El concepto de miocardio viable pero disfuncional surgió hace
aproximadamente tres décadas, cuando se observó que los pacientes
sometidos a cirugía de bypass aortocoronario por angina crónica estable
presentaban mejoría o normalización de la función ventricular izquierda
después de la revascularización(5). La energía utilizada durante la contracción
de los miocitos supera con creces los requisitos para mantener la viabilidad y,
como tal, el tejido miocárdico puede sobrevivir en un estado hipocontráctil en
presencia de un flujo
sanguíneo coronario reducido o una reserva de flujo coronario reducida, lo que
se conoce como hibernación(6). La mejora del flujo sanguíneo mediante la
revascularización del miocardio en hibernación puede conducir a la
restauración de la función ventricular izquierda regional y global y a la
reversión del remodelado adverso(7-9)
siempre que esto se logre antes de la aparición de alteraciones celulares y
ultraestructurales irreversibles(10). El miocardio disfuncional, potencialmente
reversible, se caracteriza por la preservación de la integridad celular y un
grado de reserva contráctil, mientras que la cicatrización y la ausencia de
contracción inducible tienden a reflejar un daño miocárdico irreversible. Cada
una de estas características distintivas se puede utilizar para predecir la
viabilidad del miocardio o la probabilidad de recuperación funcional después de
la revascularización.
El parámetro más utilizado para determinar la viabilidad es la reserva
contráctil, que se evalúa midiendo el aumento de la función del miocardio
hipocontráctil, en respuesta a la estimulación inotrópica. El agente más
comúnmente utilizado es la dobutamina (en dosis de hasta 20 μg/kg/min),
mientras que el cambio en la
contractilidad regional y global podría visualizarse mediante ecocardiografía
(DSE) o cine-MRI. Si bien la resonancia magnética permite obtener imágenes
de cicatrices y evaluar la reserva contráctil, en la actualidad está
contraindicada en pacientes con desfibriladores cardioversores implantables o
marcapasos in situ, lo que puede limitar su uso en una población con
insuficiencia cardíaca.
A pesar de la variación en la sensibilidad y especificidad de las técnicas de MRI,
DSE, tomografía por emisión de positrones (PET) y medicina nuclear, se ha
demostrado que los pacientes con miocardio viable (de cualquier modalidad)
tienen una gran ventaja de supervivencia después de la revascularización en
comparación con la terapia médica sola. .
Un metanálisis de más de 3000 pacientes en 24 estudios aleatorizados (en los
que se evaluó la viabilidad mediante tomografía computarizada por emisión de
fotón único (SPECT), PET o DSE) mostró una impresionante reducción relativa
del 80 % (y una reducción absoluta del 12,8 %) en la mortalidad con
revascularización en comparación con el tratamiento médico en pacientes con
miocardio viable significativo(8). Por el contrario, no se observó ningún
beneficio de supervivencia en ausencia de viabilidad e incluso una tendencia a
un peor resultado con la revascularización. Estos datos también argumentan en
contra de una estrategia de revascularización de todos los pacientes con
insuficiencia cardiaca y enfermedad coronaria, independientemente de su
viabilidad; la mortalidad después de la cirugía CABG en pacientes sin viabilidad
