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UNIDAD 1
“Herramientas y Conceptos en
Salud Pública”
PARADIGMAS EN SALUD PÚBLICA
Los paradigmas son modelos de explicación integral de los procesos de salud y enfermedad. Establecen lo que es normal o legítimo como conocimiento e intervención, mientras sean coherentes con el paradigma vigente. Los paradigmas expresan y se explican en determinado contexto histórico, de los cuales son importantes los procesos: económico, político y cultural. Algunos suelen considerar a los paradigmas de salud como un asunto “histórico”, perteneciente al pasado o a algo sólo “teórico”, pero no perciben que actualmente estamos inmersos en un paradigma, es más, hemos sido formados en él y asumimos que es obvio, natural y verdadero. A través de la historia se han ido constituyendo diversos paradigmas, con diferentes concepciones de la salud, agentes y medios de intervención. Los principales paradigmas a través del tiempo han sido: el mágico religioso, el miasmático, la medicina social, la atención primaria de la salud, la medicina comunitaria, el moderno o científico y el de campos de la salud. En sociedades con diferentes niveles de desarrollo y diversos grupos culturales, estarían vigentes algunos paradigmas de diferentes épocas históricas, pero actualmente el dominante en el mundo es el llamado: la Medicina Científica o Moderna. Un paradigma es un modelo, una teoría, un enfoque o una concepción que proporciona una explicación integral a los procesos de salud y enfermedad, en este caso. Los paradigmas establecen lo que es normal o legítimo como conocimiento e intervención, mientras sean coherentes con el paradigma vigente. Luego, es característico de los paradigmas: su condición de vigencia dominante o hegemónica, de aceptación casi absoluta en la comunidad o sociedad respectiva, así
como en sus portadores y practicantes; pues con este paradigma son educadas las nuevas generaciones y la misma sociedad está organizada con sus principios, de allí también el carácter de oficial y coercitivo de su presencia. Discrepar o incluso pensar y hacer algo diferente al paradigma dominante se constituye en riesgosa herejía o potencialmente en crisis, revolución y cambio del paradigma. Los paradigmas expresan y se explican en determinado contexto histórico, destacan a ciertos actores sociales y a ciertos procedimientos como legítimos y válidos. Son portados no sólo por sus instrumentadores formales sino por sectores sociales, a manera de un elemento cultural. Un nuevo paradigma puede incluir elementos de otros y no ser totalmente diferente. De manera esquemática podemos identificar en cada paradigma en salud los siguientes elementos: el concepto de salud-enfermedad, los agentes de curación y los medios de diagnóstico y de curación. PARADIGMAS EN SALUD:
1. MÁGICO RELIGIOSO Surgido en épocas antiguas de todas las sociedades, donde el ser humano vivía en grupos pequeños y errantes, gobernados de manera comunitaria y líderes carismáticos. Su economía era de subsistencia y autoconsumo basada en la recolección, la caza y la pesca, con desarrollo rudimentario de herramientas y técnicas. La vida dependía profundamente del curso de la naturaleza, los hombres se percibían como débiles o inferiores ante los fenómenos naturales pues no lograban explicarlos eficazmente. Posteriormente se descubre la agricultura y esta lleva a la constitución de las ciudades, al aumento de la productividad y de la población, así como a la aparición de los primeros Estados. Las explicaciones de la salud y enfermedad eran sobrenaturales, míticas y religiosas; entre ellas destaca: el castigo o gracia de los dioses, la posesión del cuerpo por espíritus malignos o de los muertos, una prueba a la templanza humana o por algún designio superior desconocido. En Grecia, los dioses de la salud eran Apolo, Higia y Esculapio, en Egipto era Imhotep y en la India
