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Br. Ariadna Pardo 1) Hernia: protrusión del contenido abdominal a través de una debilidad y orificio natural en la pared abdominal. Cubiertas por peritoneo Protrusión o salida de las visceras abdominales por un orificio de la pared abdominal no natural, debido a la debilitación quirúrgica, traumática o patológica. — Están cubiertas peritoneo. — Son adquiridas y/o yatrogenicas — Aparece en medio a largo plazo — Causas: Tumores Traumatismos, Contusiones Obesidad Edad avanzada Laparotomías Infección Eventración post operatoria: cuando el defecto se roduce como consecuencia de una 85553585 Eventración espontanea: cuando el defecto se produce por un que recubre la pared dejando solo la fascia/aponeurosis mas debi > alstass de los rectos Salida de las visceras fuera del abdomen, a consecuencia de un accidente, traumatismo o postoperatorio de cirugía abdominal por deshidencia de suturas. — No están acompañadas de peritoneo. — Aparece de inmediato o post operatorio. Evisceración contenida: Salida de la viscera fuera del peritoneo pero sin solución de continuidad de la piel por lo cual no se exterioriza. Cistocele: típicamente femenino. Se produce cuando la pared que existe entre la vejiga y la vagina se debilita, descendiendo la vejiga por la vagina. Hernia de la vejiga. del recto. frecuencia en mujeres >60 años. Rectocele: hipofunción o defecto de la fascia retrovaginal. Prolapso de la pared vaginal posterior, acompañado Prolapso rectal: protrusión del recto a través del ano. Hace que el recto se invierta. Ocurre con mayor Hernia discal: protrusión que se forma en los discos intervertebrales como consecuencia de esfuerzos importantes o bruscos o repetitivos. Estas protrusiones o hernias discales comprimen las raíces nerviosas de la columna vertebral y que van a los brazos o piernas provocando dolor intenso y hasta inmovilidad. Br. Ariadna Pardo 1) Hernia reductibles: son aquellas en las que el contenido del saco herniario es fácilmente retornable a la cavidad por presión manual. Esta a su vez pueden ser: + Hernia coercible: cuando una vez que se retorna el contenido del saco a la cavidad, este permanece dentro de la cavidad por un periodo de tiempo considerable. Hasta que se realiza algún esfuerzo +« Hernia incoercible: cuando el contenido herniario una vez que es devuelto a la cavidad, este retorna inmediatamente al saco herniario. Sucede en las hernias de orifico amplio. 2) Hernia irreduciblefincarcerada: es aquella en la que el contenido herniario no puede ser devuelto a la cavidad abdominal, pero no posee signos de estrangulación. 3) Hernia estrangulada: es aquella en la que se ejerce una gran presión sobre el anillo o cuello del saco, por lo cual presenta compromiso | Hernia interna: protrusión del intestino vascular (no hay irrigación) del contenido herniado. Dolorosa, a | a través de un defecto de la cavidad tensión y de coloración violácea. peritoneal. Hernia externa: aquella que protruye a través de todas las capas de la pared abdominal 4) Hernia deslizada o por deslizamiento: aquella en la que una porción del saco herniario está formada por una pared de visceral (generalmente ciego y colon sigmoide) o vejiga. 5) Hernias con pérdida del domicilio: hernias masivas (>20 cm o < 10-15% del contenido abdominal) irreductibles en la que se observa una depresión abdominal. Clasificación de las hernias abdominales £ Hernia abdominal externa = Esta es la hernia que se forma por la protrusión anormal de una víscera intra abdominal que sale de la cavidad peritoneal por un defecto del peritoneo visceral y que es contenida por el peritoneo parietal formando un saco que protruye a través de TODAS las capas de la pared abdominal > Formando una prominencia en el abdomen. £ Hernia abdominal interna = Se produce cuando una víscera que forma parte de la cavidad abdominal, pasa de su ubicación anatomica normal, a un espacio anatómico intraperitoneal (transcavidad de los epiplones) o un fondo de saco de naturaleza congénita / formado como consecuencia de adherencias post inflamatorias o posterior a procesos quirúrgicos. £ Hernia interparietal = Cuando el saco herniario se encuentra entre las capas musculo — aponeuróticas que conforman la pared abdominal. Componentes anatómicos de las hernias: — Cuello: orificio formado por defecto de la capa aponerótica mas interna del abdomen y forma una especie de arco por donde salen. — Contenido: es variable Y” Enterocele: de visceras intestinales Y Epistocele: epiplón y grasa peritoneal Y Mixta — Saco: evaginación