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CATATONÍA
DEFINICIÓN: Trastorno psiquiátrico que se caracteriza por la presencia de síntomas motores y de la conducta que afectan la capacidad de una persona para moverse, hablar, responder y actuar ante su entorno.
Suele asociarse a enfermedades psiquiátricas, como el trastorno bipolar (causa MÁS FRECUENTE), la depresión o la esquizofrenia (en el caso de la esquizofrenia está en discusión; antes se incluía a la esquizofrenia catatónica como un subtipo de la enfermedad pero ese diagnóstico fue eliminado en el DSM-5).
Es un cuadro MUY frecuente; el 10% de las internaciones psiquiátricas son de pacientes con catatonías.
CAUSAS:
Trastornos psiquiátricos: T. Bipolar , depresión, ¿esquizofrenia? (ver arriba) Causas médicas: Infecciosas Salmonella typhi (fiebre tifoidea) Encefalitis (por ej. Herpética) Inmunológicas Encefalitis por anticuerpos anti-receptor NMDA (OJO: en mujeres puede ser un sme paraneoplásico secundario a un teratoma ovárico ) Cerebritis lúpica (se ve mucho en el Hospital de Clínicas) Farmacológicas Síndrome neuroléptico maligno (en realidad es una catatonía inducida por neurolépticos ) Suspensión brusca de tratamiento de Parkinson (con L-Dopa o con agonistas dopaminérgicos ) Es decir que una interrupción brusca de la neurotransmisión dopaminérgica tiene alto riesgo de producir una catatonía, sea por bloqueo de sus receptores o por retirar los agonistas Neurológicas Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Huntington Demencias Trastornos del Espectro Autista (u otras neurodivergencias)
SÍNTOMAS:
Sin razón aparente, una persona puede volverse muda o congelarse durante minutos, horas, días, meses o años, quizás sin conciencia perceptible del mundo exterior (cuando uno habla con el paciente después del episodio, en la mayoría de los casos no parece que haya estado consciente)
Lo que reportan muchas veces es que sienten “como si estuvieran muriendo, como si se estuviera apagando la vida de la persona”
Insensibilidad al dolor
Posiciones anormales de cualquier tipo (sobre todo en la variante INHIBIDA)
Significado filogenético (según teorías de la medicina evolutiva):
Hipótesis de la enfermedad por discordancia (mismatch)
Según la teoría Darwiniana, los vertebrados (incluido el ser humano) tenemos tres respuestas básicas ante un peligro: huir, luchar y CONGELARSE. o Cuando hay condiciones para poder huir, el animal huye o Si está acorralado, se defiende y lucha (contraataca) o Si la muerte es inminente, la respuesta evolutiva es quedarse congelado para engañar al predador haciéndole creer que murió y después poder huir cuando su predador se distraiga Las enfermedades por discordancia por excelencia son la diabetes y la obesidad , porque el consumo calórico y nutricional que tenemos los humanos hoy en día no se condice con las capacidades metabólicas que tenemos evolutivamente. Una enfermedad por discordancia es la manifestación de una respuesta conductual altamente conservada en la especie humana que evolutivamente sirvió para adaptarse a condiciones muy diferentes a las de nuestra vida actual.
DIAGNÓSTICO:
Es fundamentalmente clínico; no se usan marcadores biológicos o estudios complementarios.
De los 40 signos que se han descrito, actualmente 23 se emplean como criterios diagnósticos. Estos 23 signos son los que integran la escala de Bush-Francis.
En esta escala, cada signo/criterio tiene asignada una puntuación distinta (1 a 3 puntos) que al sumarse dan un puntaje total. Los primeros 14 signos son los más importantes, ya que además de tener puntaje deben contestarse por sí o por no (si están ausentes suman 0 puntos, si están presentes suman 1-3). Según los autores, el dx de catatonía se hace con la presencia de al menos dos (2) signos de entre los primeros 14. En el Clínicas se armó una modificación de los criterios que consideraba diagnóstica la presencia de al menos tres (3) signos en lugar de dos.