Otras explicaciones naturalistas incipientes fueron las concepciones hipocráticas (en “De los aires, las aguas y los lugares”) sobre los humores y la influencia del clima en la vida y la salud. Precisamente esta fue la forma antigua en que se originó el paradigma de la Medicina Científica Moderna. Regresando al paradigma mágico religioso diremos que es característico de todos los sistemas de salud de la antigüedad y se llaman “Medicinas Tradicionales” a sus expresiones actuales, entre ellos son muy reconocidos los siguientes sistemas: la Medicina china, el Ayurveda de la India, la Medicina Pránica, la Medicina Andina de América latina, entre muchos otros. Los agentes de sanación eran los sacerdotes como intermediarios entre los dioses y los seres humanos, o eran los curanderos, los chamanes, las parteras, los hierberos, los adivinadores, los brujos y otros especialistas elegidos por los dioses y con capacidad para reconocer la causa de la enfermedad y/o tratarlas, luego, el ser sanador era un don divino y su práctica era un servicio. En otras culturas los sanadores eran elegidos por alguna cualidad y formados en escuelas donde aprendían de los maestros, también había un mecanismo de herencia de padres a hijos o a allegados que convivían con los maestros. Los sanadores tenían jerarquía y especialidades que iban desde los más mágico/religiosos hasta los más empíricos o naturistas. Con la experiencia y las virtudes podían mejorar su desempeño, así como su ejercicio era respetado y protegido por la sociedad y los gobernantes. Los procedimientos de diagnóstico eran variados: examen físico directo, interrogatorio al enfermo y a los familiares, lectura de hojas, del canto de los pájaros, del clima, de los sueños, de las entrañas de animales, del humo, etc. Su uso dependía de la experiencia del sanador. Los medios de curación dependían del diagnóstico realizado. Podían ser mediante el uso de recursos materiales que incluían una dieta especial, el uso de hierbas por su carácter de cálidas o frías o por sus efectos biológicos, además usaban diversos minerales y órganos de animales. Los procedimientos mágicos consistían, por ejemplo, en sesiones donde un brujo convoca a los espíritus malignos para exigirles abandonen el cuerpo de paciente, llamar a los espíritus de los muertos en un cementerio o del paciente, en el caso del “susto” o pérdida del ánima.
Los procedimientos religiosos incluían rituales de reconciliación o satisfacción de los dioses, a veces mediante sacrificios de animales o humanos, todo lo cual debía ser orientado por los sacerdotes. Los templos o lugares sagrados eran centros de curación de los enfermos. Se trataba con conjuros, danzas, ritos mágicos, talismanes o buscaban hacer inhabitable el cuerpo al demonio con apaleamientos, ayuno, vómitos y otros procedimientos. Si no curaba cierta dolencia, se podía recurrir a otro sacerdote o sanador con más experiencia o poderes, lo cual podía implicar mayores esfuerzos o un curso tortuoso para el paciente. Otra opción también era invocar a otros dioses y hacer mayores sacrificios para obtener su gracia. Si, aun así, no curaba un enfermo se interpretaba como un misterio o el designio divino indescifrable. Dentro de este paradigma, las sociedades y gobernantes hacían grandes esfuerzos individuales y colectivos para guardar el respeto y equilibrio con las fuerzas divinas o en general superiores, como las naturales. Había fechas establecidas para ciertos rituales importantes que a veces incluían sacrificios de animales e incluso humanos. Actualmente muchos sectores de la población popular de cultura tradicional e incluso entre los mismos profesionales de la salud con formación científica en países como el Perú, recurren a la religión (cristiana generalmente) con: oraciones, misas, actos de sacrificio, penitencias, peregrinaciones, procesiones, bendiciones, etc. para curar sus males o tener éxito en los tratamientos médicos. Asumen la curación como la voluntad de su dios y al profesional de la salud como un intermediario de dicha voluntad. Se puede observar por doquier en las instituciones de salud, capillas o altares e imágenes donde las personas realizan oraciones para la salud de sus familiares. Hemos encontrado en los consultorios de hospitales, afiches donde se observa a Jesucristo entre los cirujanos guiando la mano del profesional; esto además refuerza la imagen del médico como próximo a lo divino. Tenemos referencias directas que esto mismo se puede encontrar en los hospitales de España, donde un esposo de religión islámica realizaba rituales con agua para pedir por la salud de su esposa en el trabajo de parto. También se puede observar actualmente diversos rituales tradicionales no religiosos para proteger la salud, el bienestar, curar enfermedades o simplemente para mantener el equilibrio con la naturaleza y los seres superiores, por ejemplo: el pago a la tierra, el llamado del alma, el Kayka, el ojeado, etc., en poblaciones andinas.