o protrusión del peritoneo Br. Ariadna Pardo Incidencias y factores de riesgo: — 5:1 para los hombres — Hombres: inguinal indirecta > inguinal directa (edad avanzada) > crural — Mujeres: crural (edad avanzada) > inguinal indirecta> directa — Factores: Y Alimentación pobre en proteínas Y Tabaquismo Y Problemas pulmonares crónicos AA Herráa inguinal indirecta B Herráa inguinal directa C Hemmáa femoral El saco de la hernia pasa a través del anillo inguinal profundo o externo, atraviesa el conducto inguinal, lateral al cordón espermático y aparece como una punta en el anillo superficial o interno (amplio y distensible). Pasa lateral a los vasos epigástricos inferiores. — Incompleta: hernia inguinal limitada al conducto inguinal Enpantalón — Completa: cuando emerge por el anillo superficial cuando coexisten — Hernia inguinoescrotal: muy voluminosa y se extiende hasta el escroto. indirecta y directa Son aquellas donde el saco herniario emerge de la cavidad abdominal por el anillo inguinal superficial, debido a una debilidad de la pared posterior del conducto inguinal. Se observa como una protrusión anormal en la región del triángulo de Hasselbach. <+- No suelen llegar al escroto, ni tampoco estrangularse, pero si pueden formar hernias deslizadas con la vejiga en la pared medial del saco. + Son mediales a los vasos epigástricos inferiores. Dado que estas hernias surgen por una debilidad difusa de la fascia transversalis, en ausencia de un cuello herniario estrecho, el riesgo de incarceración es muy bajo. Hernia inguinal indirecta Hernia inguinal directa Acceso al conducto inguinal Onificio inguinal profundo Pared posteñor del conducto | Salida del conducto inguinal Dííficio inguinal superficial Orificio inguinal superficial Llegada a escroto Fácilmente Raramente Estrangulación Más Frecuente Raramente Situación con respecto a vasos epigástricos | Lateral (oblicua externa] Medial | Patogenia. Generalmente congénito Debilidad en pared muscularfascia iransversalis Br. Ariadna Pardo El saco herniario desciende a través del conducto femoral por debajo del ligamento inguinal. Protruye en el triángulo femoral o de Scarpa: Ligamento inguinal, sartorio, aductor largo y musculo pectíneo al k] T es del fondo Ligamento d triángulo femoral £ Es de pequeño tamaño. inguinal ! (triángulo de Scarpa) £ Debido al cuello estrecho > riesgo de incarceracion y estrangulación a £* Tiene forma redondeada sartorio Examen físico = Una hernia que no se identifica inicialmente se pondrá de manifiesto pidiéndole al paciente que puje, que tosa o - Inspección: Y abultamiento en la región inguinal, que se puede asociar con dolor o molestia de carácter local. Y Observar asimetrías, abultamientos o masas. — Exploración del anillo y conducto inguinal: Y paciente acostado y de pie Y enreposo y bajo condición de esfuerzo (levanta la cabeza, contrayendo los músculos abdominales con el acto de pujar) a] se introduce el dedo explorador en la parte inferior del escroto, tratando de invertir la propia bolsa escrotal para que el dedo se deslice hasta palpar el anillo inguinal superficia, se pide que haga maniobra £ Hernia se siente en la punta del dedo > indirecta (Hernia protruye contra el lado del dedo > directa explorar el tamaño y la salida del contenido herniario. Y Identificar el cordón espermático y el triángulo de Hesselbach a b) Comprimir sobre el anillo inguinal interno cuando el paciente hace fuerza: (? La mano del examinador puede mantener reducida la hernia en el anillo inguinal interno > indirecta (La hernia protruye hacia adelante a través del triángulo de hasselbach > directa Br. Ariadna Pardo DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL No toda masa-protrusión o dolor es una hernia. El diagnóstico diferencial debe hacerse por regiones. £ Enlaregión inguinal, el diagnóstico diferencial debe realizarse con: — Tumores de cordón espermático y de testículo - Lipoma — Varicocele, hidrocele — Quiste sebáceo. — Epididimitis — Linfadenopatia inguinal. — Torsión testicular — Pubitis postraumática (en inserciones musculares, común en deportistas). — Inguinodinia posquirúrgica crónica (de origen somático o neuropático). £ En la región femoral, con adenomegalias Complicaciones de la cirugía El hematoma es la complicación más común, junto con la infección de la herida y la retención urinaria. — Lesión de los nervios iliohipogástrico (abdominogenital mayor), ilioinguinal (abdominogenital menor) o genitocrural. Puede condicionar un dolor persistente hasta en el 15% de los pacientes. — Lesión de testículo y conducto