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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXIII (618) 59-63, 2016 Johel Mondragon Bustos* Jose Carlos Uribe Castro**
SINDROME CARCINOIDE
M E D I C I N A I N T E R N A
INTRODUCCIÓN
El Síndrome Carcinoide (SC) es un trastorno complejo caracterizado por síntomas vasomotores, diarrea, broncoespasmo y afectación cardiaca que se debe a la liberación de aminas, polipeptidos bioactivos y moléculas vasoactivas (triptofano, histamina, taquicininas y prostaglandinas) en el torrente sanguíneo producto de un tumor carcionoide (TC)1,4,5,7,8.
EPIDEMIOLOGÍA
Los tumores carcinoides son tumores de las células neuroendocrinas del tubo digestivo, aunque también pueden aparecer en el páncreas, pulmones, vías biliares e hígado. Los tumores carcinoides representan 50% de los cánceres de intestino delgado. La incidencia máxima ocurre en la sexta década de vida. Los carcinoides apendiculares y rectales raras veces producen metástasis. Mientras que los carcinoides ileales, gástricos y de colon con frecuencia son agresivos. Debido a su origen en células endocrinas muchos elaboran productos bioactivos. (Aminas o péptidos)^2.
SUMMARY
“Carcinoid” is the term used to refer to (well-moderately differentiated) neuroendocrine tumors mainly in the stomach, intestine, appendix and lungs. Carcinoid tumors have been considered rare disorders, these derived from the embryonic gut. Carcinoid syndrome is a rare condition in patients with carcinoid tumors, which develops as a result of the release of bioactive amines into the bloodstream. Despite modifications concerning the treatment of patients with carcinoid syndrome in recent years, the prevalence of carcinoid heart disease remains high.
- Médico General. ** Médico General.
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El síndrome carcinoide solo se observa en el carcinoide extraintestinal o cuando hay metástasis hepáticas extensas (que permiten que las aminas bioactivas lleguen a la circulación sistémica sin ser metabolizadas.) El síndrome carcinoide se desarrolla aproximadamente en 8 % de los pacientes con tumores carcinoides en un rango de 2-8%. En más del 90% de los casos se da con enfermedad metastásica especialmente a hígado^2. Las características clínicas mas prevalentes tenemos el rubor y la diarrea con un porcentaje de inicio de enfermedad de alrededor de un 70%. La enfermedad cardiaca la podemos encontrar al inicio de la enfermedad en un 26% y durante el curso de la enfermedad suele presentarse en 30% de los casos de síndrome carcinoide. Uno de los síntomas más poco comunes son las sibilancias en un 11% al inicio de la enfermedad y un 12% durante el curso de la enfermedad^2.
FISIOPATOLOGÍA
El síndrome carcinoide es el conjunto de síntomas que ocurren cuando se produce una concentración suficiente de factores hormonales por el tumor carcinoide que alcanza la circulación sistémica. Generalmente la aparición y la severidad están relacionadas al tamaño del tumor en lugares que drenan hacia la circulación sistémica2,10. Los pacientes pueden manifestar dos tipos de presentaciones típicas y las atípicas. En la forma típica el triptófano se convierte rápidamente en serotonina (5- HT) por medio de aromartasa L-amino acido descarboxylasa. En la circulación la mayoría es recapturado por las plaquetas y una pequeña parte se queda en la circulación donde es transformado a acido 5-hidroxi- indolacético (5-HIAA) por una monoamino-oxidasa y un aldheido-deshidrogenasa2,10. 5-HIAA luego es excretado en orina pudiendo ser detectado por medio de una prueba bioquímica, clasificándolos en tumores argyrofilicos y argentafilos que producen la mayoría de casos de síndrome carcinoide. En la forma atípica hay una deficiencia de L-amino acido descarboxylasa por lo que el tumor carcinoide no puede convertir 5-HTP a 5-HT. 5-HT en el plasma se encuentra normal en la forma atípica pero los niveles en orina se encuentran elevados2,10.
CLÍNICA
Los Tumores Carcinoides (TC) generalmente son de lenta progresión y los síntomas se desarrollan de forma tardía en la enfermedad7,10. Los síntomas iniciales tienden a limitarse a dolor abdominal, diarrea y o síntomas compresivos. El SC se caracteriza por síntomas más específicos, los más comunes son el rubor y la diarrea seguidos de síntomas que simulan un cuadro asmático como broncoespasmo y sibilancias; la afectación cardiaca se da de forma tardía en el curso de la enfermedad1,2,3,5,9,10. Otros síntomas descritos son telangectasias, cianosis, edema, palidez, palpitaciones, hipotensión, mareos, astenia y fatiga; se pueden presentar ademas síntomas producto de la fibrosis a otro nivel fuera del corazón como por ejemplo la enfermedad de Peyronie del pene o la fibrosis intraperitoneal que se ve más frecuentemente asociada a tumores carcinoides jejunales2,5,9,10. El rubor del SC corresponde a un enrojecimiento intenso en el area de la cara, cuello y la parte superior del tórax, puede ser breve o prolongarse por horas, generalmente acompañado de palpitaciones, edema facial o conjuntival, lagrimacion o diarrea; puede ser espontáneo o inducido por estrés, alcohol, ejercicio físico, medicamentos o por alimentos ricos en tiramina como queso, chocolate y vino tinto2,9,10. Las características del eritema tienden a variar de acuerdo a la localización del tumor, esto podría resultar útil para el diagnostico1,3. Las
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durante 3-4 días previo a la toma de la muestra2,9. La concentración de serotonina plaquetaria no se ve afectada por el consumo de alimentos ricos en serotonina, la misma es dependiente de la edad por lo que debe ser tomado en cuenta a la hora de interpretar el resultado2,9. Es ademas fundamental determinar la localización y la extensión del tumor, los tumores pueden ser localizados por mapeo de receptores con octreotide (MRO), resonancia magnética o tomografía computada (TAC)3,4,7,9. Por su alta sensibilidad, el MRO es considerado el procedimiento de imagen inicial para localizar y establecer la extensión de los carcinoides^9. Las metástasis hepáticas pueden ser detectadas por ecografía, TAC o MRO3,4,7,9.
