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PEDIATRIA
1) ABORDAGEM
1.1) Cumprimenta e Identifica-se: Olá, boa tarde! Meu nome é Renata,a médica que vai realizar o atendimento. 1.2) Pergunta : Por favor, pode me dizer qual seu nome, idade, profissão e estado civil? Qual o nome e idade do seu filho?
Solicita: “Você trouxe a CADERNETA DE SAÚDE DA CRIANÇA e CARTÃO DE VACINAS? ”
2) ANAMNESE
2.1) MOTIVO DA CONSULTA(QUEIXA PRINCIPAL): “O que te trouxe aqui hoje?” Sinais e sintomas 2.2) CARACTERIZAR QUEIXA PRINCIPAL (SINAIS E SINTOMAS): A: aparecimento (A quanto tempo? Quando teve início?) L: localização I: intensidade (de 0 a 10) C: caráter (Tipo) I: irradiação (Vai para algum lugar?) D: duração (Frequência- Quantas vezes por dia/mês/ano?). Episódios anteriores? A: atenuantes E: exacerbantes ALEITAMENTO RESPIRATÓRIO DIARREIA AGUDA EXANTEMA Tipo (AME?) Quantidade de mamadas Se livre demanda Dor ao amamentar Queixa mamária Pega e posição Taquipn eia Estridor Pródromos catarrais Sinusite Otite Sinais de gravidade Estado geral Olhos Lágrimas Sede Sinal da prega Pulso Enchimento capilar Aparecimen to Localização Progressão Pródromos Fatores desencadeantes Descamação História epidemiológica 2.3) SINTOMAS ASSOCIADOS: Náuseas, vômitos, diarreia? Febre, tosse, perda de peso? 2.4) ANTECEDENTES MÉDICOS PESSOAIS- PERINATAIS Fez pré-natal, teve alguma intercorrência? Parto, via de parto, intercorrências no parto? Doenças e internações prévias? Medicações? Suplementações? Alergias? 2.5) ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES Pais possuem alguma doença crônica (DM, HAS), asma 2.6) HÁBITOS DE VIDA: Alimentação, aleitamento materno exclusivo em livre demanda? Hábitos intestinais (frequência de evacuações, características das fezes), urina? Sono, uso de mamadeira, chupeta? creche/escola,
atividade física.
3) EXAME FÍSICO
1st. Pedir autorização/ permissão 2nd. Explicar procedimento á mãe 3rd. Lavar as mãos (Antes e Após) 4th. Pedir para despir totalmente a criança Exame físico geral (Ectoscopia) Avaliar o estado geral, pele e mucosas Sinais vitais FC, FR, temperatura axilar, saturação de O2, PA
Antropometria : peso + altura/estatura(IMC) + PC Solicita gráficos e plota os resultados
Exame físico segmentar : Cabeça e pescoço Aparelho cardiovascular (Ausculta) Aparelho respiratório (Inspeção/Ausculta/Percussão/Palpação) Abdômen (Inspeção/Ausculta/Percussão/Palpação) (toque retal) Neurológico: Glasgow, exame das pupilas, buscar rigidez meníngea sinais de kering e brudzinski
4) EXAMES COMPLEMENTARES
Laboratoriais, específicos e de imagem:
- Descrever o exame, citar o que você vê
- Explicar resultados dos exames à mãe
5) HIPÓTESE(S) DIAGNÓSTICA(S)
Comunica á mãe, explicando bem e com linguagem acessível
6) CONDUTA E TRATAMENTO
Explicar que será internado e o porquê: MOV : Monitorização - O2 - Veias (acesso venoso periférico) Explicar que o tratamento será ambulatorial e o porquê: Farmacológico: posologia, via, efeitos colaterais, tempo de uso Explicar que será encaminhado e o porquê: Orientações e esclarecimento de dúvidas - CPMED: Chamar responsável / acompanhante / familiares: Para serem avaliados busca ativa de contactantes Planejar acompanhamento , explicar complicações e retirar duvidas Marcar retorno Programado (data e hora) / Piora do quadro (sinais de alarme: vômitos, se não consegue se alimentar, febre alta e persistente, não urina, irritabilidade e choro que não passa, dificuldade para respirar, convulsiona, diarreia com sangue) / Persistência do quadro/ Por demanda espontânea/ Realizar encaminhamento (especialista, CAPS, NASF) + Notificar caso (SINAN, conselho tutelar, CAT) Extrapolar motivo atual da consulta : atualizar cartão de vacina + avaliar rastreios possíveis Despede-se e Desfaz dúvidas
