1. 4.
2. 5.
3. 6.
ESPECIALIDAD
SERVICIO
HOSPITALIZACIÓN
REGISTRAR DE MANERA OBLIGATORIA
CIE
PRE
DEF
E. DIAGNÓSTICO
CIE
PRE
DEF
NO
No. CAMA
No. SALA
D. RESULTADOS DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS RELEVANTES
M
SI
EMERGENCIA
URGENTE
No. HOJA
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
D
INTERCONSULTA - SOLICITUD
PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
UNICÓDIGO
NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
NÚMERO DE ARCHIVO
CONSULTA
EXTERNA
DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO
PRIMER APELLIDO
SEXO
F. PLAN TERAPEÚTICO REALIZADO
CONDICIÓN EDAD (MARCAR)
H
C. CUADRO CLÍNICO ACTUAL
EDAD
ESPECIALIDAD CONSULTADA
A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
MSP
HOSPITAL GINECO OBSTETRICO PEDIATRICO DE
NUEVA AURORA LUZ ELENA ARISMENDI
21128
PRIMER NOMBRE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
A
B. CARACTERÍSTICA DE LA SOLICITUD, MOTIVO Y PRIORIDAD DE ATENCIÓN
SNS-MSP/HCU-form.007/2021
SELLO
FECHA
(aaaa-mm-dd)
HORA
(hh:mm)
G. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE
FIRMA
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
