable
  • Solicitar formula blanca; EGO, Creatinina, Electrolitos séricos, placa simple de abdomen de pie y decúbito y telerradiografía
  • Solicitar TAC si se presta Signo de McBurney Signo de Blumberg Signo de Rovsing Signo del psoas Signo del obturador Signo de Mussy Signo de Lecene Signo de Chutro (p1) Signo de Lanz Signo de Morris Signo de Ten Horn Signo de Dunphy Signo de Infante Diaz (p10)

Comentarios de clase

  • Apéndice blanco (a?): Falsa sintomatología. Le pegan para ver qué onda con la de la LAPE. Dice que ponen en el reporte que exceso de eritrocitos y que es apéndice blanco
  • Sindrome de Loeffer que es una eosinofilia por parásitos con opacidades pulmonares (áscaris es el más común)
  • La sopa maruchan puede tapar el apéndice (más que nada por la gente que la come y como es fideo ni mastica ni nada)
  • Dolor en cuadrante superior derecho y leucocitosis son los más importantes
  • La apendicitis en pediátricos es difícil de diagnosticar porque se puede confundir con una gastroenteritis. En ellos el principal síntoma es la diarrea
  • El cuadro en una embarazada puede confundirse con un embarazo ectópico
  • https://www.udocz.com/apuntes/321161/semiologia-de-la-apendicitis Mas signos de apendicitis

Vesículas y vías biliares

  • Inervación parasimpática: nervio vago o Sus fibras contribuyen a la regulación del tono muscular y la mortalidad vesicular
  • Inervación simpática: plexo celiaco y ganglios prevertebrales o Se originan en la medula espinal torácica, viajan a traves del plexo celiaco y se distribuyen hacia la vesícula biliar
  • Alternativas o Ácido ursodesoxicolico por 1-2 años o Litotricia extracorpórea si el lito es único, no calcificado, no > 20 mm
  • En el embarazo el mejor momento para hacer la COLE es en el 2do trimestre, tratamiento para el dolor con paracetamol

Colecistitis aguda

  • Sindrome clínico caracterizado por la inflamación de la pared vesicular secundario a litos o barro
  • Presencia de SRIS que no cede a la administración de analgesia
  • Etiología o Colelitiasis causa más común en 90% o Colecistitis alitiásica 10% pero tienen mayor riesgo en perforación

Cuadro clínico

  • Colecistitis aguda no complicada
  • Signo de Murphy (+)
  • Masa en cuadrante superior derecho (signo de Courvoisier): colecistitis complicada
  • Dolor en hipocondrio derecho (de mas de 12 h)
  • Irradiación a la región infraescapular (en hemicinturón)
  • Resistencia muscular en cuadrante superior derecho
  • Complicada: vesícula palpable, fiebre mayor a 39°C, inestabilidad hemodinámica Figura 1. Elevación hemisférica sobre la superficie e indolora al tacto; A y B.

Diagnóstico

  • Estudio de elección: USG o Encontramos engrosamiento de pared > 5 mm o Liquido perivesicular o Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4 cm diametral o Lito encarcelado o Signo de Murphy radiológico o Imagen en doble riel o Sombra acústica posterior
  • Mas especifico: Gammagrafía

Coledocolitiasis

  • Presencia de litos en la vía extrahepática, procedentes de la vesícula biliar o de los mismos conductos
  • 10 - 15 % de los pacientes con colelitiasis asintomática tienen coledocolitiasis
  • Primarios: formados en colédoco
  • Secundarios: formados en vesícula biliar

Cuadro clínico

  • Pueden ser asintomáticos
  • Produce cólico biliar, ictericia obstructiva (patrón colestásico), colangitis ascendente o pancreatitis, no tendremos fiebre
  • Otras complicaciones menos comunes: cirrosis biliar secundaria
  • Patrón colestásico, hiperbilirrubinemia, ictericia, coluria

Diagnostico

  • Elección: USG de vesícula biliar
  • Dilatación del colédoco < 6 mm = Normal
  • 6 - 8 mm: realizar una colangio-RM

  • 8 mm: confirmamos diagnóstico y realizamos CPRE (Gold Estandard)

Tratamiento

  • Elección: CPRE + COLE laparoscópica
  • Siempre realizar colangiografía de control
  • 5% de las post-CPRE desarrollan pancreatitis

Colangitis

  • Infección de la vesícula biliar generalmente secundaria a coledocolitiasis (vía portal la entrada más frecuente). Menos frecuentes son tumores de la vesícula biliar y periampulares, parasitosis y cualquier obstrucción de la vesícula biliar
  • E. coli es el m.o. más frecuente aislado, el anaerobio más encontrado es el Bacteroides fragilis