Signos de catatonía:
Estupor: el paciente se queda completamente inmóvil (o tiene muy poco movimiento) Mutismo: puede ser completo (el paciente no dice ni una palabra) o puede haber fenómenos asociados: o Latencia de respuesta incrementada: el paciente tarda mucho más tiempo de lo normal en contestar o Agotamiento de la reserva del habla: cuando le hablamos al paciente responde al principio con el habla muy debilitada y después no vuelve a hablar Mirada fija: el paciente tiene la mirada fija en un punto. Este signo es MUY importante o Negativismo: puede aparecer a veces. Consiste en que cuando alguien se coloca frente a la mirada del paciente, este desvía la mirada hacia otro punto (evita el contacto visual)
Maligna / No maligna: ver arriba por qué está mal Aguda / Crónica: o La catatonía aguda generalmente responde bien al tratamiento (mayoría de catatonías de causa psiquiátrica) o La catatonía crónica no tiene la respuesta habitual al tto ni tampoco cursa con disautonomía. Se cree que su fisiopatogenia es distinta a la de la catatonía aguda Psiquiátrica / Orgánica: según la causa. Esta división tampoco tiene mucho sentido, porque no necesariamente son categorías excluyentes y además no siempre se encuentra la causa de la catatonía Lúcida / Confusional: (no explicó en qué consiste)
FISIOPATOGENIA:
El Dr. Gregory Fricchione (de Harvard™) descubrió que al aplicarle lorazepam a pacientes con catatonía de causa psiquiátrica, estos en su gran mayoría (80%) mejoraban muy rápidamente: en cuestión de minutos se podía observar la mejoría Habría hiperexcitabilidad del SNC asociada a una deficiencia en la neurotransmisión GABAérgica (hay menos GABA en relación con el tono glutamatérgico) o Esta alteración se produce en la corteza orbitofrontal lateral derecha y en la corteza parietal posterior derecha Esta disfunción orbitofrontal y parietal sería responsable de los signos y síntomas que afectan a la VOLUNTAD (ej: negativismo) o Además, esta alteración altera la regulación de los ganglios de la base (especialmente el núcleo caudado ) y esa alteración es responsable de la catalepsia , la flexibilidad cérea , la paratonía , los signos de repetición, etc. o También se puede afectar eventualmente el hipotálamo (lo que produce disautonomía y conductas agresivas ) o Por afectación de los núcleos ventral y dorsal del vago hay arritmias súbitas
TRATAMIENTO EN CATATONÍAS DE CAUSA PSIQUIÁTRICA:
En primera instancia se usa LORAZEPAM por vía parenteral. Se hace la prueba del lorazepam :
- Se administra una dosis (1 a 3 mg) de lorazepam intramuscular, se esperan 15-30 minutos y se observa el efecto que haya tenido sobre el paciente
- Si no hay respuesta (y si el paciente no se durmió por el efecto de la benzodiacepina) se esperan otros 15-30 minutos y se vuelve a probar
- Si hay respuesta (y el paciente no se durmió) se le empiezan a dar dosis más altas de lorazepam y cuando se pueda se pasa de la vía IM a la oral
La dosis de respuesta es muy variable. Algunos empiezan a responder con 1 mg, otros con dosis mucho más altas. También la velocidad de la recuperación cambia entre paciente y paciente (en unos es más lenta que en otros). Generalmente hay recuperación ad integrum.
Se usa específicamente lorazepam porque, por razones que todavía no se conocen bien, tiene mayor efectividad terapéutica en la catatonía que otras benzodiacepinas.
En casos donde haya síntomas psicóticos , el lorazepam se asocia con OLANZAPINA. La olanzapina tiene un efecto GABAérgico indirecto al aumentar la síntesis de alopregnanolona (un derivado esteroide que se une a los receptores de GABA).
OJO: la olanzapina es un neuroléptico y como tal tiene riesgo de causar síndrome neuroléptico maligno. Es el único de estos fármacos que se puede usar en la catatonía, y tiene que usarse con MUCHÍSIMO CUIDADO.
Los antagonistas glutamatérgicos como el MEMANTINE no se usan rutinariamente, pero hay estudios que describieron su efectividad. Lo mismo pasa con el ZOLPIDEM.
En las catatonías de causa orgánica/médica se usa LORAZEPAM y el TTO ESPECÍFICO DE LA CAUSA ORGÁNICA.
CONTROVERSIA:
Cuando se estaba desarrollando el DSM-5, se publicaron papers recomendando que las catatonías fueran incluidas como trastornos psiquiátricos aparte. El DSM-5 lo que hizo fue eliminar el diagnóstico de esquizofrenia catatónica (como forma de la enfermedad; igual todavía se sigue considerando un subtipo), y agregó otros diagnósticos que pueden tener a la catatonía como especificador (trastorno psicótico breve, esquizofreniforme, esquizoafectivo, psicótico inducido por drogas y psicótico no especificado). Además, categorizó a la catatonía como un especificador de autismo : se lo describe como un modo frecuente de manifestar estrés ambiental en los TEA y otras condiciones neurodivergentes. También retuvieron el diagnóstico de catatonía secundaria a enfermedades orgánicas.
Pero otra cosa que hicieron fue determinar que “la catatonía no ocurre durante el curso del síndrome confusional”. El problema es que tanto el diagnóstico clínico de la catatonía como el del sme confusional están basados en las alteraciones en la actividad psicomotriz del paciente, además de que los síntomas de uno y otro cuadro se superponen.
Esta no solo es una problemática para el diagnóstico, sino también para la terapéutica : ¡EL TTO DE LA CATATONÍA (que usa benzodiacepinas) ESTÁ CONTRAINDICADO EN EL SME CONFUSIONAL (que usa antipsicóticos) Y VICEVERSA!