Los miasmas eran definidos como efluvios que se desprendían de los pantanos, de la materia en descomposición o del agua estancada, entre otras fuentes. Creían que eran responsables de la corrupción del aire y que éste viajaba por el espacio produciendo las pestes. Otros atribuían el origen de los mortales miasmas a fenómenos naturales como los terremotos, los rayos, los meteoritos y las erupciones volcánicas, que liberaban vapores insalubres desde las profundidades de la tierra. Asumían que emanaciones malolientes se desprendían del cuerpo de los enfermos e ingresaban por vía aérea al cuerpo de las personas próximos a ellos, pero no era la concepción infecciosa de la enfermedad, que implica un microorganismo, que se tendría tiempo después. La concepción miasmática básica asocia el ambiente físico a la salud. Las pestilencias eran comunes en la vida medieval, las viviendas insalubres no tenían un sistema de eliminación de sus desechos ni alcantarillado y la higiene personal no era una práctica extendida. Los mataderos de los carniceros, los pantanos, las viviendas de los pobres, los almacenes y otros lugares, eran muy impopulares en tiempos de epidemias. Los cuerpos en descomposición de los muertos, así como sus pertenencias y vestimentas eran temidos en especial, por lo que se los incineraba a veces de manera violenta o se los enterraba de manera compulsiva. Al igual que las normas para mejorar la higiene y el saneamiento, se ordenaron restricciones del movimiento de la gente y de las mercancías, el aislamiento de los apestados, su expulsión de las ciudades o su retirada a hospitales periféricos (“casas de apestados”), enterramientos improvisados (“foso de pestosos”) de las víctimas en cementerios extramuros y la quema de sus vestimentas. Se prendían fogatas en las calles cercanas a los muertos o enfermos para de alguna manera bloquear a los miasmas. Como se conceptuaba que el aire maloliente era nocivo, para contrarrestarlo se utilizaban perfumes, aromas agradables, la quema de especias e inciensos en los interiores, otros colgaban en las puertas de las viviendas o al cuello, cebollas y ajos, por sus olores intensos. Tras la introducción de las hierbas procedentes de las indias exóticas del Nuevo Mundo, se pensó que el consumo de tabaco era efectivo. La intervención era principalmente sobre el ambiente y el agente de intervención principal tenía un carácter de “policía sanitaria” por el uso del poder represivo de los gobiernos locales, que buscaba controlar algunas conductas sociales como la mendicidad, la vagancia, la entrada de extranjeros y la prostitución, así como también para el control de
los apestados y las personas en riesgo. La medicina de base empírica era incipiente y paliativa, los hospitales fueron inicialmente centros de consuelo caritativo de la iglesia. Actualmente en los sectores populares se puede encontrar que interpretan algunas enfermedades o brotes de resfríos comunes como causados por los cambios en el clima, así, cuando inesperadamente amanece nublado u ocurre un sismo, la gente sostiene que “habrá enfermedad”. Durante la epidemia del cólera en el Perú en 1991, algunos sectores de la población tenían la concepción de que el cólera era producido por una especie de nube invisible que se movilizaba por los aires de la ciudad y que se introducía al cuerpo de las personas débiles. Algunas variantes actuales de este paradigma atribuyen al clima de las regiones como el determinante de la conducta, la moral y la salud de las poblaciones, así, habría personas perezosas, melancólicas, alegres, sensuales o con tendencia a ciertas enfermedades en función del clima. En la ciudad de Arequipa Perú, por ejemplo, se llama “nevada arequipeña” al carácter hosco que pueden tener temporalmente sus habitantes cuando los tres volcanes de la ciudad se cubren de nieve.
3. MEDICINA SOCIAL En el siglo XIX la economía capitalista se revoluciona con la aparición de la máquina haciéndose más productiva e industrial. Se extiende por Europa con sobreexplotación de los trabajadores, las mujeres y los niños, con jornadas de trabajo de 16 horas y sin respeto a la dignidad humana y la seguridad laboral. Las nuevas industrias atraen a la población rural y ésta se concentra en las cercanías de las fábricas en improvisadas ciudades, las cuales crecían de manera desordenada, con hacinamiento y sin servicios de saneamiento básico. Los desechos domésticos y humanos se arrojan a la vía pública o a los ríos cercanos. La vida social y política era clasista, donde los propietarios de las crecientes industrias imponían las condiciones laborales, guiadas por el pensamiento liberal de Adam Smith (1723 – 1790): la libertad como el principal valor y el lucro como la mayor motivación de la conducta humana y ordenador social. La iglesia cristiana católica, muy poderosa cultural, política y económicamente, persistía en sus concepciones antiguas sobre el origen divino del mundo, de la vida y del hombre.