Diagnostico

  • Elección: CPRE procedimiento más sensible 97% tanto para el diagnóstico de la presencia de obstrucción como de litiasis coledocal 98%

Tratamiento

  • Estabilización hemodinámica del paciente
  • Antibióticos: Cefalosporinas 3ra gen, Pipera-Tazo, Carbapenémicos + Metronidazol
  • Drenaje biliar por CPRE

Predictores

  • Moderado o Prueba de función hepática alterada o Edad > 55 años o Clínica de pancreatitis biliar
  • Fuertes o Bilirrubina total: 1.8-4 mg/dl o > 6 mm sin colecistectomía o > 8 mm con colecistectomía
  • Muy fuertes o Clínica de colangitis o Bilirrubina total > 4 mg/dl o Litiasis en la vesícula biliar por ecografia

Colangitis biliar primaria

  • Enfermedad autoinmunitaria en la que los conductos biliares se inflaman y destruyen lentamente

Páncreas

  • Situación o En la porción superior del abdomen. Delante de la columna vertebral lumbar, detrás del estómago, entre el bazo, que corresponde a su extremo izquierdo, y el asa duodenal, que engloba su concavidad todo su extremo derecho
  • Volumen, peso, color y consistencia o Depende de la edad y el sexo. Su longitud varia de 16- 20 cm; altura 4-5 cm; grosor 2-3 cm o Cabeza oscila entre 6-28 mm, cuerpo 4-23 mm y cola 5- 28 mm o Conducto pancreático principal con diámetro de 3 mm en la cabeza, 2.1 mm en el cuerpo y 1.6 mm en la cola
  • Peso medio 70-110 g o Coloración blanco-grisácea. Durante el trabajo digestivo se congestiona tomando un color más o menos rosado. Es relativamente duro, aunque muy friable

Pancreatitis

  • Proceso inflamatorio agudo que frecuentemente involucra tejido peripancreático y puede afectar órganos y sistemas distantes
  • Etiología o Litiasis biliar 49 - 66% (65%) o Alcoholismo 16-37% (13%) o Post-CPRE 1-10%
  • Otras causas o Hipertrigliceridemia (niveles > 1000 mg/dL) o Microlitiasis (principal causa de pancreatitis aguda recurrente)

Epidemiologia

  • Mortalidad general 5-17%
  • El 80% de los casos son leves y el 20% graves (con necrosis del tejido pancreático o peripancreático y/o falla orgánica)
  • En casos graves la mortalidad alcanza el 20-40%
  • La media de edad de presentación es de 55 años, siendo más frecuente en mujeres (en el contexto de pancreatitis biliar) y cuando es alcohólica es más frecuente en hombres

Cuadro clínico

  • Dolor abdominal intenso, localizado en la región epigástrica y el hipocondrio izquierdo (abdomen superior)
  • Náuseas, vómitos, estreñimiento e ictericia Signo de Cullen
  • Se observan signos de SRIS
  • El dolor puede irradiarse hacia la espalda en patrón “Cinturón” / transflictivo y suele aliviarse al adoptar la posición fetal
  • En casos graves, se puede presentar disnea, hemorragia gastrointestinal y falla renal

Signos clínicos característicos

  • Signo de Cullen o Equimosis periumbilical
  • Signo de Gray-Turner o Equimosis en los flancos
  • Signo de Fox
  • Equimosis en el ligamento inguinal Sino de Cullen Signo de Gray-Turner Signo de Cullen y gray-Turner Signo de Fox

Diagnostico

  • Criterios diagnósticos
  • Se requiere la presencia de al menos 2 de los siguientes 3 criterios: o Cuadro clínico típico o Elevación de la lipasa (o amilasa) a mas de3 veces el límite superior o Hallazgos característicos en la TAC con contraste Signo de Cullen
  • Estudio de imagen más específico: RM o Se utiliza en casos particulares como en mujeres embarazadas
  • CPRE o Se emplea para evaluar la etiología biliar y detectar coledocolitiasis

