¡Descarga Farmacología de los antitrombóticos y su uso en la hemostasia y más Apuntes en PDF de Medicina solo en Docsity!
Coagulación
FÁRMACOS ANTICOAGULANTES Y
ANTIAGREGANTES
La hemostasia constituye el mecanismo fundamental de defensa que tiene el organismo para
impedir la pérdida de sangre después de la lesión de un vaso.
Hemostasia primaria
Mecanismo: interacción plaquetas, endotelio y proteínas plasmáticas (FvW).
Resultado: tapón hemostático.
Hemostasia secundaria
- Etapa de inicio
Mecanismo: se inicia tras la interacción factor tisular-FVII.
Resultado: formación de trombina (cantidad limitadas).
- Etapa de amplificación
Mecanismo: activación de trombina a partir de FVa.
Resultado: formación de fibrina.
- Fibrinólisis
Mecanismo: paso de plasminógeno a plasmina, que destruye la fibrina.
Resultado: formación de productos de degradación de fibrina (PDF).
Vías de coagulación
Vía extrínseca (o factor tisular): es muy rápida, sólo 2 pasos y es la vía principal o primaria.
Vía intrínseca (o factor de activación por contacto): es más lenta (minutos), hay varios
pasos y tiene mecanismo de amplificación y red de seguridad del proceso
hemostático.
Regulación de la Coagulación (Moduladores)
Un sistema regulador complejo limita los mecanismos de retroalimentación positiva y evita
que se extienda la coagulación más allá de la
zona de la lesión (anticoagulantes naturales).
La pérdida del equilibrio de los mecanismos de la hemostasia significa la aparición de cuadros
patológicos:
- Diátesis trombótica: arterial o venosa según los condicionantes vasculosanguíneos que
entren en juego. Predomina la actividad hemostática, porque :
a) Hay exposición y activación de factores vasculosanguíneos -> formación de trombo.
b) Hay deficiencia de factores que contrarrestan la acción trombógena.
c) Hay deficiencia de la actividad trombolítica.
- Diátesis hemorrágica: está deprimida la actividad coagulante porque:
a) Existe un déficit de los factores vasculosanguíneos que promueven la coagulación.
b) Se encuentra estimulada la actividad fibrinolítica.
RECUENTO DE PLAQUETAS Distingue trombopenia de trombocitosis.
Hay que realizar un frotis para estudiar la morfología.
VN: 150-400 x 10⁹/l.
TIEMPO DE HEMORRAGIA O DE IVY Valora la adhesión de las plaquetas al endotelio.
VN: <8 minutos.
TIEMPO DE PROTROMBINA Mide el tiempo de coagulación en presencia de factor
tisular (tromboplastina).
Valor de la vía extrínseca, VN: 11-15s.
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA
PACIAL ACTIVADO O DE
CEFALINA
Mide el tiempo de coagulación tras activas los factores
de contacto. Valora la vía intrínseca.
VN: 25-35s.
TIEMPO DE TROMBINA Depende de la concentración de fibrinógeno.
VN: 18-25s.
En la práctica clínica se utiliza más el RIN (=TP normal/
TP del paciente).
VN de RIN = 1.
PFA-100 Mide el tiempo que tardan las plaquetas en formar
un tapón que ocluya una membrana recubierta de
colágeno o adrenalina.
FARMACOS ANTIAGREGANTES
Estas drogas actúan por mecanismos discretos por tanto, en combinación, sus efectos son aditivos o
incluso sinérgicos.
Agregación plaquetaria
GPIa/IIa y GPIb: son receptores plaquetarios que se unen a colágeno, factor de Von Willebrand (vWF) y
fibrinógeno, las plaquetas se adhieren al plano subendotelial del vaso lesionado y entre sí.
PAR1 y PAR4: son receptores que responden a la trombina (IIa).
P2Y1 y P2Y12: son receptores de ADP que activan la proteína GP IIb/IIIa que se une a fibrinógeno y la COX-
para inducir agregación y secreción plaquetarias.
TXA2: principal producto de COX-1 que participa en la activación plaquetaria, inductor frágil de agregación
plaquetaria y un potente vasoconstrictor.
Prostaciclina (PGI2): sintetizada por células endoteliales que inhibe la activación plaquetaria.