de pensamiento moderno como Charles Darwin. La iglesia reclama templanza y paciencia al pueblo, desarrolla mayor control de la educación evangelizadora de la infancia y de nivel superior, con un enfoque escolástico. El concepto infeccioso de algunas enfermedades y de la ciencia moderna aún era incipiente y aislado, pero sólido. Los conceptos hipocráticos y galénicos eran aún dominantes en la medicina formal, pero rivalizaban con las prácticas tradicionales mágicas, muy extendidas en los sectores populares. El paradigma de Medicina Social, surgido en la segunda mitad del siglo XIX en Europa, en sectores intelectuales de crítica al sistema económico y social, que se indignan por la abusiva explotación del obrero en las fábricas y por la indolencia del Estado ante la insalubridad de las ciudades. Destaca la participación y aportes de los alemanes Salomón Neumann (1819 – 1908) y Rudolf Virchow (1821-1902), quienes definen la salud como un derecho. Plantean que las condiciones de vida y de trabajo de la población, la pobreza, el hambre y la miseria, que actúan sobre las condiciones biológicas y físicas, son las responsables de la salud y la enfermedad. Afirmaban que las condiciones atmosféricas y cósmicas no causaban epidemias por sí mismas, sino que eran debidas a la situación social en que la gente vivía. En consecuencia, las estrategias de la Medicina Social se dirigían al nivel político y al Estado, para realizar reformas laborales y en las condiciones materiales de vida de la población; pero incluían también: la atención médica para el indigente, el derecho al trabajo, la higiene y la seguridad laboral, así como cambios en la conducta de las personas a través de la educación sanitaria. Virchow sintetiza las relaciones de la medicina con los problemas sociales en la frase: “La medicina es una ciencia social, y la política no es más que medicina en gran escala”. Atribuía la epidemia de fiebre tifoidea de 1987 a un conjunto de factores sociales y económicos y en consecuencia esperaba poco de cualquier tratamiento exclusivamente médico como sostenían los bacteriólogos. Proponía, en cambio, reformas sociales radicales, que en general comprendían: “democracia completa y sin restricciones”, educación, libertad y prosperidad. Su movimiento se extendió por toda Europa y se expresó no sólo en manifiestos, sino también en investigaciones, en luchas reivindicativas y políticas del proletariado que logran reducir la jornada de trabajo, mejorar las condiciones laborales para las gestantes, la prohibición del trabajo infantil y la inversión estatal en saneamiento básico. Otro impacto
fue la creación de la Seguridad Social en Alemania, en la época del Canciller Otto von Bismarck, con la Ley del Seguro de Enfermedad, en 1883, el primero en la historia mundial. Quizá también este fue el origen más definido de la Salud Pública como ciencia que enfrenta la salud como un asunto de colectividades y que requiere una intervención de políticas de Estado. De este paradigma se desprendía la necesidad de investigar la distribución de las enfermedades y la mortalidad por estrato social, donde se observaba la estratificación de las clases sociales del perfil epidemiológico. A esto contribuyeron los estudios de John Snow (Inglaterra 1813 – 1858), padre de la epidemiología moderna, al demostrar en 1854 que el cólera era causado por el consumo de aguas contaminadas con materias fecales, la clausura de esta fuente de agua disminuyó los casos de la enfermedad. Snow introdujo un método de estudio lógico y racional que asociaba los hechos y evidencias con los casos, que sustentaba la intervención. Este enfoque actualmente es portado por muchos gremios profesionales de salud y los movimientos de la sociedad civil en salud que propugnan una mayor participación del Estado en salud y no dejar que el mercado sea el regulador. Denuncian la mercantilización de la salud y el predominio de los fines de lucro en la orientación de la investigación y el desarrollo de la Medicina. Proponen un sistema único de salud donde se enfrente las inequidades y la mercantilización, se establezca la descentralización política y el rol rector del Estado.