Tratamiento

  • Reanimación y manejo hemodinámico o Piedra angular: hidratación con solución Hartmann o La fluidoterapia no debe ser agresiva; debe orientarse a mantener una PAM entre 65 y 85mmHg, diuresis 0.5-1 ml/kg/h, frecuencia cardiaca menor a 120 lpm y hematocrito entre 33 y 44% o Esto ayuda para prevenir la progresión a pancreatitis necrotizante y falla orgánica
  • Analgesia o Se recomienda un manejo escalonado del dolor según la escala de la OMS o En caso de utilizar opiáceos, se puede emplear buprenorfina, morfina o meperidina, monitorizando posibles efectos adversos (por ejemplo, aumento de la presion del esfínter de Oddi)
  • Antibióticos o No se administran de forma profiláctica: se indican únicamente en caso de sospecha o confirmación de infección o necrosis o

o Las opciones terapéuticas incluyen: imipenem, meropenem o ciprofloxacino Figura 1 Ejemplos de pancreatitis edematosa intersticial. A) Aumento del tamaño y contornos mal definidos de la cabeza del páncreas (asterisco). B) Otro caso con mayor estriación de la grasa peripancreática (flechas cortas) y un realce pancreático mínimamente heterogéneo debido a edema intersticial. C) Aumento de tamaño difuso y realce homogéneo del páncreas, y una líquida peripancreática aguda en torno a la cola (flecha larga). pequeña colección

Cuadro clínico

  • Triada clásica o Calcificaciones pancreáticas o Esteatorrea o Diabetes
  • Se necesita 90% de perdida exocrina para que aparezcan los datos de malabsorción

Diagnósticos

  • Inicial: USG o TAC
  • Gold Standard: CPRE
  • Prueba de función más sensible: examen de secrecion pancreática tras estimulación con secretina o Será (+) con una alteración >60% del tejido pancreático
  • Amilasa y Lipasa normales
  • Estudios de laboratorio que se encuentran generalmente alterado es la glucosa

Hígado

Descripción breve Órgano de mayor tamaño dentro del cuerpo. Ayuda al organismo a digerir los alimentos, almacena energía y elimina toxinas Peso 1.5 kg Medidas En adulto por término medio 26 cm de ancho, 15 cm de alto y 8 cm de espesor a nivel del lóbulo derecho Forma Forma de cono Diferencia entre hombre y mujer El estómago femenino dispone de una cantidad inferior de la enzima estomacal que reduce los niveles de intoxicación alcohólica que se vierten al flujo sanguíneo Inervación Plexo celiaco, nervios neumogástrico izquierdo y derecho y tambien del frénico derecho, por medio del plexo diafragmático, tambien del plexo celiaco que inerva al hepático, mezcla de fibras simpáticas y parasimpáticas Irrigación Tiene doble irrigación, una arteria y una vena: la arteria hepática común y la vena porta. La arteria hep común irriga el 30% y es una rama del tronco celiaco, e irriga de izquierda a derecha cada lóbulo Características y relación anatómica Ubicación: El hígado está situado en la parte superior derecha de la cavidad abdominal, debajo del diafragma y por encima del estómago, el riñón derecho y los intestinos Es mantenido en su posición por: Es mantenido en su posición por: vena cava inferior, a la cual está unido a traves de las venas suprahepáticas. Ligamento redondo del hígado, que reemplaza en el adulto la vena umbilical del feto. Repliegues peritoneales

Patología hepática

Hepatitis A

  • Causa más común de hepatitis en el mundo y la más frecuente en niños; entre mayor edad, mayor gravedad
  • ARN virus (picornavirus) su periodo de incubación es de 28 días
  • Factores de riesgo: consumo de mariscos o aguas contaminadas
  • Inactivación del virus >85% en alimentos
  • Transmisión fecal-oral
  • Cuadro clínico: malestar general, nausea, vomito, fiebre, dolor en CSD
  • Exploración física: hepatomegalia en el 87%, ictericia, esplenomegalia
  • Diagnóstico: IgM (+) infección aguda / IgG (+) infección crónica
  • Complementar con pruebas de laboratorio: bilirrubinas >10 mg/dL
  • Fosfatasa alcalina >400 UL
  • Tratamiento sintomático: evitar uso de paracetamol (falla hepática) o Profilaxis: aplicar inmunoglobulina en las primeras 2 semanas
  • Vacuna en pacientes que viajaran a zonas endémicas, inmunocomprometidos, hijos de padres jornaleros
  • Hepatitis fulminante <1%

Hepatitis B

  • ADN virus con periodo de incubación de 1-6 meses
  • Transmisión parenteral, sexual, vertical
  • Cronicidad general 10%
  • Adultos 5%, lactantes 50%, neonatos 90%
  • Existen 9 genotipos de VHB de la A a la I
  • En México el más común es el H (asintomático)
  • Riesgo de transmisión en el embarazo o 90% de transmisión si Hb E Ag (+) o 10% si Hb S Ag (+)

Cuadro clínico

  • Infección aguda es asintomática. Solo el 30% desarrolla ictericia y síndrome febril inespecífico