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Práctica segura y uso de imágenes de tórax en el manejo del COVID-
durante la gestación
Introducción La pandemia de COVID-19 ha mostrado un avance exponencial, afectando a gestantes y generando necesidad de información científica. La imagenología es relevante en el manejo del COVID-19, especialmente en patología respiratoria, incluyendo radiografía, tomografía computada y ultrasonido pulmonar. La Sociedad Venezolana de Ultrasonido en Medicina (AVUM) presenta una revisión científica sobre el uso de imágenes clínicas para evaluar y complementar el diagnóstico de patología respiratoria en pacientes con COVID-
Guía de Imágenes Radiológicas en COVID-19 y Radiaciones en el Embarazo La radiografía de tórax en pacientes embarazadas con infección respiratoria no debe demorarse. No existe evidencia de riesgo aumentado de anomalías fetales con dosis de radiación ionizante menores a 50 mGy. El riesgo de daño al feto depende de la dosis absorbida, su distribución en el tiempo y la edad gestacional. Estudios Radiológicos en COVID- Las pruebas radiológicas son clave en el manejo de pacientes con COVID-19, pero no hay consenso sobre sus indicaciones. La Rx de tórax, tomografía axial computarizada de tórax y ultrasonido pulmonar han comprobado mayor efectividad para la determinación, desarrollo y pronóstico de las patologías pulmonares asociadas a COVID-19. El Colegio Americano de Radiología (ACR) recomienda considerar varios factores en el uso de imágenes para infección sospechada o conocida de COVID-19. Sobre la Imagen de Tórax La radiografía de tórax tiene baja sensibilidad y especificidad en pacientes con sospecha de neumonía. Hasta el 50% de los pacientes con COVID-19 pueden tener hallazgos normales iniciales en la tomografía de tórax. Las neumonías virales, como la influenza, producen hallazgos similares a los de COVID-19, requiriendo confirmación por PCR. Severidad Radiológica COVID- Se recomienda valorar la extensión y severidad de los hallazgos radiológicos en leve, moderada o severa. La existencia de consolidación y distorsión arquitectural son signos de severidad. Se debe minimizar los riesgos del uso de radiación en mujeres en edades fértiles o embarazadas, así como disminuir la ansiedad de la paciente y del personal.
Hallazgos Frecuentes en la TC de Tórax en Pacientes con COVID- Los hallazgos frecuentes incluyen opacidad en vidrio esmerilado, distribución subpleural o periférica, engrosamiento septal, engrosamiento bronquial y consolidaciones. Los hallazgos poco frecuentes incluyen nódulos y halo reverso o signo del atolón. Los hallazgos ausentes incluyen efusión pleural y linfadenopatía. Curso Tomográfico de la Enfermedad Se recomienda individualizar el uso de pruebas de imagen en el seguimiento de pacientes con infección COVID-19 según la sintomatología. La Sociedad Británica de Radiología Torácica divide los hallazgos radiológicos en posibles, indeterminados o alternativos. Se deben analizar todas las variables existentes y elegir la técnica que aporte más y mejor información, sirviendo como referente para controles posteriores. Guía Rápida para la Realización de Ultrasonido Pulmonar en Pacientes con Sospecha de Infección por COVID- El ultrasonido pulmonar (USP) ha sido incluido cada vez con mayor frecuencia en la práctica diaria. El USP tiene tasas de detección similares a la TC, con ventajas como la posibilidad de realizarse en la consulta, menor tiempo, bajo costo y ausencia de radiaciones ionizantes. Cualquier equipo con modo B y modo M es adecuado para el estudio, complementado por Doppler color y pulsado. Consideraciones Técnicas Los transductores lineales son útiles para evaluar zonas superficiales, mientras que los convexos permiten evaluar el parénquima pulmonar. El tórax se divide en regiones anterior, lateral y posterior para la exploración. La marca guía del transductor debe colocarse en