4. MEDICINA COMUNITARIA En los años 60 y 70 y especialmente en Latinoamérica, se vivía una crisis económica y social acrecentada por el fracaso de los gobiernos de países dependientes que implementaron modelos de desarrollo dictados por Estados Unidos y sus organizaciones internacionales. Las políticas económicas no lograban mejorar los niveles de vida de la población y se profundizaban los reclamos sociales por el acceso a los servicios como la salud y la educación, así como se consolidaban los movimientos antiimperialistas y diversas estrategias autónomas de sobrevivencia en la población.
activa de la comunidad”. Pero en la práctica los gobiernos no dedicaron recursos ni incentivos para la
construcción de establecimientos de salud, provisión de equipamiento y medicamentos ni incentivos para el trabajo de profesionales en dichas zonas. La Medicina Comunitaria fue planteada en el nivel académico, como una expresión del llamado “apostolado” de la Medicina, e incluso con un sentido ideológico, de opción por los pobres, que los convocaba a buscar a las familias y a la comunidad, en sus mismos lugares de residencia, para desarrollar acciones principalmente educativas, de saneamiento básico y de atención básica de salud. Había una actitud paternalista y asistencial, que se nutría incluso de sentimientos cristianos de amor a los más necesitados.
5. ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD En los 70s se vivía un clima mundial de entusiasmo por el desarrollo de la ciencia y la tecnológica que había comenzado luego de la Segunda Guerra Mundial, pero que no alcanzaban a superar las desigualdades sociales y la pobreza en el mundo. Políticamente el mundo estaba bipolarizado en todos los campos por lo que se llamó “la guerra fría", que enfrentaba el modelo de desarrollo capitalista, encabezado por Estados Unidos, con el modelo socialista floreciente, encabezado por la URSS. Estas tensiones implicaron un extraordinario desarrollo tecnológico bélico y las estrategias de ambos lados para ampliar sus áreas de influencia geopolítica. Paralelamente se fortalece el llamado movimiento de los países no alineados en diversas conferencias y declaraciones con una agenda diferente a los dos bloques de la guerra fría. Los gobiernos básicamente seguían el modelo de Estado benefactor en diferentes niveles. Los no alineados levantaban la autodeterminación, la oposición al apartheid, la no-adhesión a pactos multilaterales militares, la lucha contra los colonialismos, así como a la carrera armamentista y las guerras. Sustentaban la defensa de los fines originales y la autoridad de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) deteriorada por las dos potencias mundiales. Avanzan en acuerdos para la cooperación económica internacional en condiciones de igualdad. En este contexto de entusiasmo por la concertación internacional no alineada, pacífica y por la justicia, diversos procesos sanitarios y experiencias de organizaciones públicas y privadas sin fines de lucro, así como antecedentes aislados, confluyen en la convocatoria por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo Internacional de Ayuda a la Infancia de las Naciones Unidas (UNICEF) a la Conferencia de Alma Ata (URSS) en 1978,
La sociedad está dividida en clases, donde unos son los exitosos o capitalistas y otros, con menos aptitudes, deben resignarse a trabajar en condición de dependientes. Los niveles jurídico y político son controlados por las clases con poder económico. El Estado, que representaría los intereses sociales comunes, es postergado a un rol de facilitador del mercado y para resolver las “fallas o imperfecciones del mercado” subsidiando o interviniendo con servicios en aquellos asuntos no rentables para el mercado. Este paradigma es la expresión de la ciencia moderna en la salud, cuyos fundamentos son la racionalidad, la objetividad y la verificación empírica. Se dirige principalmente a la enfermedad y menos a la salud. La enfermedad la explica e interviene como un proceso principalmente biológico. Epistemológicamente identifica una etiología para cada enfermedad (infecciosa, degenerativa, inmunológica, metabólica, genética, etc.), a partir de la cual explica el origen y curso de los síntomas y signos en un cuerpo con ciertas condiciones de edad, sexo, nutrición e inmunidad. En las últimas tres décadas este paradigma ha llegado a su cumbre con los esfuerzos y la confianza depositada en la investigación genética. Se afirma que en el ADN estaría la respuesta a la prevención de las enfermedades y a diversas expectativas de bienestar, no sólo físico (color de los ojos y piel, talla, sexo, longevidad, etc.) sino también psicológico y social (adicciones, actitud para aprender, actitud pacífica, opciones políticas e ideológicas, fidelidad, entre otros). En este paradigma los actores más importantes son los profesionales de salud, que se certifican con estudios universitarios y de especializaciones