GP IIb/IIIa: Esta glucoproteína dimérica sufre una transformación conformacional cuando las plaquetas se
activan para que sirvan como un receptor para el fibrinógeno y el factor de von Willebrand, que unen las
plaquetas entre sí, mediando así la agregación.
FÁRMACOS AAS (ácido acetilsalicílico) TEINOPIRIDINAS- CLOPIDOGREL
ANTAGONISTAS DEL COMPLEJO
GP IIb/IIIa - Abciximab
CARACT.
Todos los AINES ácidos son
antiagregantes, pero solo el AAS
tiene efecto clínicamente útil.
Las plaquetas no sintetizan nuevas
proteínas y por ello es permanente la
acción del AAS con COX-
plaquetaria, que dura la vida de la
plaqueta (7 a 10 días). Así, dosis
repetidas de AAS generan un efecto
acumulativo en la función
plaquetaria.
Ticlopidina (reemplazada por
clopi por su efecto mas potente
y menos tóxico en la
trombocitopenia y leucopenia),
Clopidogrel y Prasugrel: son tres
generaciones de Tienopiridinas
que poseen una actividad
antiagregante de amplio
espectro (son profármacos que
necesitan ser activados en
higado).
__________________________
Clopi: inicio de acción (2hs
después de dosis carga y
compensación de acción lenta
(15% del absorbido és activado).
3ª generación: Prasugrel:
Por la activación + eficiente que
el clopi, tiene inicio de acción +
rápido, y una inhibición mayor y
Absorbe rápido y cuasi todo es
activado.
Lento desplazamiento de la
acción (problema en pax que
necesitan de quirurgia urgente)
Abciximab, Tirofiban y
Eptifibatida:
potentes antiagregantes
plaquetarios.
Adm: en bolo, seguido de
infusion durante 12-24 hs.
Abciximab es el fragmento de
un anticuerpo monoclonal,
molécula híbrida producida
por recombinación genética,
dirigida contra el receptor
IIb3a. También se une al
receptor de vitronectina en
plaquetas, células endoteliales
vasculares y células de
músculo liso.
V ½: 30min, pero permanece
unido al receptor 18-24hs
depues de la infusion.
M.A.
Inhibe de forma irreversible a la
COX 1y 2, bloqueando la síntesis
de TXA2.
Disminuye la activación y
Reclutamiento plaquetario.
bloquean definitivamente
(efecto dura por vida de las
plaquetas)el receptor del ADP,
P2Y12 (Gi) en la superficie de
las plaquetas Y disminuye la
activación y atracción
plaquetaria.
Bloqueando el receptor de GP
IIb/IIIa: evitan unión de
fibrinógeno, factor VW y otras
proteínas adhesivas, que impide
la agregación.
E.A.
- Hemorragia (sobre todo GI) que
es dosis dependiente, dosis bajas
disminuye en 40% el riesgo
comparado a
dosis superiores a 300mg.
- Resistencia al AAS.
Clopidogrel y prasu (prasu +
tasa de E.A.): (clopi - EA que
ticlopidina).
- ↑ riesgo hemorragia;
- púrpura
trombocitopenica trombótica.
- Diarrea grave,
- trombocitopenia,
- leucopenia (ocasional)
- resistencia a Clopidogrel
(por en polimorfismo de CYP
Interacion medicamentosa
clopi: cuando adm. con
inhibidores de bomba de
protones ↓ la eficacia del clopi.
Clopi e Prasu: Adm con
Hemorragia.
Trombocitopenia.
Regulación de la coagulación (moduladores)
Un sistema regulador complejo limita los mecanismos de retroalimentación positiva y evita
que se extienda la coagulación más allá de la zona de la lesión (anticoagulantes naturales).
REGULADOR FUNCIÓN
TFPI (inhibidor vía FT o vía extrínseca) El TFPI inhibe al complejo FT-FVII y al FXa
(limita acción del factor tisular – FT)
Antitrombina (AT o ATIII) AT inhibe trombina y FIXa, FXa, FXIa y FXIIa.
AT está constantemente activa, pero su
adhesión a los factores aumenta por
presencia de heparán sulfato o por
heparina
(que está en endotelio de los vasos y
en gránulos de mastocitos).
Proteínas C y S (PC y PS) PC se sintetiza en hígado y es vitamina K
dependiente. Tiene como co-factor a la PS. Se
activa (PCA) por la trombina (acción
anticoagulante paradójica de la trombina que
es procoagulantes) e inhibe FVa y FVIIIa.