dirección a la cabecera del paciente. Patrones Ecográficos Pulmonares El patrón de pulmón aireado se caracteriza por líneas A, artefactos lineales hiperecogénicos. La línea pleural es una estructura lineal hiperecogénica donde se evidencia el deslizamiento pulmonar. En pacientes sospechosas por COVID-19, características ecográficas normales descartan patología pulmonar. Patrón de Pulmón Húmedo o Patrón Intersticial La presencia de líneas B, artefactos dinámicos verticales, caracteriza este patrón. Tres o más líneas B en un espacio intercostal sugieren compromiso del intersticio pulmonar. La presencia significativa de líneas B en pacientes asintomáticas orienta a la pérdida de aireación normal. Patrón de Consolidación
neumotórax traumático, definido como la acumulación de aire entre la pleura parietal y la visceral, es uno de los hallazgos más comunes en estos casos. El diagnóstico de neumotórax se realiza principalmente mediante radiografía de tórax postero-anterior en posición vertical, siendo la radiografía en posición supina menos sensible para este fin. El neumotórax traumático se origina por una lesión directa o indirecta en el tórax, que crea un mecanismo de válvula que permite la entrada de aire al espacio pleural. Sin embargo, la fisiopatología del neumotórax tardío difiere, ya que se produce por la desintegración de trombos y adherencias con el tiempo, lo que permite el paso tardío de aire al espacio pleural. Las localizaciones anatómicas más frecuentes del neumotórax son la anterior, basal y apical. La presentación clínica del trauma de tórax varía ampliamente, y los pacientes asintomáticos que acuden a los servicios de urgencias de alta demanda pueden representar un desafío diagnóstico. Se estima que aproximadamente el 2% de estos pacientes pueden desarrollar neumotórax tardío, lo que requiere periodos de observación y estudios adicionales, como radiografías de control y exámenes físicos seriados. La radiografía de control se realiza generalmente dentro de las seis horas posteriores al trauma, aunque algunos estudios sugieren que un seguimiento más corto podría ser suficiente. El presente estudio se llevó a cabo debido a la escasez de literatura sobre el manejo de pacientes asintomáticos o con hallazgos leves en las imágenes de tórax iniciales, la falta de datos epidemiológicos, el número de lesiones diagnosticadas con radiografías de control y la falta de información sobre la incidencia local de lesiones intratorácicas tardías y sus complicaciones asociadas. El objetivo principal del estudio fue evaluar los hallazgos de las radiografías de control en pacientes con trauma de tórax penetrante que no requirieron cirugía inicial, y determinar la utilidad de estas radiografías para guiar la necesidad de tratamiento adicional. Métodos Se realizó un estudio retrospectivo de cohorte en el Hospital Universitario San Vicente Fundación de Medellín, Colombia, entre enero de 2015 y diciembre de 2017. Se incluyeron pacientes mayores de 15 años con diagnóstico de trauma penetrante de tórax que no requirieron tratamiento quirúrgico inicial. Se excluyeron los pacientes con inestabilidad hemodinámica, los que requirieron cirugía de emergencia, los que solicitaron la alta voluntaria y los que recibieron atención extrahospitalaria. Se utilizaron los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima edición (CIE-10) relacionados con trauma de tórax para la búsqueda de casos. Se revisaron las historias clínicas y se recopilaron datos demográficos (edad y sexo) y clínicos, incluyendo el tipo y localización de la herida, los signos vitales al ingreso, el tiempo transcurrido entre el trauma y la radiografía inicial, los hallazgos radiográficos iniciales, otros estudios realizados, el manejo inicial, el tiempo hasta la radiografía de control, los hallazgos en la radiografía de control, el manejo final, la necesidad de reingreso y el diagnóstico definitivo.
