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Resumenes sistema cardiovascular, Apuntes de Cardiología

Apuntese sistema cardiovascular

Tipo: Apuntes

2021/2022

A la venta desde 11/09/2022

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Hipertensión arterial
¿Qué es hipertensión? como su nombre lo indica y por encima de la tensión que debe tener la sangre sobre las
paredes de una arteria, qué el concepto que nosotros ya conocemos, entonces hipertensión arterial sistémica de
entrada hay que mirar qué es tener unas cifras tensionales elevadas, unas cifras tensionales que habíamos
hablado en su momento, que para situación de fisiología lo ideal y lo
entendible es mantener una presión arterial sistólica de 120, una presión arterial diastólica de 80. Situación que hoy en
día no es la ideal, todos los que hacen análisis, estudios de lo que es la tensión arterial hablan de que el objetivo de
toda persona es mantener las cifras tensionales entre 120 y 80 pero, para conceptos prácticos de qué
manera se logra llegar a ese dato, el objetivo es mantenerse por debajo de esas dos cifras por debajo de 120 por
debajo de 80, esa es la intención y eso es lo
que nos va a mantener sanos y nos va a evitar tantas complicaciones y problemas que tenemos con la hipertensión.
Pero como estamos hablando de una patología entonces hay que definirla,
la hipertensión se define como una enfermedad crónica y ¿qué es eso? que usted va
a vivir con esa patología mucho tiempo y lo que les comentaba una vez que usted dice
que un paciente es hipertenso que sufre de la tensión arterial
que así lo menciona la gente, que dice que tiene unas cifras tensionales altas, se
quedó para toda la vida con ese rótulo, usted queda hipertenso para toda la vida y
usted puede que esté controlado pero una cosa es estar controlado, otra cosa es que
te curen la enfermedad y te quiten la enfermedad, realmente no es así usted siempre va a ser un hipertenso.
Controlable gracias a Dios es una de las patologías que podemos nosotros mediante un régimen de dieta, de
ejercicio, de medicamento, de hábitos de vida tenerla controlada pero eso toca ser muy riguroso en su
manejo, en sus controles y estar obviamente en algo que nosotros ya sabemos, adherente a un programa de
control de la tensión arterial, eso es obligatorio y es necesario para que la enfermedad realmente se controle, sino
grave.
Por ultimo, es una enfermedad multifactorial ¿qué quiere decir eso? Que no le podemos atribuir a una sola cosa el
porque nos volvemos hipertensos, hay varias teorías que hablan de porque nos tornamos hipertensos y esas teorías
son las que explican no una sola sino en conjunto el porque las personas terminamos siendo hipertensas, hablando
de que esa hipertensión es conocida como la hipertensión esencial, que es el 90% de las causas de hipertensión
porque la hipertensión secundaria es aquella que tiene una causa plenamente identificada, por ejemplo un transtorno
renal como una estenosis de la arteria renal, sabemos que es paciente es hipertenso. Un paciente con un
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Hipertensión arterial

¿Qué es hipertensión? como su nombre lo indica y por encima de la tensión que debe tener la sangre sobre las

paredes de una arteria, qué el concepto que nosotros ya conocemos, entonces hipertensión arterial sistémica de

entrada hay que mirar qué es tener unas cifras tensionales elevadas, unas cifras tensionales que habíamos

hablado en su momento, que para situación de fisiología lo ideal y lo entendible es mantener una presión arterial sistólica de 120, una presión arterial diastólica de 80. Situación que hoy en

día no es la ideal, todos los que hacen análisis, estudios de lo que es la tensión arterial hablan de que el objetivo de

toda persona es mantener las cifras tensionales entre 120 y 80 pero, para conceptos prácticos de qué

manera se logra llegar a ese dato, el objetivo es mantenerse por debajo de esas dos cifras por debajo de 120 por

debajo de 80, esa es la intención y eso es lo

que nos va a mantener sanos y nos va a evitar tantas complicaciones y problemas que tenemos con la hipertensión.

