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Trastornos neuróticos
El concepto de neurosis posee una gran tradición en Psiquiatría y engloba un grupo heterogéneo de trastornos psiquiátricos que comparten, en teo ría, tres características que los diferencian de las psicosis:
- Su gravedad es menor, lo que produce escasa interferencia en la vida del paciente.
- Se han demostrado menos anomalías neurobiológicas subyacentes, lo que abre la posibilidad a teorías psicológicas sobre su origen.
- El paciente muestra una adecuada conciencia de enfermedad, reconociendo lo anómalo de los síntomas que presenta y haciendo crítica de los mismos. 1.1.Trastornos de ansiedad Más frecuente en la población general, siendo la fobia específica el diagnóstico psiquiátrico individual más frecuente y la crisis de angustia la principal urgencia psiquiátrica. Algunos de ellos (trastorno de angustia, agorafobia, fobia a la sangre) muestran tendencia a la agregación familiar. Es frecuente que se presenten varios de ellos a la vez o que se compliquen con otros trastornos mentales (depresión, alcoholismo) a) Clinca Trastorno de angustia (trastorno de pánico): Se define por la repetición de episodios agudos de ansiedad llamados crisis de angustia (o ataques de pánico) y la aparición progresiva de diversas complicaciones psiquiátricas (agorafobia, ansiedad anticipatoria, etc.) síntomas físicos: palpitaciones, molestias precordiales, disnea con hiperventilación (muy típica), mareo, inestabilidad, temblor, sudoración, parestesias, náuseas, escalofríos, sofocos síntomas psicológicos: sensación de muerte inminente, miedo a la pérdida del con trol o a estar volviéndose loco, despersonalización y desrealización b) curso Son espontáneas, sin depender de factor estresante alguno; con frecuencia despiertan al paciente por la noche o surgen cuando más tranquilo está Ansiedad anticipatoria (miedo de tener nuevas crisis).
- Preocupaciones hipocondríacas (miedo a que las crisis se deban a una enfermedad física grave).
- Conductas de evitación (miedo de ir a determinados lugares por si se sufre una crisis), que pueden derivar en una agorafobia Otras complicaciones psiquiátricas son el abuso del alcohol y de los sedan tes y la aparición de síntomas depresivos, con un aumento de la tendencia al suicidio c) Etiología En el plano neurobiológico se ha evidenciado la capacidad de provocar crisis que tienen diversas sustancias (panicógenos) como lactato sódico intravenoso, bicarbonato, isoproterenol. Además, se han establecido correlaciones neuroanatómicas como las siguientes El locus coeruleus (principal núcleo noradrenérgico cerebral) desencadenaría la crisis de angustia.
- La amígdala y el núcleo accumbens (sistema límbico) inducirían la ansiedad anticipatoria.
- El lóbulo frontal generaría las conductas de evitación
Es un estado de preocupación excesiva crónica ante sucesos de la vida cotidiana Síntomas: palpitaciones, tensión muscular, cefalea, sudoració mayor frecuencia asociado junto a otros trastornos mentales, su tratamiento combina farmacoterapia y psicoterapia. Se propone el uso de antidepresivos (ISRS, “duales”) o algunos anticonvulsivos (pregabalina) como ansiolíticos a medio-largo plazo para evitar el riesgo de dependencia de las benzodiacepinas. a) Trastornos de ansiedad propios de la infancia
- Mutismo selectivo: “fobia social” Puede confundirse con el déficit auditivo o con el autismo.
- Trastorno de ansiedad por separación: Presentan ansiedad intensa ante la separación real o imaginada de las personas con las que mantiene un vínculo afectivo (los padres) El tratamiento de ambos trastornos es la psicoterapia 1.2. Trastorno obsesivo-compulsivo Las obsesiones se definen como ideas, pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que el paciente reconoce como absurdos o irracionales, y aunque sabe que son producto de su mente, le provocan intensa ansiedad Las compulsiones son actos motores (o mentales) voluntarios que el paciente siente necesidad de realizar como defensa frente a la idea obsesiva
Tratamiento El TOC precisa la combinación de:
- Fármacos: Antidepresivos con acción serotoninérgica. Los ISRS son la primera opción (mejor tolerados), mientras que la clomipramina se usa en segunda línea.
