FOUO Fq
Na. K
,i',{TA É}§ f'tPrg ¡ gq5 ¡ HruT*
* 3 i: s ]I. t_i,*. i í; i :: *! .Í
.ri
R
E
G
I
S
T
R
A
D
o
. t .:.-.
MASCULtNo o
,r:: i¿. . x:.
.._rl:D.a _LD.
I i()F¡
FEI\4ENINO
_i I :.,.,._g§l;i¡;.,t",...,"
; - :: !'''-" :^l ' 'li i" .i
FECHA DE NACIIVIIENTO
(LOCAL]DAD)
MUERTO
FE
vrvo e) DE NACII\4IENTO ,.lii?ij:.-:ii,r{j -
FUE BEGISTRADO:
COMPARECIO:
NOMBRE DEL PADRE
No. DE CERTiFICADC
AI\4BOS GPIBSO\A DISI \TA .-;
l.: rii-,1 ;r.
\ACIONALIDAD
DOMICILIO eono t3 nños
" : : J'¿ '-!:'' r"
.1r., i l. ,.i:.):ii
ABUELO PATERNO NACIONALIDAD
NACIONALIDAD
DOTVTCTLTO(S)
i .r :r i
ABUELO ¡i{ATERNO
ABUELA MATERNA
NACIONALIDAD
NACIONALIDAD
DOt\¡tctLto(s)
NACIONALIDAD EDAD
-
AÑOS
DOt\,flCtLlO ¿*
EDAD
-
AÑOSNACIONALIDAD
DOMTCILIO
NOIüBRE
DOI\,,lICIL¡O
PERSONA DISTINTA DE LOS PADHES QUE PRESENTA AL REGISTRADO
.D
PARENTESCO EDAD
-
AÑOS
P
A
D
R
E
S
A
B
U
E
L
o
S
T
E
S
T
I
G
o
S
FIRMA DE LOS PADRES O DE LA PERSONA DISTINTA QUE PRESENTA AL REGISTRADO
CONFORMES CON SU CONTENIDO LA,RATIFICAN Y FIRMAN
Y QUIENES NO, IMPRIMEN SU HUELLA DIGITAL, DOY FE
DEL REGISTRO CIVIL.
o
2,
UJ\
§
{
F
3
i,
/L
1r,4
(J tGr
HUELLA DIGITAL
DEt REGISTRADO
PULGAR DERECHO
LA PRESENTE ACTA TIENE ANE
:r ?:"i1,* :..,, :.: . .: :a I t i1-. .. ., t: ; - .:)t.€..
j.:r: il.¡r . ¡i .4. .--..4 lr.- 4¿
,1,.:, .i¿2 ?"* li
NOMBFE
Itt
o
m
g
o
o
C
=
m
z
+
o
z
o
m
o
tr
o
o
L
!
¡
m
o
m
z
+
-{
o
I
tl
C
:0
a
o
m
z
=
m
z
o
E
C
f,
a
laqYF§Éqárx1