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Fig. 1. Protocolo de uso del PRGF-Endoret® en el alveolo posextracción. Primero realizamos la extracción cuidadosa conservando las paredes del alveolo intactas. Posteriormente, insertamos un coágulo realizado con la fracción 2 activada. Sobre ella, se coloca una membrana de fibrina realizada con la fracción 1 activada y retraída. Finalmente, se sutura el alveolo para evitar la pérdida del PRGF-Endoret®.
SEPTIEMBRE 2017
Doctor Eduardo Anitua
Médico estomatólogo. Práctica privada en implantología oral en Eduardo Anitua Foundation. Investigador clínico en Eduardo Anitua Foundation. Director científico de BTI-Biotechnology Institute.
Vitoria.
Tratamiento del alveolo posextracción
Resumen de la ponencia dictada
por el doctor Eduardo Anitua en la Jornada MAXILLARIS Day
Palabras clave: implante posextracción, estética, sector anterior.
Introducción
En la zona estética, la regeneración del alveolo tras la extracción dental se
caracteriza por una pérdida de volumen en altura y anchura de la cresta ósea
residual, que será de mayor o menor calibre en función del fenotipo tisular y
las diversas maniobras que podemos realizar durante y después de la extrac-
ción dental^1.
Para evitar estos colapsos, se han desarrollado diferentes técnicas y protoco-
los para el tratamiento del alveolo posextracción en la zona estética para la
consecución de un resultado favorable en cuanto a contornos, color, forma y
morfología de la papila principalmente2,3. Estas técnicas se pueden categori-
zar en dos grupos principalmente: técnicas de preservación alveolar (que
buscan conservar el volumen de la cresta evitando colapsos en la cicatriza-
ción del alveolo) y técnicas de rehabilitación temprana o implantes posex-
tracción inmediata (que buscan que el implante reemplace a la raíz dental
extraída minimizando de este modo los cambios a ese nivel)4-6.
Las técnicas de preservación alveolar muestran una diferencia en la anchura
media entre el grupo control y el grupo tratamiento de entre 1,31 y 1,54 mm
y una diferencia en la altura media de entre 0,91 y 1,12 mm, según los datos
arrojados por un reciente metaanálisis^4. Estas cifras nos hacen pensar que
esta preservación alveolar no es infalible en cuanto a que no se genere con-
tracción del alveolo en la cicatrización, pero sí la reduce considerablemente.
En cuanto a la inserción inmediata del implante posextracción, se des-
tacan numerosas ventajas asociadas a esta técnica, siendo las principa-
les: la reducción de los tiempos quirúrgicos y, en conjunción con otros
biomateriales, la consecución de una mejor estética (sobre todo en el
sector anterior), además de conseguir evitar/minimizar el colapso del
alveolo en cicatrización 3-6^. La decisión de la inserción inmediata del
implante posextracción va a depender de la integridad de la tabla ves-
tibular y la presencia de un biotipo gingival grueso^7.
Cuando realizamos tratamientos en el alveolo posextracción, la
presencia de una infección periapical puede complicar y reducir las
opciones disponibles para la preservación del reborde alveolar en
la zona anterior del maxilar superior. Sabemos que la presencia de
infección puede ser una contraindicación de la aplicación de bio-
material o la inserción de un implante dental. Esto todavía es más
complejo si nos enfrentamos, además, a la ausencia completa o
parcial de la tabla vestibular.
Por ello, el objetivo de este artículo es dar una respuesta clínica a la
pregunta ¿cómo tratamos el alveolo posextracción en zona estética
en presencia de infección periapical y la falta parcial o completa de
la tabla vestibular? Estos casos de falta de tabla vestibular bien
completa o bien parcial son los más complejos, ya que en ellos la
inserción del implante inmediato se encuentra contraindicada y la
preservación alveolar tampoco es posible.
Por ello, presentamos dos casos clínicos para describir nuestro
abordaje en estas situaciones clínicas complejas donde el uso del
PRGF-Endoret® nos da una mayor capacidad de actuación (fig.1).