FARMACOS ANTICOAGULANTES
Clasificacion general conforme sitio acción:
Antagonistas vit K:
cumarínicos: warfarina y acenocumarol
Indandionas: fenindiona y difenadiona.
Inhibidores del Factor Xa:
Indirectos: fondaparinux; idraparinux parenteral
Directos: Rivaroxabán; Razaxaban; Apixaban; otamixaban. parenteral
Inhibidores de la trombina:
Indirectos: heparinas (activa antitrombina) parenteral
Directos: no selectivos: hirudina, lepirudina, bivalirudina.( / Selectivos: Dabigatrán (V.O.)
Vía parenteral
- Indirectos: heparina y derivados/ fondaparinux.
- Directos: hirudina, argatroban.
Vía oral (ACOAGO)
- Antagonistas de la vitamina K son los cumarínicos: Warfarina, Acenocumarol.
- Inhibidores directos de la trombina: dabigatrán.
- Inhibidores del FXa: rivaroxaban, apixaban.
Anticoagulantes parenterales – Heparina
Los anticoagulantes parenterales indirectos (ACP) actúan potenciando la acción de la antitrombina: heparina y sus diversas formas moleculares. Las + usadas son heparina no fraccionada y heparina de bajo peso molecular.
La heparina (HP) natural es un glucosaminoglucano que se encuentra en los gránulos secretores de los mastocitos. Abunda en particular en hígado, pulmón e intestino.
Se obtiene y purifica del intestino de cerdo y de buey, con similar actividad en ambos casos.
Ambas tienen la misma fx, uso terapéutico y E.A.
Distintas en: mecanismo de acción y farmacocinética.
Tipos de heparina
Heparinas no fraccionadas
o Heparina cálcica (en desuso): vía subcutánea (SC).
o Heparina sódica: vía intravenosa.
Heparinas de bajo peso molecular: vía subcutánea.
Se une con AT aumentando 1000 veces la velocidad de AT para inactivar trombina y FXa.
La principal diferencia entre la HNF y la HBPM consiste en su comportamiento frente al FXa y la trombina:
FXa : cualquier HP que tenga la secuencia de pentasacárido inactiva el FXa mediante simple asociación con la AT.
- Trombina: P/ que HP inactive trombina se necesita que HP se asocie a la AT y TAMBIÉN a la propia Trombina, formándose un complejo ternario. P/ que se pueda formar este complejo → cadenas de HP longitud de al menos 18
unidades de sacárido (incluyendo el pentasacárido). La mayoría de las moléculas de HNF tienen esta longitud, mientras que muy pocas de las HBPM la tienen. Consecuencia:
HNF: inhibición equivalente para trombina y FXa
HBPM: inactivan FXa mucho más que a la trombina (pero varía sg. tamaño y estructura de las diferentes HBPM)
(cerebral, subaracnoidea).
HTA no controlada.
Cirugía ocular o del SNC reciente.
Trombocitopenia inducida por heparina.
Insuficiencia renal.
Importancia de la vitamina K : co-factor de la enzima gama-glutamil carboxilasa que añade
grupos carboxilo a los residuos de ácido glutámico presentes en los factores II, VII, IX y X,
como así también a las proteínas S y C (maduración de factores vit. K dependiente).
Al añadir los grupos gama carboxilo a los residuos glutamato en los factores inmaduros, la vit.
K se oxida (inactiva).
Otra enzima: vitamina K epóxido Reductasa (VKORC) reduce a la vit. K oxidada de nuevo a su
forma activa (reducida).
ANEMIAS
HIPOGENERATIVAS HIPERGENERATIVAS
DEFECTO PROLIFERATIVO
DEFECTO MADURATIVO
HEMOLISIS
Corpuscular
Extracorpuscular
NUCLEAR CITOPLASMATICO
DEFICIT DE EPO
IRC
PROCESOS CRONICOS
ALT. DUPLICACION ADN
(megaloblastica)
DEFICIT DE PIRIMIDINA (B
DEFICIT DE PURINA
DEFICIT RIBONUCLEÓTIDOS
ALT. SÍNTESIS DE HB
(hipocrómica)
Ferropenia
Talasemia
Anemia sideroblastica
PÉRDIDAS AGUDAS
DEFICIT DE
MO APLASIA
FIBROSIS
MTS
MACROCITICAS MICROCITICAS RETICULOCITOS AUMENTADO
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
- Criterios morfológicos (índice hematimetricos + frotis)
a. Microciticas
b. Normociticas
c. Macrociticas
- Criterios fisiopatogenico (reticulocitos)
a. Regenerativa (periférica)
b. Agenerativa (central)
- Criterio etiológico
TRATAMIENTO
Objetivo: corregir la causa que desencadena la anemia y asegurar adecuado suplemento de
hierro, aumentando los niveles de hemoglobina y reposición de los depósitos.