Pero como estamos hablando de una patología entonces hay que definirla, la hipertensión se define como una enfermedad crónica y ¿qué es eso? que usted va a vivir con esa patología mucho tiempo y lo que les comentaba una vez que usted dice que un paciente es hipertenso que sufre de la tensión arterial que así lo menciona la gente, que dice que tiene unas cifras tensionales altas, se quedó para toda la vida con ese rótulo, usted queda hipertenso para toda la vida y usted puede que esté controlado pero una cosa es estar controlado, otra cosa es que te curen la enfermedad y te quiten la enfermedad, realmente no es así usted siempre va a ser un hipertenso.

Controlable gracias a Dios es una de las patologías que podemos nosotros mediante un régimen de dieta, de ejercicio, de medicamento, de hábitos de vida tenerla controlada pero eso sí toca ser muy riguroso en su

manejo, en sus controles y estar obviamente en algo que nosotros ya sabemos, adherente a un programa de

control de la tensión arterial, eso es obligatorio y es necesario para que la enfermedad realmente se controle, sino grave.

Por ultimo, es una enfermedad multifactorial ¿qué quiere decir eso? Que no le podemos atribuir a una sola cosa el

porque nos volvemos hipertensos, hay varias teorías que hablan de porque nos tornamos hipertensos y esas teorías son las que explican no una sola sino en conjunto el porque las personas terminamos siendo hipertensas, hablando de que esa hipertensión es conocida como la hipertensión esencial, que es el 90% de las causas de hipertensión porque la hipertensión secundaria es aquella que tiene una causa plenamente identificada, por ejemplo un transtorno renal como una estenosis de la arteria renal, sabemos que es paciente es hipertenso. Un paciente con un

aldosteronismo primario, es un paciente hipertenso, pero la causa esta ahí, un paciente con un feocromositoma, un tumor de la medula suprarrenal donde se libera gran cantidad de catecolaminas, es un paciente hipertenso.

En ellos quitando la causa de la hipertensión, el problema desaparece, en cambio en la hipertensión esencial no, ahí es donde las teorías de por qué nos tornamos hipertensos adquieren validez.

Hipertensión arterial sistémica

Es una enfermedad crónica, controlable, multifactorial, que se la caracteriza por un aumento sostenido de la tensión arterial sistólica por encima de 140mmHg y/o, o sea que también tenga la diastólica elevada, igual o mayor a los 90mmHg o ser solita, porque resulta que puedo tener una hipertensión diastólica sola, puedo tener una hipertensión sistólica sola, entonces cualquiera de los 2 eventos 140/90, ya es un paciente hipertenso. Para algunos, en algunas sociedades de cardiología de hepatologías cardiovasculares son más estrictos en las cifras tensionales y realmente conocer y manejar un paciente con hipertensión es ponerse unas metas de tratamiento, metas que se deben de cumplir y paraeso es que existen las guias de hipertensión, donde se habla específicamente. ¿Cuáles son las definiciones del hipertenso? ¿Cuáles son las cifras tensionales que se tienen en esos procesos? ¿Cuáles son las metas esperadas de ese tratamiento para el paciente? y pegarse a la guía de usted como médico y el paciente adherirse al tratamiento que se le está proponiendo. Téngalo por seguro que va a llevar a que la enfermedad sea controlable, si usted es médico de Colombia se tiene que aprender la guía de hipertensión de Colombia, porque ahí se muestra como el estado que maneja la salud de nuestro país quiere que atendamos a es población hipertensa que es un gran factor de riesgo cardiovascular y que por lo tanto con acciones de promoción, prevención, mantenimiento de la salud, queremos llevar a ese paciente sano a feliz término.

La primera parte de esta charla hace un recorderis de lo que es la tensión arterial, es importante recordar desde la parte de fisiología como era que se calculaba la tensión arterial o cuales eran las variables reales que influían sobre la tensión arterial y sabemos que la presión arterial o tensión arterial dependen de 2 factores:

  1. Tiene que ver con el volumen que tengo a nivel intravascular y los volúmenes que maneja el corazón en su bombeo que se llama gasto cardiaco este a su vez está controlado en base a él volumen sistólico y la frecuencia cardiaca, 2 variables que son importantes para mantener la tensión arterial normal.
  2. Resistencia periférica, está situada básicamente en el nivel de constricción que tengan los vasos sanguíneos y los vasos de control de nuestro sistema circulatorio, que también es claro recordar que se llaman arteriolas, resulta que la arteriola mantiene un nivel de constricción X que es normal para mantener el tono motor, el tono basal, el tono de los vasos sanguíneos pero resulta que el nivel de vasoconstricción va a depender de dos cosas claves: 1. Estructura vascular, como está estructurado ese vaso, o sea que cantidad tiene de musculo liso para constituir la media de ese vaso, que hiperplasia o hipertrofia de ese musculo puede estar influenciando ese nivel de vasoconstricción y el 2 factor es la función vascular, como respondemos en el vaso sanguíneo al estímulo del sistema nervioso autónomo, por ejemplo el simpático para generar la vasoconstricción, el parasimpático para dilatar y la parte endocrina que

volumen intravascular estoy aumentando el gasto cardiaco y aumentando la resistencia vascular estoy incrementando con las 2 variables la presión y en ese sentido entonces, la presión arterial vuelve y sube un fenómeno que se llama retroalimentación negativa y ya he recuperado mis niveles de tensión arterial; mire este evento que ya lo vimos con ustedes, simplemente es hacer un recordéis de esto, porque aquí está centrado también muchos de los fenómenos con los cuales yo puedo controlar la hipertensión arterial. Por ejemplo puedo en base a este conocimiento, utilizar un medicamento que me inhiba la enzima convertidora de angiotensina; los inhibidores de la enzima convertidora angiotensina son: captopril, enalapril lanzóprasil, todos ellos inhibidores de la ECA y si yo tengo inhibida la ECA, pues no convierte angiotensina 1 en angiotensina 2 y con eso no voy a producir estos efectos para que la presión se me suba, porque resulta que la angiotensina 2 es de las sustancias hormonales más importantes en el manejo de la tensión arterial, entonces ahí ya hay una línea de medicamentos, un medicamento inhibidor de la enzima convertidora angiotensina tipo captopril enalapril

  1. Resulta que, si se produce angiotensina 2, pero yo puedo bloquear con un medicamento los receptores de angiotensina, entonces bloqueo a ese receptor y al bloquearlo, así tenga angiotensina 2, pues no me produce nada. Por ejemplo el losartán, ese es el medicamento típico receptor de un inhibidor de los receptores de angiotensina; entonces con eso pues obviamente no produce estos efectos y la presión me baja o como estoy generando un incremento del volumen de agua a nivel del espacio intravascular, yo puedo utilizar por ejemplo un diurético y ¿qué hace el diurético en la nefrona? evita la reabsorción de sodio y si no reabsorbe sodio, pues no reabsorbió agua y terminó generando diuresis o sea eliminando mayor cantidad de líquido por la orina y con eso disminuyó el volumen del espacio intravascular.

Entonces mira que en esta sola diapositiva ya tengo 3 grupos de medicamentos y les voy a mencionar otro: Puede utilizar medicamentos que generen vasodilatación, en lugar de vasoconstricción entonces un bloqueador de los canales de calcio, como puede ser: alodipino, me sirve como antihipertensivo precisamente porque bloqueo ese nivel de vasoconstricción, entonces mire que conociendo la fisiología de como yo manejo la tensión arterial, yo puedo ya saber qué tipo de medicamentos puedo utilizar para controlar esta patología tan importante.

Esta positiva busca mostrarles más aspectos fisiológicos de todo lo que es el manejo de la tensión arterial, o el control de la tensión arterial, entonces aquí lo que estamos viendo es: presión arterial sanguínea depende de: gasto cardiaco y resistencia periférica total.

Gasto cardiaco depende de: frecuencia cardiaca y el volumen sistólico o volumen de eyección.

La frecuencia cardiaca depende de un control extrínseco, de la frecuencia cardiaca que se llama sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático: simpático al actuar sobre beta uno agonistas que son los receptores inmediatamente me aumenta la frecuencia cardiaca.