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Ciencia y práctica
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Fig. 8. Imagen de la reentrada quirúrgica a los cinco meses, donde observamos la regeneración completa de la zona.
Fig. 6. En la imagen tomada durante la cirugía podemos observar el cierre casi completo del defecto.
Fig. 7. Inserción del implante y relleno de la zona más apical con hueso autólogo obtenido del fresado, unido a PRGF-Endoret® fracción 2 activada, para cubrir la zona de dehiscencia producida por el defecto residual.
Fig. 10. Imagen radiográfica a los cinco años, donde vemos cómo se conserva el volumen óseo regenerado y el buen comportamiento del implante insertado en el que no se detectan pérdidas óseas crestales.
Fig. 9. Una vez realizada la segunda fase, se confecciona la prótesis definitiva.
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Caso clínico 2
El segundo caso corresponde a un varón de 60 años que acude a la
consulta con movilidad en el diente 12 asociada a una extrusión del
mismo (fig. 11). En la radiografía inicial podemos observar que el
diente se ha sometido a una endodoncia con apiceptomía y que en
este momento existe una pérdida ósea, más acusada en distal don-
de el defecto llega hasta el ápice y, por ello, el diente debe ser extraí-
do (fig. 12). En el momento de la extracción dental podemos obser-
var el gran defecto circunferencial que ha producido el problema
dental (fig. 13). Una vez realizada la extracción, seguimos el mismo
protocolo descrito anteriormente para la regeneración del alveolo
posextracción y el defecto residual (fig. 14). Transcurridas 12 semanas,
procedemos a la realización de un Cone-Beam para la planificación del
implante. En él podemos visualizar la regeneración completa de la
zona, incluida la tabla vestibular y una densidad correcta para poder
estabilizar el implante (fig. 15). Al elevar el colgajo para realizar la ciru-
gía, podemos constatar esta regeneración (figs. 16 y 17). Procedemos a
la inserción del implante en dos tiempos quirúrgicos (figs. 18 y 19). A
los cinco meses, realizamos la segunda fase quirúrgica y la prótesis
definitiva (fig. 20). A los cinco años de seguimiento, podemos ver el
correcto mantenimiento del volumen óseo logrado (fig. 21).
Fig. 12. Imagen radiográfica del mismo diente, donde puede verse un defecto óseo grande con mayor proporción en la zona distal.
Fig. 11. Imagen inicial del caso clínico 2, donde vemos el fracaso de los tratamientos realizados en el diente 12.
Fig. 13. Momento de la extracción. En la fotografía intraoperatoria vemos con mayor claridad el defecto.
Fig. 14. Una vez realizada la extracción, tratamos el defecto con el mismo protocolo que en el caso anterior.
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Discusión
Hemos observado en los casos clínicos presentados la eficacia y la
predictibilidad del PRGF-Endoret® en la regeneración del alveolo
afectado por una infección periapical con pérdida parcial o total de
la tabla vestibular. Esto ha permitido la regeneración en 10-
semanas, formándose un volumen óseo para la inserción del
implante dental al mismo tiempo que se ha logrado una sobreco-
rrección en vestibular, al regenerarse parte de la tabla perdida para
establecer un adecuado volumen del proceso alveolar. El PRGF-
Endoret® se ha caracterizado no sólo por el potencial regenerativo
tisular, sino también por su potencial antimicrobiano frente a
varias cepas bacterianas orales. Esto es gracias a su capacidad de
liberación localizada de proteínas y factores de crecimiento autólo-
gos, presentes en el plasma y las plaquetas del mismo paciente.