TRATAMIENTO DEL DE' FICIT DE HIERRO
Vía oral
Dosis 150-200mg hierro elemental/ día. (2-3mg/kg/día).
SAL DE HIERRO DOSIS (mg) HIERRO ELEMENTAL
Sulfato 100 60
Fumarato 300 60
Succinato 300 35
Jarabe 40 8
TRATAMIENTO DEL DE' FICIT DE HEMOGLOBINA
Efectiva respuesta al tratamiento: Hb en aumento 0,1- 0,2g/dL/día (2g/dL 3-4 semanas).
50% 3 semanas.
Total 8 semanas.
Continuar el tratamiento 4-6 meses tras la recuperación de la anemia.
TRATAMIENTO DEL HIERRO PARENTETAL
Sólo a quien está indicado: 0,2-3% reacción de HPS, anafilaxia y shock!
INTRAMUSCULAR INTRAVENOSO
Hierro sorbitol o polimaltosato. Hierro sacarato (dosis prueba igual
diluída en solución fisiológica). Hierro dextrán, se comienzan en 0,5 ml
= 25mg y se continúa con la dosis
habitual
en adultos. Es de 100mg/ día = 2ml.
Dosis total del hierro
Dosis total hierro en mg = (Hb. Normal – Hb. Paciente) x Kg peso x 33
Adicionar 100mg hombre y 60mg mujer. Para los depósitos.
Efectos secundarios:
HPS.
Artralgias, mialgias, fiebre.
CVC: hipotensión y taquicardia.
GI: nauseas, diarrea.
MI: dolor, edema, coloración de la piel, abscesos estéril.
IV: extravasación -> necrosis tisular y abscesos.
Contraindicaciones:
Sobrecarga o alteración en la utilización del hierro.
HPS.
Antecedentes de asma, eczema, atopía.
Cirrosis o elevación de las transaminasas.
Infecciones agudas o crónicas.
Recomendaciones:
No administrar junto con preparado de hierro vía oral.
Iniciar tratamiento vía oral 5 días después de haber iniciado el tratamiento parenteral.
Respuesta al tratamiento:
La respuesta clínica y hematológica es rápida.
En 1 o 2 días mejora el apetito y vuelve la sensación de bien estar, con aumento de
la energía y de interés por el entorno.
Hay una caída del hierro sérico (a bajos niveles) en 24-48h y un aumento de la
reticulocitosis en 2-4 días con pico a los 4 y 7 días.
La hemoglobina retorna a la normalidad de 2 a 6 semanas.
Los cambios megaloblastica en MO disminuyen en 24-48h.
Durante el embarazo: 400ug/ día.
Lactantes: 280ug/día en los 6 meses y 260ug/día los 2 a 6 meses.
Fuentes ricas del folato: hígado, riñón, salvado, espinaca, arvejas, vegetales de hoja
verde, carne de vaca, almendras, maní, choclo, papas y brócolis.
FARMACOLOGIA DE LA VITAMINA B
Se aplica inyecciones cutáneas o IM profunda.
FÁRMACOS VITAMINA B
DOSIS USUAL
100 mcg/d por 5 a 6 días, seguido con 100 a 200 mcg/mes hasta una completa
remisión.
DOSIS DE MANTENIMIENTO 100 mcg/mes.
FARMACOCINÉTICA
Pico 0,5 - 2 horas
Niveles plasmáticos se mantienen con 100 mcg/2 a 4 semanas.
La absorción requiere la presencia de folatos.
La mayoría de las dosis parenterales se eliminan sin cambios en orina.
Se absorbe en la porción proximal del intestino delgado.
Se metaboliza en hígado y da metabolito activo (5-MTHF).
Se excreta 30% sin cambios en la orina.
Alta afinidad por PP.
El hígado almacena mitad de los folatos de todo el cuerpo.
INDICACIONES
En estado de deficiencia.