sucesivas. Siguen el modelo de educación propuesto por Abraham Flexner en 1910: énfasis en las ciencias básicas (Anatomía, Fisiología, Bioquímica, Farmacología, Histoembrología, Bacteriología y Patología), seguido por otro periodo clínico en hospitales con gran dedicación de los docentes, sistema de acreditación, privilegia la educación en laboratorios y los profesores deben realizar la investigación, Los medios de curación exigen cada vez mayor sofisticación tecnológica para el diagnóstico y el tratamiento a través de fármacos y tecnología quirúrgica en general, todo lo cual se organiza en los hospitales de diferentes niveles de complejidad. Se desarrolla dentro de un sistema de mercado, llegando a generarse una industria de la salud de crecientes costos. Destaca la poderosa industria de laboratorios y patentes. El sistema liberal ha evolucionado a la globalización dirigida por los países más poderosos y es presentada como un fenómeno natural, necesario y positivo. La globalización no sólo
es un proceso económico y comercial, sino también cultural. Promueve la homogenización del pensamiento y la ciencia es el espacio de mayores ventajas por la legitimidad que sugiere. Es así que actualmente existen grandes centros que dictan la agenda de investigación, las preguntas, la metodología válida, el lenguaje, etc. A través de las inversiones en investigación dirigen lo que es pertinente conocer. Existe un movimiento por uniformizar y centralizar la producción científica. La Universidad aparece como el gran legitimador del pensamiento dominante, pues “socializa” un modelo de ciencia, de profesión y de intelectual, así como de validación del conocimiento que no permitiría la emancipación mental. Cuando no funciona esta normatización del pensamiento, se utiliza la segunda estrategia que consiste en el “control social” a través de las exigencias para el modelo de investigación, las condiciones para publicar en alguna revista internacional, en las formas de los eventos nacionales o internacionales, en los cursos de postgrado, en los prototipos de investigadores que se promueven en los premios que se otorgan. Actualmente este paradigma ha acrecentado su dominio, a pesar del breve esfuerzo por impulsar la atención primaria de la salud y de los incipientes reclamos por extender el paradigma de medicina social. Esto debido a que el mundo se mueve por el pensamiento neoliberal y el proceso de globalización.
7. CAMPOS DE LA SALUD En 1974, el entonces Ministro de Salud de Canadá, Marc Lalonde presentó el llamado modelo de Campos de Salud, basado en los trabajos de Hubert Laframboise. Este modelo se ha extendido y enriquecido rápidamente en el mundo con aportes a veces con diferente sentido. Es presentado como superior a las anteriores modelos y de alto fundamento científico. Este enfoque es una variante desarrollada del moderno dominante, no cuestiona sus fundamentos conceptuales e ideológicos. Ha surgido en el contexto de sociedades altamente desarrolladas con gran uso de la tecnología y donde el bienestar material se ha ido derivando en situaciones de exceso como el sedentarismo, la glotonería y la búsqueda de mayores placeres materiales. Son sociedades que defienden al extremo la libertad y la individualidad, que es estimulada por una economía altamente consumista. Propone cuatro campos que explicarían los procesos de salud y enfermedad:
personal, formadas en un grupo social (familia, amistades, publicidad y valores sociales). El modelo responsabiliza principalmente a la conducta del individuo de su situación de salud y plantea que es el más sensible para modificar. ● La organización de los servicios de salud: son las acciones de atención, las políticas de salud, el acceso, el financiamiento, la calidad y equipamiento de los servicios, así como la calificación de los profesionales de salud. Se afirma que influye poco en la situación de salud en los países desarrollados, pero el que mayor financiamiento recibe. ● La biología humana: que hace referencia a la herencia, la inmunidad, la maduración y envejecimiento, así como a los aparatos y sistemas internos del organismo humano. En la investigación genética es donde se tiene confianza para poder intervenir en la salud. ● El medio ambiente: se refiere a la contaminación del aire, suelo y agua por mecanismos: físicos, químicos, biológicos, psicosociales y culturales. Dentro de estos campos, el más atractivo e importante son los “estilos de vida” pues implican que la sociedad moderna de hiperconsumo provoca algunas conductas inadecuadas que favorecen el crecimiento de los casos de diversas patologías crónicas y degenerativas como la obesidad, la hipertensión arterial, el infarto cardiaco, el estrés, la depresión, las adicciones, el cáncer, entre muchas otras.
Este paradigma levanta como principal actor a las personas individuales. Supone intervenir sobre sus estilos de vida mediante la educación y la persuasión; pero ha estimulado una