deferente. — Lesión de vasos epigástricos y femorales. — Lesión de intestino o vejiga. Protrusión a través de la aponeurosis de la pared abdominal anterior. Pueden ser espontaneos o adquiridos. na hernia umbilical es una £ Congénita: en RN, autolimitada antes de los 5 años £ Adquirida: embarazo, obesidad, ascitis a tensión, tumores, etc Puede albergar epiplón, intestino y otras vísceras. Habitualmente se resuelven espontáneamente y son fácilmente reducibles, por lo que no suele estar indicada la cirugía precoz. Tratamiento: + Se recomienda cirugía electiva en los pacientes adultos con defectos mayores de 1 cm, incarceracion, adelgazamiento de la piel suprayacente o ascitis incontrolable. (Se puede realizar el cierre mediante sutura (herniorrafia según técnica de Mayo) en defectos menores de 1,5-2 em. £ En defectos mayores se aconseja colocar una malla (hernioplastia) salvo una infección grave. Protrusión de una víscera abdominal a través de la pared abdominal anterior, por la linea alba (entre la apófisis xifoides y la cicatriz umbilical) Usualmente se dividen en espontáneas e incisionales (posquirúrgicas). d No debe confundirse con la diástasis de rectos, que es una separación de los rectos anteriores del abdomen sin que exista anillo herniario. Br. Ariadna Pardo Las hernias incisionales son hernias ventrales adquiridas, que se deben a una herida incisional previa que debilita la pared abdominal anterior y produce el defecto que da lugar a la formación del saco herniario =$ Factores predisponentes a desarrollo de eventración - HVI: o Infección = Aumenta 4 veces el riesgo de eventración (HCI). o Falla en la técnica de cierre = Sutura de < 1 cm por lado; o Suturas muy separadas o muy apretadas, uso de materiales de rápida absorción (Menor al tiempo de cicatrización), o de calibre inadecuado. Tipo de incisión = Verticales fuera de línea media tienen mayor riesgo. Forma de realizar la incisión = > 8 cm, con electro bisturí aumenta el riesgo. Incisión en sitio de incisión previa = Mayor riesgo. Obesidad = Ascitis = Embarazo = TU Intra abdominal. Tabaquismo, Edad avanzada. 00000 > Clasificación de las hernias incisionales o eventraciones: Según el tamaño = Pequeña (< 5 cm); Mediana (5 a 10 cm), Grande [ > 10 cm). Según su ubicación = — Vertical > Línea media supra y/o infra umbilical; Para umbilical derecha o izquierda; Para mediana derecha o izquierda. — Transversal > supra o infra umbilical derecha o izquierda; si cruza la línea media o no. — Oblicua o combinada. Diagnóstico Suele ser clínico. Es muy importante una exploración dinámica de la pared, en reposo y en supino, y tras Valsalva. Como pruebas complementarias se puede utilizar: — Ecografía de pared abdominal, TC, RM dinámica, Tránsito baritado y enema de colon. Tratamiento El tratamiento quirúrgico está indicado en: £ Hernias sintomáticas. £- Hernias asintomáticas con alto riesgo de incarceración o afectación en la calidad de vida del paciente. Implica la colocación de una malla recomendándose su colocación retroaponeurótica (técnica de Rives). Si la hernia está complicada y existe contaminación, se debe valorar la colocación o no de malla en función del defecto y el estado del paciente, o como alternativa, la colocación de malla biológica. En cuanto al abordaje, puede ser abierto o laparoscópico. El abordaje laparoscópico ofrece ciertas ventajas: — Permite identificar defectos múltiples de la pared abdominal. —- Posibilita la evaluación de los órganos abdominales. —- En pacientes obesos permite incisiones más pequeñas y una mejor exploración de la pared. Br. Ariadna Pardo 1) hernia de grynfelt: Triángulo superior => está delimitado por la 12a costilla, los músculos paravertebrales y el músculo oblicuo interno 2) hernia de petit: Inferior =*delimitado por la cresta ilíaca, el músculo dorsal ancho y el músculo oblicuo externo, son más raras. 1) Hernia obturatriz. Salen por el orificio obturador o infrapúbico: formado por la unión del hueso púbico y el isquion. Cubierto por la membrana perforada por el borde superior y medial por le nervio y vasos oturadores. o Generalmente en mujeres mayores. Rara vez son palpables. o Producen dolor que se extiende medialmente al muslo y cuadros obstructivos. o Confirmación diagnóstica por TC. Genera el signo de Howship — Romberg (+) = Se produce dolor que se extiende hacia abajo hacia la cara medial del muslo, en abducción; extensión; o rotación interna de la rodilla 3) Hernia de Amyand. Apéndice en el saco de una hernia inguinal. 4) Hernia de Garengeot. Apéndice en el saco de una hernia crural. 