Pacientes con: anticonvulsivante o anticonceptivos orales.
Embarazadas.
Alcoholismo, tabaquista, AHA, adolescente o condiciones socioeconómicas
precarias que puede requerir altas dosis de ácido fólico.
EFECTOS ADVERSOS
Alteraciones del sueño.
Irritabilidad.
Reacciones psicóticas.
Nauseas.
Distensión abdominal.
Prurito
Reacciones alérgicas.
Convulsiones.
Excitabilidad.
Sueños vividos.
Sabor amargo.
Urticaria.
Eritema.
ANEMIA DE TRASTORNOS CRONICOS
Características clínicas:
8-10% de hemoglobina.
Disminución de reticulocitos.
Disminución de hierro.
Disminución de TIBC.
Normal o aumentado ferritina.
Fisiopatología:
Disminución de la sobrevida del GR.
Secuestro de hierro.
Inadecuada síntesis de eritropoyetina.
Alteración de la absorción de hierro.
ERITROPOYETINA
Proteína sintetizada en las células intersticiales peritubulares de la corteza renal. No es el único
regulador de la eritropoyesis, pero si el más importante.
Características:
90% producida en riñón.
< 10% producida en hígado.
No existe almacenamiento.
En hipoxia incrementa hasta 100 veces.
La poliglobulia suprime la producción.
Se encuentra siempre presente en plasma.
Dosis:
Ampolla de 2000 a 4000 U/ml.
Vía IV o SC.
Por vía IV la vida media es de 10 horas, pero el efecto sobre las células madres progenitoras
perdura más, por lo que se puede y debe administrar 3 veces por semana.
Se prefiere la vía SC por lo que reduce la cantidad de fármacos hasta 40 veces, se absorbe más
lentamente.
No da anticuerpos aún con uso prolongado.
Pacientes con IRC: 50-120 u/kg SC 3 veces por semana.
Latencia de respuesta: 2-6 semanas, > 5 ptos, % => aumento de 25 u/kg cada mes.
Efectos adversos:
Hipertensión arterial.
Trombosis en el sitio de administración EV.
Durante la hemodiálisis aumentar la anticoagulación (aumenta el riesgo de TEP,
TVP, trombosis arterial, tromboflebitis migratriz).
Convulsiones y encefalopatía hipertensiva (especialmente en los primeros 90 días).
Control:
Cuantificación de hematocrito una vez por semana, limite 36% (con Hto >40% > de
incidencias de IAM y muerte), especialmente en pacientes con HIV y cáncer.
Se supera 4 puntos en el lapso de 2 semanas se disminuye la dosis.
La hemoglobina no debe superar 12g/dL.
DARBEPOETINA ALFA
Nueva proteína similar a la epotina alfa, modificada genéticamente con 4aa, mudados en
diferentes cadenas de carbohidratos, lo que permite:
Concepto arritmias
Las alteraciones del ritmo cardíaco pueden ser debidas a:
- alteraciones en el origen del impulso cardíaco (alteraciones del automatismo)
- alteraciones en la secuencia de activación del miocardio (alteración de la conducción
o reentrada)
Causas
Cambios en los mecanismos iónicos responsables del origen del impulso
- alteraciones anatómico-funcionales: cardiopatía isquémica, hipertrofia ventricular, fibrosis.
FARMACOS ANTIARRITMICOS
Grupo de fármacos que se caracterizan por suprimir o prevenir las alteraciones del ritmo
cardíaco.
Clasificación de Vaughan-Williams
Clase I - Bloqueantes de los canales de Na
Clase II - Fármacos beta bloqueantes.
Clase III - Prolongan la repolarización.
Clase IV - Antagonistas de los canales de Ca
++
Agonistas purinérgicos.
Glucósidos digitálicos.
CLASE I
Bloqueantes de canales de Na+.
IA - Quinidina – Procainamida – Disopiramida.
IB - Lidocaina – Mexiletina – Fenitoína.
IC - Flecainida – Propafenona.
CLASE IA
Bloqueantes de canales de Na+.
Las Drogas del Grupo IA.
- Bloquean los canales de NA
- Abiertos o inactivados.
- La asociación es lenta.
- Disminuyen la velocidad de FASE 0.
- Prolongan el PRE.
- Disminuyen la velocidad de conducción (menos que Ic).
Ia: Quinidina Disopiramida Procainamida.