EL parasimpático con la acetilcolina, me disminuye la frecuencia cardíaca, por eso está en línea punteada y ligeramente me puede afectar la fuerza de contracción, pero realmente es la noradrenalina- el simpático la que me produce ese efecto efecto cronotrópico positivo, que es el incremento de la frecuencia, y efecto inotrópico positivo que es aumentar la fuerza de contracción y con eso estoy garantizando el volumen sistólico, y resulta que el volumen sistólico no solo depende del corazón, depende del retorno venoso, el volumen que le estoy llegando a las cámaras y que finalmente se llamara volumen telediastolico, después de que ya tengo la sangre metida dentro del ventrículo, entonces la presión de llenado, que estamos hablando allí, que está relacionada directamente con el volumen telediastolico, pues va a depender de: los vasos de capacitancia, que son los vasos venosos que cuando se contraen, por acción de receptores Alfa 2 agonistas o alfa 1, generan venoconstriccion y con eso aumenta el retorno venoso. O también tenemos la beta 2 agonistas, que en lugar de generar venocontriccion, generan es venodilatacion y con eso el volumen disminuiría y eso lo podemos utilizar en el manejo de la tensión arterial.

Pero resulta que la presión de llenado no depende solamente de que las venas se constriñan, y me envíen sangre de donde la tenía guardada, acumulada, siendo las venas los vasos de capacitancia; resulta que el volumen intravascular juega un papel importante, y entonces ¿Qué factores me controlan el volumen intravascular? Y Ahí están muchos de los que hemos hablado, por ejemplo las proteínas: La presión coloidosmotica del plasma, que está relacionado con las famosas fuerzas de Starling, donde a mayor presión coloidosmotica, mayor contenido intravascular voy a tener y a menor presión, las proteínas no van a ejercer esa presión osmótica que inhibe la osmosis, sino que antes la acelera y ante un déficit de proteínas y por consiguiente una disminución de la presión coloidosmotica del plasma, el paciente termina es edematizado, con un volumen intravascular bajo, pero con un volumen intersticial elevadísimo.

La masa de células sanguíneas principalmente los glóbulos rojos, y glóbulos blancos, eso también hace parte del volumen intravascular, entonces tener una célularidad normal, garantiza también que el volumen de sangre sea el adecuado.

Los niveles de sodio me aumentan el volumen intravascular, por eso la línea es continua

Los niveles de aldosterona me aumentan el volumen intravascular, por la reabsorción de sodio y agua y no porque la aldosterona reabsorba agua, sino porque la aldosterona al reabsorber sodio, se sabe que para donde se va el sodio, se va el agua por lo tanto el sodio que regrese al espacio intravascular está llevando agua al espacio intravascular

La hormona antidiurética que como su nombre lo indica inhibe la diuresis, al inhibir la diuresis entonces estoy reteniendo líquido y si retengo líquido, todo ese líquido se me va también al espacio intravascular

¿Qué factor se opone a incrementar el volumen intravascular? básicamente una sustancia que se libera cuando tengo mucho retorno, cuando se distienden demasiado las aurículas que se llama el factor natriurético auricular.

Entonces mira que estas sustancias con esas flechitas que estamos mirando hacia volumen intravascular, las aumenta el volumen intravascular, sólo una la disminuyeron; pero cuando vemos la resistencia periférica total que es la otra variable importantísima de la tensión arterial, nos vamos a encontrar que muchas de estas sustancias actúan como sustancias hormonales para generar vasoconstricción o vasodilatación, según lo que esperemos.

¿Entonces qué sustancias me producirán vasoconstricción?

Eso me aumentaría la tensión arterial. Entonces aquí tenemos los Alfa 1 agonistas, que ya sabemos que desde el señor simpático pues vasoconstriñen las arteriolas y obviamente producen un incremento de la resistencia periférica total.

  1. Se evidencia un incremento del gasto cardiaco más NO de la resistencia periférica, entonces en esos pacientes están tornadose al inicio como hipertensos, el fenómeno importante es aumento de gasto cardiaco.