- Psicoterapia: Se recomienda el empleo de técnicas cognitivo-conductuales, como la exposición con prevención de respuesta y se desaconsejan las terapias dinámicas. 1.3. Trastornos relacionados con sucesos traumáticos o estresantes Trastornos por estrés agudo y postraumático (trastornos adaptativos) trastornos de la vinculación (apego). Trastornos por estrés agudo y postraumático Las catástrofes naturales (terremotos, huracanes, incendios).
- Los accidentes (de tráfico, laborales).
- Los delitos (robos con violencia, atentados terroristas, secuestros, agresiones sexuales).
son un grupo de trastornos, en los que la queja principal es un síntoma o una preocupación somática que no se corresponde con los hallazgos exploratorios o con mecanismos fisiopatológicos conocidos. Trastorno por somatización (síndrome de Briquet) síntomas físicos: dolores, gastrointestinales, sexuales, neurológico Antes de los 30 años, persisten largo tiempo y conducen a una búsqueda incesante de atención médica o a un deterioro significativo de áreas importantes de la vida del paciente. Se asocia habitualmente a síntomas crónicos ansiosos y depresivos, con un ligero aumento del riesgo de suicidio. Sigue un curso crónico y fluctuante. Trastorno por dolor El dolor, que llega a ser incapacitante. En aquellos casos en los que aparece en pacientes que presentan una causa real de dolor. Trastorno hipocondríaco En este tras torno el paciente sufre una intensa preocupación y miedo a padecer una enfermedad grave, mediante la malinterpretación personal de sensaciones somáticas banales que persiste.
Trastorno hipocondríaco El paciente está centrado en una preocupación exce siva por un defecto físico inexistente o irrelevante para los demás. Algunos pacientes son conscientes de lo exagerado de su preocupación, pero otros carecen de introspección o incluso llegan a alcanzar una creencia delirante Trastorno conversivo Está caracterizado por la presencia de signos neurológicos Exploración física: crisis convulsivas, parálisis, movimientos anormales, dificultades de coordinación motora, afonía, retención urinaria, disfagia Sensoriales: anestesias, parestesias, ceguera, sordera, alucinaciones y sugieren una enfermedad neurológica. Los hallazgos exploratorios resultan incongruentes y las pruebas complementarias son rigurosamente normales. a) Etiologia La teoría psicoanalítica propone como mecanismos de defensa la represión, la conversión y la disociación. b) Curso Los episodios agudos asociados con una situación estresante claramente identificada suelen recuperarse espontáneamente. (La hipnosis puede resultar útil en algunos casos) 1.5. Trastornos Disociativos Son manifestaciones psíquicas incongruentes que aparecen tras eventos estresantes, con beneficios secundarios y sin tratamiento específico (a veces se usa hipnosis). Amnesia disociativa: Forma más frecuente. Se pierde memoria de información personal importante (generalmente traumática) con preservación de memoria reciente. Es más común en mujeres jóvenes. Recuperación brusca y completa. Diagnóstico diferencial: estrés postraumático y amnesia orgánica. Fuga disociativa: Viaje repentino asociado a amnesia de identidad. Frecuente tras eventos estresantes. Considerada una variante de amnesia disociativa en DSM-5. Diagnóstico diferencial: alcoholismo, epilepsia del lóbulo temporal.
1.7. trastorno de control de impulso dificultad para resistir impulsos dañinos, aumento de tensión antes del acto, alivio o placer durante el mismo. Trastornos principales : Relación con la búsqueda de sensaciones y función dopaminérgica. Tratamientos : Terapia cognitivo-conductual. Fármacos serotoninérgicos (ISRS). Litio, anticonvulsivos, β-bloqueantes en control de agresividad. 1.8. Ansiolíticos: Benzodiacepinas (BZD) Mecanismo de acción: Se unen al receptor GABA-A aumentando su afinidad por GABA ➔ apertura de canales de cloro ➔ hiperpolarización neuronal.
Farmacocinética: Liposolubles, atraviesan placenta y leche materna, metabolizadas en hígado (excepto lorazepam: sólo conjugación). Clasificación por vida media: Ultracortas (<6h): midazolam, triazolam. Cortas (6-8h): alprazolam, lorazepam. Largas (>24h): diazepam, clonazepam, clordiacepóxido, flurazepam. Indicaciones: Crisis de angustia y prevención. Insomnio (corto plazo). Abstinencia alcohólica (diazepam). Epilepsia (estatus epiléptico, diazepam IV). Relajante muscular (diazepam). Apoyo en trastorno bipolar. Efectos adversos: Sedación excesiva, torpeza motora (mayor riesgo de caídas en ancianos). Riesgo muy bajo de depresión respiratoria en dosis terapéuticas. Tolerancia y riesgo de dependencia si se usan a largo plazo.