El resultado principal evaluado fue el cambio entre la radiografía inicial y la de control, y la necesidad de intervención quirúrgica en los pacientes inicialmente en observación. Los datos se registraron en una base de datos de Excel™ y se analizaron mediante el software Stata versión 22, utilizando estadística descriptiva para variables continuas y categóricas. Resultados Se analizaron 3.543 historias clínicas, de las cuales se excluyeron 1.989 por diversas razones, incluyendo trauma cerrado (1.151 pacientes), alta voluntaria antes de la radiografía (141), cirugía de emergencia sin radiografía inicial (246), revisiones o reingresos (212), manejo inicial extrahospitalario (81), edad menor de 15 años (14) y fallecimiento al ingreso (10). Finalmente, se incluyeron 1.554 pacientes en el estudio. La edad promedio de los pacientes fue de 30 años (mediana de 27 años, rango intercuartílico de 21 a 36 años), y el 92,5% eran de sexo masculino. Al ingreso, la presión arterial sistólica promedio fue de 120 mm Hg y la frecuencia cardíaca promedio de 90 latidos por minuto. La localización más frecuente de la herida fue en la zona posterior del tórax (44,6%), seguida de la anterior (30,8%), y el 13,8% de los pacientes presentaban heridas múltiples. En el 97% de los casos, el agente causal fue un arma cortopunzante, y en el 3% restante fue un proyectil de arma de fuego. La radiografía de tórax inicial se realizó en la primera hora después del trauma en la mitad de los pacientes, y entre una y tres horas después en un tercio de los casos. En esta primera radiografía, 993 pacientes (63,9%) no presentaron hallazgos anormales, y 206 (13,3%) presentaron neumotórax menor del 30%. El 27,3% de los pacientes requirieron una ecografía pericárdica adicional, principalmente aquellos con heridas anteriores, para descartar lesiones cardíacas que requirieran intervención quirúrgica urgente. El resto de los pacientes no requirió ninguna otra ayuda diagnóstica. Según los hallazgos de la radiografía inicial, se decidió realizar toracotomía en el 22% de los casos, toracotomía o esternotomía en el 1,3%, y observación en el 23,2%. El alta se indicó en el 46,5% de los pacientes. De los 993 pacientes con radiografía inicial sin hemotórax ni neumotórax, 709 (71,4%) fueron dados de alta sin estudios adicionales, 186 (18,7%) se dejaron en observación y 86 (8,7%) solicitaron la alta voluntaria. Solo 12 pacientes (1,2%) de este grupo requirieron cirugía. Discusión: El neumotórax traumático es una lesión común en el trauma de tórax, tanto cerrado como penetrante, y puede representar un riesgo para la vida, requiriendo intervenciones quirúrgicas urgentes en pacientes sintomáticos con hallazgos pleurales, lesiones asociadas o necesidad de asistencia respiratoria mecánica. Sin embargo, el manejo de pacientes asintomáticos, incluyendo el tratamiento y el tiempo de observación, sigue siendo objeto de debate. La medición precisa del tamaño del neumotórax en radiografías es un desafío, con varios métodos propuestos como el índice de Light, el método de Rhea y el de Collins, además de las clasificaciones del American College of Chest
Ante la saturación de pruebas PCR al inicio de la pandemia de COVID-19 y siendo el sistema respiratorio el principal afectado, las pruebas de imagen se volvieron clave para el diagnóstico, incluso en casos de falsos positivos en PCR. El objetivo de esta revisión fue determinar las principales manifestaciones radiológicas en tórax de pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 y su evolución. Se revisaron artículos de 2019-2020 de diversas plataformas en español e inglés, incluyendo revisiones y estudios observacionales en adultos. Los hallazgos más frecuentes en radiografía fueron opacidades focales en vidrio esmerilado, consolidaciones y patrones intersticiales/alveolares. La tomografía computarizada mostró principalmente opacidades en vidrio esmerilado, consolidaciones y el patrón "crazy paving", demostrando mayor sensibilidad y especificidad para detectar alteraciones tempranas. En conclusión, en radiografía las alteraciones suelen ser periféricas, subpleurales, basales, posteriores y bilaterales, con predominio del patrón en vidrio esmerilado y pocas consolidaciones. En tomografía, predomina un patrón mixto con vidrio esmerilado, consolidaciones y "crazy paving". Palabras clave: SARS-COV, COVID-19, neumonía, radiografía, tomografía computarizada, RAPD-PCR. Introducción: En diciembre de 2019, la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China, se convirtió en el epicentro de un brote de neumonía de origen desconocido. La causa de esta misteriosa enfermedad fue rápidamente identificada el 