TRATAMIENTO
1-Analogos de Somatostatina: Como ejemplo tenemos el octreotido y lanreotido muy efectivos para tratar síntomas del síndrome carcinoide. El octreotido se une a los receptores de somatostatina del tumor e inhibe la producción de aminas activas. Mejoran el rubor y la diarrea alrededor de un 80%. Se recomienda una dosis inicial de 20-30mg IM cada cuatro semanas en un tratamiento con octreotido de acción largo y si el paciente tiene síntomas refractarios o empieza con un cuadro severo se suma como complemento un octreotido de acción corta^2. Estos fármacos son bien tolerados, pero en algunos casos se observan efectos adversos como nauseas, vómitos, dolor abdominal y esteatorrea en las primeras semanas. Recientemente se demostró que los análogos de somatostatina no solo son muy efectivos para controlar los síntomas sino que disminuyen el crecimiento tumoral por lo que también se indican con este objetivo. No hay buena buena experiencia en cuanto a los agentes citotóxicos en el síndrome carcinoid2,9. 2-Manejo de síntomas refractarios: En el manejo de síntomas refractarios pacientes que persisten con síntomas de diarrea y rubor al final de la cuarta semana se recomienda aumentar la dosis de octreótido de acción larga a 60mg IM por mes, se demostró que una dosis superior a esta no tiene ningún beneficio para el paciente. Como complemento para los pacientes que están en terapia con octreótido y presentan síntomas refractarios se recomienda interferon alfa por su efecto antitumoral por medio de la estimulación de las células T e inhibición de la angiogenesis. Se recomiendan dosis de 3- millones de unidades tres veces a la semana. Su beneficio es conservado ya que presenta muchos efectos adversos como malestar general, depresión y sensación febril^2. 3- Manejo y prevención de crisis carcinoide: La crisis carcinoide resulta de aumento abrumador de la liberación de aminas bioactivas por parte del tumor. El síntoma predominante es una presión arterial media fluctuante que genera hipotensión. (El uso de adrenérgicos esta contra indicada). Se recomienda en caso de un procedimiento quirúrgico en estos pacientes con tumores neuroendocrinos tener accesibilidad a octreótido para aplicar una dosis de 300- mcg intravenosos o subcutáneos en caso de ser necesario. En pacientes con antecedente de síndrome carcinoide se debe aplicar una dosis profiláctica antes del procedimiento y durante el mismo de ser necesario. Se recomienda dar dosis profiláctica también en pacientes que se van a realizar un procedimiento quirúrgico con niveles elevados de 5-HIAA en orina ya que los carcinoides de intestino medio pueden producir síntomas leves casi indetectables^2. 4-Enfermedad cardiaca carcinoide: Se ha visto una disminución de la incidencia en la CC en los últimos años, se cree que es por el uso de temprano de análogos de la somatostatina, pero el papel de estos en la regresión de la enfermedad
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cardiaca no ha sido comprobado. En pacientes con síntomas por CC se considera fuertemente el tratamiento quirúrgico, la mayor indicacion de recambio valvular es fallo cardiaco. Cuando existe una enfermedad valvular carcinoide avanzada detectada por ecocardiografía, el recambio valvular esta recomendado, incluso en ausencia de daño valvular derecho significativo2,5.
RESUMEN
“Carcinoide” es el termino utilizado para referirse a los tumores neuroendocrinos (TNE), bien-moderadamente diferenciados, en el estomago, intestino, apéndice y pulmones. Los tumores carcinoides (TC) han sido considerados trastornos infrecuentes, estos derivan del intestino embrionario. El síndrome carcinoide (SC) es una manifestación rara en los pacientes con TC´s, que se desarrolla como consecuencia de la emisión de aminas bioactivas al torrente sanguíneo. A pesar de las modificaciones en cuanto al tratamiento de los pacientes con SC en los últimos años, la prevalencia de cardiopatía carcinoide (CC) permanece elevada. Siglas: CC: Cardiopatía Carcinoide, MRO: mapeo de receptores con octreotide, TAC:Tomografia Computada,TC: Tumores Carcinoides, TNE: Tumores neuroendocrinos, SC: Sindrome Carcinoide, 5HIAA: acido 5-hidroxi-indolacético, 5HT: Serotonina.
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