Trastornos del estado de ánimo
2.1 depresión: Se diferencian dos grandes síndromes: el síndrome depresivo y el síndrome maníaco. Síndrome depresivo: Estado de ánimo deprimido, anhedonia (pérdida de interés o placer), síntomas somáticos (alteraciones del sueño, apetito, peso, libido).
Aumento de actividades dirigidas a objetivos (sociales, laborales, sexuales). Impulsividad (gastos excesivos, conductas de riesgo). Episodio Hipomaníaco: Igual a la manía, pero de menor intensidad y duración mínima de 4 días. No produce deterioro funcional severo ni síntomas psicóticos. Episodio Depresivo: Tristeza intensa, pérdida de interés, fatiga, cambios de peso, alteraciones del sueño, pensamientos de culpa o suicidio. Diagnóstico Trastorno Bipolar tipo I: presencia de al menos un episodio maníaco (puede o no haber depresiones). Trastorno Bipolar tipo II: presencia de al menos un episodio hipomaníaco y uno depresivo mayor (sin manía plena). El diagnóstico es clínico, basado en la historia detallada de los cambios de ánimo. Diagnóstico diferencial: distinguir de: Depresión unipolar. Trastornos de personalidad. Consumo de sustancias. Puntos Clave para el examen: Alternancia entre manía, hipomanía y depresión. Diagnóstico clínico (historia de episodios). Litio y valproato son tratamientos de base. Evitar antidepresivos solos. Psicoterapia y educación familiar imprescindibles 2.2. Epidemiología Depresión mayor: Prevalencia vida ≈ 15-20%; más común en mujeres (2:1). Edad de inicio: típicamente entre los 20-40 años.
Importante carga genética: riesgo elevado si hay antecedentes familiares. 2.3. Etiología Reconoce un modelo multifactorial: Factores biológicos: Disfunción de neurotransmisores (serotonina, noradrenalina, dopamina). Factores psicológicos: Pérdida, separación, baja autoestima. Factores sociales: Estrés psicosocial, pobreza, abuso. 2.4. Tratamiento Tratamiento farmacológico: Antidepresivos:
- ISRS (fluoxetina, sertralina, citalopram) → primera línea por mejor tolerabilidad.
- IRSN (venlafaxina, duloxetina) → alternativa eficaz.
- Tricíclicos y IMAO → segunda línea por más efectos adversos. o Estabilizadores del ánimo (litio, anticonvulsivantes) → en trastornos bipolares. o Antipsicóticos atípicos → en depresión con síntomas psicóticos. Psicoterapia:
- Terapia cognitivo-conductual (TCC).
- Terapia interpersonal. Cuando la depresión es muy grave, especialmente si existe riesgo de suicidio o síntomas psicóticos, puede indicarse la terapia electroconvulsiva (TEC), que sigue siendo uno de los tratamientos más rápidos y eficaces en estos casos. También se está utilizando cada vez más la estimulación magnética transcraneal como opción menos invasiva 2.5. Suicidio Se sabe que el riesgo de suicidio es especialmente alto en personas deprimidas, particularmente si presentan desesperanza intensa, antecedentes de intentos previos o consumo de sustancias. Por eso, la detección y el tratamiento temprano son claves para prevenir complicaciones fatales.
Depresión mayor requiere mínimo 5 síntomas, incluyendo estado de ánimo deprimido o pérdida de interés. Distimia es crónica (mínimo 2 años), con síntomas más leves pero persistentes. Siempre investigar síntomas somáticos (como dolor, cansancio) que pueden ocultar depresión. Atención: Distimia puede evolucionar hacia depresión mayor si no se trata. Anexo ¿Qué hacen los ISRS? Los ISRS actúan aumentando los niveles de serotonina en el cerebro. La serotonina es un neurotransmisor relacionado con el estado de ánimo, el bienestar y el control de las emociones. En personas con depresión o trastornos de ansiedad, los niveles de serotonina en el cerebro suelen estar bajos, y los ISRS ayudan a bloquear la recaptación de esta sustancia en las células nerviosas, lo que mantiene más serotonina disponible para mejorar el ánimo y reducir la ansiedad. ¿Cuáles son los medicamentos ISRS más comunes? Fármaco Fluoxetina: Depresión, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trastornos de ansiedad. Sertralina: Depresión, trastornos de ansiedad, trastorno de pánico, TOC Escitalopram: Depresión, trastornos de ansiedad generalizada (TAG), trastorno de pánico. Paroxetina: Depresión, trastornos de ansiedad, TOC, trastorno de estrés postraumático (TEPT). Citalopram: Depresión, trastornos de ansiedad. ¿Cuándo se usan los ISRS? Los ISRS son principalmente utilizados para tratar:
- Depresión mayor.