7 de enero de 2020, gracias a técnicas avanzadas de secuenciación genética, aislamiento en cultivos celulares y microscopía electrónica. Estos análisis revelaron la presencia de un nuevo agente viral perteneciente a la familia de los coronavirus, estrechamente relacionado con el virus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) que surgió en 2003. Este nuevo virus fue denominado SARS-CoV-2, y la enfermedad que causa se conoció como COVID- (Enfermedad Infecciosa por Coronavirus 2019). La propagación del nuevo virus fue vertiginosa. Durante los meses de enero y febrero de 2020, el número de casos se multiplicó rápidamente en diversas regiones de China, extendiéndose posteriormente a otros países de Asia y, finalmente, a todos los continentes. Ante la magnitud de la situación, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el 11 de marzo de 2020 que el brote constituía una pandemia global, lo que impulsó la adopción de medidas preventivas y la unión de esfuerzos a nivel mundial para hacer frente a esta grave emergencia de salud pública. La principal vía de transmisión se identificó en las gotas respiratorias de mayor tamaño (>5μm), expulsadas al toser, hablar o estornudar a una distancia de aproximadamente 1.5 a 2 metros, así como el contacto directo de manos contaminadas con la boca, nariz u ojos. Adicionalmente, se describió la posibilidad de transmisión a través de superficies contaminadas, donde el virus podía persistir hasta 72 horas en materiales como el acero inoxidable y el plástico.
El periodo de incubación del SARS-CoV-2 se estimó en alrededor de 5 días, con un rango máximo de hasta 12 o 13 días. La evolución de la enfermedad demostró ser muy variable, oscilando desde infecciones asintomáticas o presentaciones leves, más comunes en niños, adolescentes y adultos jóvenes, hasta neumonías graves que requerían ventilación mecánica, observadas con mayor frecuencia en personas mayores de 65 años y en individuos con comorbilidades preexistentes. La enfermedad leve se manifestaba con síntomas similares a la gripe, incluyendo fiebre alta, tos (seca o productiva), dificultad para respirar, dolores musculares y fatiga. Además, entre el 10% y el 20% de los pacientes presentaban síntomas gastrointestinales tempranos como náuseas, vómitos, malestar abdominal y diarrea, siendo también frecuentes las alteraciones del gusto (ageusia) y del olfato (anosmia). La neumonía se identificó como la principal complicación de la COVID-19, presente en todos los casos graves, aunque también podían surgir el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), miocarditis, daño renal agudo y sobreinfecciones bacterianas. El método diagnóstico de referencia se estableció en la detección del ARN viral en muestras de secreciones respiratorias, saliva e hisopados nasofaríngeos mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR). A pesar de su alta sensibilidad, se identificaron diversas limitaciones, como la dependencia de una cantidad adecuada de ARN viral en la muestra, una ventana de detección limitada, la posibilidad de falsos positivos por contaminación y la variabilidad en la excreción viral entre pacientes, lo que podía conducir a resultados negativos incluso en presencia de la infección. Ante el incremento exponencial de casos sospechosos al inicio de la pandemia, la demanda de pruebas RT-PCR superó la disponibilidad. Dado que el sistema respiratorio era el principal órgano afectado por la COVID-19, se recurrió a la radiografía de tórax como primera línea de prueba de imagen. Sin embargo, su utilidad diagnóstica en las etapas iniciales de la enfermedad era limitada, a diferencia de la tomografía computarizada de tórax, que demostró la capacidad de identificar hallazgos patológicos incluso antes de la aparición de los síntomas. De esta manera, las pruebas de imagen se consolidaron como una herramienta crucial para el diagnóstico de la infección por COVID-19, incluso en pacientes con resultados falsos positivos en la prueba RT-PCR. La presente revisión bibliográfica tiene como objetivo principal determinar las manifestaciones radiológicas torácicas características en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2, así como la evolución de estos hallazgos en las diferentes fases de la enfermedad. Radiografía de tórax Es una herramienta accesible y de primera línea en el estudio de la neumonía por COVID-19, especialmente en etapas más avanzadas de la enfermedad o para evaluar complicaciones. Los hallazgos frecuentes incluyen opacidades en vidrio esmerilado, patrones intersticiales y alveolares, con una predilección por la periferia, las bases pulmonares y una presentación bilateral.