Cuando el paciente se estabiliza como hipertenso o sea que maneja cifras tensionales atas, el gasto cardiaco baja su valor normal, pero empieza a irse incrementado paulatinamete y sostenidamente la resistencia periférica y ese paciente entonces esta vasoconstriñido con una resistencia periférica elevada, pero un gasto cardiaco que esta en los valores normales y cuando llega el final del paciente hipertenso en los estadios avanzados de esa enfermedad crónica y pensando que ya el paciente ha vivido muchos años con una falla de su corazón en base a su hipertensión vemos como:

  • La presión se disminuye
  • La resistencia periférica aumentada se mantiene
  • Se cae el gasto cardiaco

Esa caída del gasto cardiaco es la responsable de la presión arterial y no la resistencia porque en el estadio final del paciente hipertenso había un corazón que inicialmente se hipertrofia para vencer la postcarga: la resistencia periférica total , pero en el tiempo de seguir alterado y tener que exigirle que trabaje duro genera una falla cardiaca izquierda, esto quiere decir que el corazón ya está fallando como bomba y al fallar como bomba su volumen de eyección no es el mismo y el gasto cardiaco se cae, pero eso es consecuencia de la falla cardiaco que genero el paciente hipertenso mal controlada.

En este grafico encontramos que algunos de los factores que se involucran en el control de la presión arterial y que terminan afectando la ecuación entre la presión arterial y el gasto cardiaco y la resistencia periférica. Al alterarse uno de estos factoras alteran los 3 factores:

  • Exceso en el consumo de sal o mantener niveles de cloruro de sodio elevados a nivel del LEC lleva a una retención renal de este Na y eso aumenta el volumen intravascular y asi se aumenta al precarga y entonces se aumenta el gasto cardiaco
  • Falla renal evidenciada pro la disminución en el número de nefronas se genera retención de Na porque no se cumple con la función renal de mantener el equilibrio electrolítico y se disminuye la tasa de filtración por alteración en esa superficie de filtración generando una retención de Na y un incremento del volumen intravascular. Por lo tanto aumenta la precarga, aumenta el gasto cardiaco y el paciente se torna hipertenso
  • El estrés es otro factor que puede llevar a estos fenómenos, pero principalmente el estrés físico y el estrés de funcionamiento de algunos órganos que llevara a una disminución en la superficie de filtración y con esto a una hiperactividad del Sistema nervioso simpático y con esto a un exceso de activación del eje renina-angiotensina-aldosterona. Todos esos factores lo que van a hacer es aumentar el volumen intravascular, aumenta el gasto cardiaco y la activación simpática exagerada nos e queda solo con aumentar el volumen sino que aumenta también el efecto inotrópico del corazón y de esa manera aumentamos la contractibilidad, si aumento la fuerza de contracción e aumenta el volumen sistólico y así aumenta el gasto cardiaco y por eso el paciente se hace hipertenso
  • Los factores genéticos o las alteraciones genéticas, la obesidad y los factores derivados del endotelio participan principalmente a nivel de alteraciones en la estructura de los vasos sanguíneos, esto significa que el vaso sanguíneo se puede ver alterado en su estructura generándose un proceso de hipertrofia de ese musculo y en si del vaso sanguíneo, llevando a un aumento en la funcionalidad de constricción que tiene y ese aumento en el nivel de vasoconstricción más la alteración especifica del musculo llevara a un incremento marcado de la resistencia periférica. Y una RP incrementada con un gasto cariaco incrementado es lo que genera una hipertensión arterial.

Lo que se hace cuando el paciente se está tornando hipertenso es tratar de generar un proceso de autorregulación y compensación. Pero cuando todos estos factores se encuentran alterados el organismo lo que hace es aumentar el gasto cardiaco y la resistencia periférica y generar un paciente hipertenso.

Por eso el concepto de que la HTA es una enfermedad crónica, controlable y multifactorial se vuelve interesante porque ahí están las distintas teorías de porque existe la hipertensión esencial, que es la hipertensión que antes se llamaba idiopática porque no se sabía el origen pero que ahora podemos atribuirle todos esos factores y así convertirse en una patología multifactorial, las teorías son:

  • Vivir en un ambiente demasiado salino como vivir a la orilla del mar
  • Vivir alrededor de ambientes contaminantes que deteriores y alteren el sistema circulatorio como en las minas

Estos factores influyen en la HTA pero podrían de alguna manera también ser modificables.