El primer estudio publicado sobre el potencial de los factores de
crecimiento autólogos en la regeneración del alveolo posextrac-
ción para la colocación futura de implantes dentales fue el reporta-
do en el año 1997 por nuestro grupo de estudio y publicado en
1999 7. Para ello, se seleccionaron 20 pacientes a los que se iba a
realizar extracciones con el fin de colocar implantes dentales poste-
riormente y se aleatorizaron en dos grupos: control (coágulo de
sangre) y tratamiento (PRGF-Endoret®). En la reentrada quirúrgica
que se hizo (entre 10 y 16 semanas) se tomó una biopsia ósea con
una trefina en la zona donde posteriormente se colocaría el
implante dental. El análisis de este hueso tomado con la trefina
mostró diferencias en el grado de organización trabecular del hue-
so tratado con PRGF-Endoret®, encontrándose mayor grado de
regeneración y organización. Además, la epitelización del alveolo
en los pacientes tratados con PRGF-Endoret® fue mucho mejor que
en el grupo control.
En otro ensayo clínico randomizado y controlado se ha evaluado la efi-
cacia del PRGF-Endoret® en la regeneración del alveolo posextracción
en molares inferiores 10. En el grupo tratado con PRGF-Endoret® se
alcanzó un volumen de regeneración mayor o igual al 75% en un
96,67% de los casos, mientras que en el grupo control este porcentaje
únicamente alcanzó un 45,45%, encontrándose diferencias estadísti-
camente significativas (p<0,01). La densidad ósea del hueso neofor-
mado fue mayor en el grupo tratamiento (media de 450 UH) compa-
rado con el grupo control (media de 318 UH), siendo estas diferencias
estadísticamente significativas también, al igual que la evaluación del
dolor posoperatorio y del índice de inflamación.
También pudimos observar diferencias estadísticamente significa-
tivas en la epitelización a los tres, siete y 15 días, obteniéndose
además en el grupo tratado con PRGF-Endoret® un mayor grosor
gingival y un mayor espesor de encía queratinizada, siendo el
doble el volumen de esta última en el grupo tratamiento compara-
do con el grupo control. Este mayor grosor de encía queratinizada
puede ser un punto diferencial en el tratamiento del alveolo posex-
tracción en la zona anterior, debido a que el grosor de encía quera-
tinizada marca enormemente el resultado estético de nuestros
implantes en estas zonas.
Hoy en día, existen más de 24 artículos y ensayos clínicos realizados
por grupos independientes que han evaluado y apoyado el potencial
regenerador del plasma rico en factores de crecimiento en el alveolo
posextracción11-30. Estos artículos evalúan la regeneración del alveolo
a nivel óseo, la epitelización y la cantidad y calidad del hueso neofor-
mado. Además, evalúan el potencial del PRGF- Endoret® en situaciones
límite como la prevención de la necrosis por bifosfonatos, el tratamien-
to de alveolos con necrosis ya instaurada, en pacientes médicamente
comprometidos o para evitar la principal complicación del alveolo
posextracción que es la alveolitis seca. En todos los campos estudiados,
las zonas tratadas con PRGF-Endoret® obtienen mejores resultados
que el grupo control7-30.
Fig. 20. Colocación de la prótesis a los cinco meses de la inserción del implante.
Fig. 21. Estado radiológico de la rehabilitación a los cinco años de la inserción del implante. Podemos observar la estabilidad lograda.
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Bibliografía
El uso de PRGF-Endoret® en la regeneración del alveolo posextracción nos aporta ventajas como la reducción de la inflamación poso-
peratoria, una mejor epitelización (más rápida y con un mayor grosor gingival), una mayor regeneración ósea en la zona tratada y un
hueso regenerado de mayor calidad y densidad. Por lo tanto, es una técnica autóloga, predecible y sin complicaciones derivadas de su uso,
por lo que podemos considerar que es segura. La técnica descrita es, además, una alternativa a tener en cuenta para los casos de alveolo
posextracción en los que exista una pérdida total o parcial de la tabla ósea vestibular con infección periapical, donde otros tratamientos
como la preservación alveolar o la inserción de un implante posextracción inmediata no se encuentran indicados.
Conclusiones