negativa y síntomas moderados. Sin embargo, estudios sugieren que incluso pacientes asintomáticos con antecedentes de exposición pueden presentar alteraciones en la TC, lo que podría justificar su uso en individuos de alto riesgo para una identificación temprana de la enfermedad. Según la Sociedad de Radiología Norteamericana, los hallazgos radiológicos en la TC de pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 se clasifican en típicos, indeterminados y atípicos. Los hallazgos típicos más frecuentes son las opacidades en vidrio esmerilado, las consolidaciones y el patrón "crazy paving" o empedrado. Las opacidades en vidrio esmerilado se caracterizan por un leve aumento de la densidad pulmonar que no borra los márgenes de los vasos ni las paredes bronquiales. En algunos casos, este patrón puede evolucionar hacia un engrosamiento de los septos interlobulares y al patrón "crazy paving", indicando edema alveolar difuso e inflamación intersticial causada por la infección por COVID-19. Discusión Esta revisión bibliográfica evidenció que los hallazgos frecuentes en la radiografía de tórax se observan en etapas tempranas de la enfermedad, caracterizándose por lesiones periféricas y subpleurales, predominantemente basales, posteriores y bilaterales, con patrón en vidrio esmerilado y pocas consolidaciones. En contraste, los hallazgos poco frecuentes predominan en casos avanzados y consisten en consolidaciones del espacio aéreo de distribución variable, con o sin broncograma aéreo. En la tomografía computarizada de pacientes con neumonía por COVID-19, predomina un patrón mixto que incluye vidrio esmerilado, consolidaciones y el patrón "crazy paving". Además, se identificó una evolución temporal de los hallazgos tomográficos. En la primera etapa (0-4 días), predominan las opacificaciones unilaterales, multifocales y en vidrio esmerilado. En la primera semana, las lesiones tienden a volverse bilaterales y difusas, manteniendo el predominio del vidrio esmerilado. En la segunda semana, aunque el vidrio esmerilado sigue siendo frecuente, las consolidaciones se vuelven más comunes. Finalmente, en la tercera semana, las opacidades en vidrio esmerilado y los patrones reticulares se presentan con similar frecuencia. Conclusión En la actualidad, el diagnóstico clínico de la infección por SARS-CoV-2 se apoya significativamente en técnicas de imagen, siendo la radiografía y la tomografía computarizada herramientas clave para distinguir esta enfermedad de otras patologías respiratorias. Ciertos patrones observados en estas imágenes pueden ser altamente sugestivos de COVID-19. En la radiografía, los hallazgos frecuentes se caracterizan por lesiones periféricas y subpleurales, predominantemente en las bases pulmonares, posteriores y usualmente bilaterales, manifestándose como áreas de patrón en vidrio esmerilado periféricas con escasas consolidaciones.
Por otro lado, la tomografía computarizada revela con frecuencia un patrón mixto que incluye vidrio esmerilado, consolidaciones y el patrón "crazy paving" o empedrado, aunque es importante considerar que los hallazgos tomográficos varían según la etapa y gravedad de la enfermedad. Si bien ambas técnicas contribuyen al diagnóstico, la tomografía ofrece una mayor sensibilidad pero menor accesibilidad en comparación con la radiografía, que presenta mayor disponibilidad pero menor sensibilidad. Por lo tanto, la elección del método de imagen dependerá de diversos factores más allá de su utilidad diagnóstica individual.