El núcleo en si del proceso de HTA está dado por un factor genético y ese factor genético puede estar potenciado por los factores ambientales y los factores comportamentales que influyen en que le paciente terminen siendo hipertenso

Los fenotipos muy próximos que pueden ser determinantes de la HTA son:

  • Fenotipos con una gran actividad del sistema nervioso simpático
  • Una gran actividad del eje R-A-A
  • Una gran actividad de los sistemas renina- kallikreina y sistemas de cinasas
  • Factores endoteliales

Los fenotipos intermedios que pueden ser determinantes de la HTA son:

(Es decir que no todos los hipertensos lo tienen pero algunos sí)

  • Excreción alterada de Na
  • Reactividad vascular ante sustancias vasoconstrictoras especificas
  • Contractibilidad cardiaca

Los fenotipos más complejos que pueden ser determinantes y que complementan el cuadro de la HTA son:

  • La resistencia vascular periférica
  • Gasto cardiaco

Factores genéticos:

La presencia en algunos genes de componentes que pueden llevar a una hiperactividad del sistema nervioso simpático y del sistema nervioso periférico o factores específicos cada uno de ellos hormonales que llevan al paciente a hacerse hipertenso como por ejemplo genes donde se tiene que expresar:

  • Angiotensina
  • Enzima convertidora de angiotensina
  • Receptores β2 adrenergicos
  • Abduzina
  • Angiotensinaza c
  • Proteínas relacionadas con la renina
  • Proteínas de membrana B
  • Factor natriuretico auricular
  • Receptores insulinicos

Todos esos pueden estar afectados y determinados genéticamente y se ha encontrado que algunas personas tienen genes alterado para este tipo de sustancias

Teoría del acortamiento telomérico

Es una teoría que no es genéticamente determinada sino que se ha encontrada como un cambio propio del envejecimiento en el que lagunas células somáticas a medida que hacen su ciclo celular, en algunos segmentos de algunos locus de algunos brazos de algunos cromosomas se empieza a perder información genética, información importante para mantener eso niveles normales de tensión arterial y que la parte hormonal que está involucrada aquí no se sobre exprese o quede faltando en algún momento

Este acortamiento telomerico se ha visto en pacientes ancianos, hipertensos, que han sido o que han ido evolucionando con su hipertensión a problemas más definidos.

La hiperactividad del sistema nervios simpático

Está relacionada con que la secreción de noradrenalina termina actuando en distintos órganos y tejidos incrementando las sustancias que conducen a hipertensión arterial, como por ejemplo:

  • La acción de esa noradrenalina estimulando receptores β1 a nivel del aparato yuxtaglomerular terminara generando una hiperactividad del sistema R-A-A y con esa angiotensina se estimulan receptores de angiotensina que van a causar una debacle en todo el sistema cardiovascular, en la hipertrofia del musculo, en factores de trombosis y de hipercoagulabilidad que son factores determinantes en el paciente hipertenso
  • También por acción β de la noradrenalina principalmente, al activar receptores β3 que se relacionan con los adipocitos, causa un incremento del tejido graso, en baso a las adipokinas como la leptina que terminan generando una gran movilización de ácidos grasos al sistema circulatorio y se sabe que estos están inmersos en el hecho de generar incremento en la resistencia a la insulina. La insulina no funciona como debe funcionar y se le da pie al sistema cardiometabolico en el cual problemas de dislilpidemia, diabetes, HTA y obesidad se juntan y como Sx cardiometabolico una de sus manifestaciones será la hipertensión. El estímulo vasoconstrictor de esos componentes terminara afectando todo el funcionamiento de nuestro sistema circulatorio.

Factor renal

Desde el riñón se activa el sistema R-A-A de una manera significativa dado también por ese aumento de la noradrenalina, por ese aumento de la actividad simpática y también como a nivel renal se puede tener un incremento de la reabsorción de NaCl, también dada por un incremento marcado del funcionamiento del sistema nervioso autónomo simpático y por la misma activación del sistema R-A-A que nos e queda en angiotensina sino que migra hasta la presencia de la aldosterona.

Entonces a nivel renal se pueden tener 2 problemas:

  • Mucha liberación de angiotensina 2 con los efectos vasoconstrictores y La gran reabsorción de Na por llegar a la aldosterona