- Trastornos de ansiedad generalizada.
- Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
- Trastorno de pánico.
- Trastorno de estrés postraumático (TEPT).
- Trastornos de la conducta alimentaria (como la bulimia, en algunos casos). Efectos secundarios comunes de los ISRS: Aunque los ISRS son generalmente bien tolerados, pueden causar algunos efectos secundarios, como:
- Náuseas, insomnio o somnolencia.
- Disminución de la libido o problemas sexuales (baja de deseo o dificultad para alcanzar el orgasmo).
- Dolores de cabeza. •Boca seca.
- Aumento de peso en algunos casos.
Olfativas y gustativas: Características de crisis epilépticas del lóbulo temporal (crisis uncinadas) y depresiones psicóticas. Cenestésicas y cinestésicas: Percepción anómala del cuerpo o movimiento de órganos (típico de esquizofrenia). Formas Especiales de Trastornos Perceptivos Heautoscopia: Visión de uno mismo; asociada a lesiones del cuerpo calloso y estados de despersonalización. Alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas: Visuales/auditivas al inicio o al despertar del sueño; comunes en narcolepsia o en personas sanas. Imagen eidética: Reexperimentación involuntaria de eventos pasados al cerrar los ojos. Metamorfopsias: Distorsiones visuales (forma y tamaño); vinculadas a migraña con aura y síndrome de Alicia en el país de las maravillas. Poliopía: Visión múltiple de imágenes; asociada a lesiones occipitales. Delirios Creencias falsas, irreductibles a la lógica, basadas en interpretación errónea de la realidad. No exclusivos de esquizofrenia; también en trastornos afectivos, consumo de tóxicos, síndromes confusionales y enfermedades neurológicas (demencia, Parkinson). Características: Delirios en esquizofrenia: poco elaborados y de contenido extraño (bizarros). Delirios crónicos: sistematizados y más estructurados. Clasificación: Primarios: Propios de esquizofrenia o paranoia. Secundarios: Derivados de otras patologías (depresión, manía). Mecanismos de Génesis: Interpretación delirante: Extrapolación errónea de hechos reales.
Percepción o intuición delirante: Idea delirante espontánea tras una percepción normal. Trastornos del Curso y Forma del Pensamiento Enlentecimiento (bradipsiquia): Común en depresión grave (puede llegar a mutismo). Aceleración (taquipsiquia): Rápido flujo de ideas; extremo: fuga de ideas (manía). Perseveración: Repetición de un mismo tema (demencias, esquizofrenia residual). Disgregación: Flujo de ideas sin coherencia global; grave en esquizofrenia (esquizoafasia o ensalada de palabras). Incoherencia: Pérdida de relaciones gramaticales; común en trastornos orgánicos. Tangencialidad: Incapacidad de alcanzar el objetivo del pensamiento. Circunstancialidad: Pensamiento detallista que finalmente alcanza el objetivo (personalidades obsesivas). Bloqueos: Interrupción súbita del pensamiento (parecido al robo del pensamiento). Pobreza del pensamiento (alogia): Reducción de ideas y expresión verbal (esquizofrenia residual grave). Neologismos: Creación de nuevas palabras o significados. 3.2. Esquizofrenia a) Clínica La esquizofrenia es una enfermedad crónica y deteriorarte que se caracteriza por alteraciones del pensamiento, de la conducta y del lenguaje. El paciente con frecuencia tiene una apariencia extraña, descuida su aspecto físico y se muestra retraído socialmente. En la fase aguda (brote psicótico) predominan los delirios y las alucinaciones, experiencias “internas” o mentales que el paciente considera tan ciertas como la realidad “exterior” Las fases prodrómica y residual, a pesar de haber otros sín tomas, es posible preservar un correcto juicio de la realidad. Es muy llamativa la alteración de la afectividad (inapropiada, aplanada) y la preservación de la memoria y de la orientación
