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CONCEPTOS GENERALES
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Los rayos X son un tipo de radiación electromagnética con poder de penetración, capaces de atravesar los tejidos para impresionar una placa radiográfica o sensores que producen una imagen en blanco y negro que actualmente puede ser digitalizada. El aire permite el paso sin resistencia de la radiación y produce imágenes de color negro (radiolucidez), por el contrario el metal impide su paso y produce imágenes blancas (radioopacacidad). Se reconocen 4 densidades radiográficas: ● metal: blanco ● hueso o calcio: gris muy claro ● músculo o agua: gris ● grasa: gris oscuro ● aire: negro Estas densidades nos permiten identificar la estructura aunque en ocasiones no es fácil de diferenciar, por ejemplo entre un fragmento óseo y una calcificación (la presencia de trabéculas nos indicará que es hueso y la imagen difusa que es calificación) M: metal. H: hueso. Ag: agua (músculo). G: grasa. Ai: aire Solicitud de radiografías ___________________________________________________________________________ El primer aspecto a tener en cuenta es la pertinencia de la solicitud del estudio radiológico. Si bien se trata de paraclínicos de bajo costo y amplia disponibilidad, no debemos olvidar que se trata de radiaciones ionizantes que, aunque seguras, podrían tener potenciales riesgos, además de implicar costos y tiempo adicional y que en muchas ocasiones no modifican el diagnóstico o el tratamiento. En general la toma de radiografías se justifica ante la sospecha de luxación, fractura o enfermedad que afecta al hueso. No están indicadas para el estudio de lesiones ligamentarias
o de tejidos blandos. Los principales predictores de fractura son: deformidad, inestabilidad, crepitación y dolor intenso a la palpación localizada (1). En las articulaciones el dolor intenso, la deformidad y la ausencia de movimiento activo sugieren lesión relevante. La solicitud se hace de acuerdo con la región anatómica afectada basándose en el interrogatorio y el examen físico. Es frecuente que a un paciente con trauma en inversión del tobillo y edema perimaleolar se le solicite radiografía del pie y no de tobillo que sería lo correcto, que por supuesto no mostrará una eventual fractura del maléolo. En algunos casos dudosos, por ejemplo en caso de trauma por inversión del tobillo, puede ser útil recurrir a criterios ya validados para la toma de radiografía por ejemplo las reglas de Ottawa. Las radiografías llevan el nombre de la región anatómica a estudiar: hombro, brazo, codo, antebrazo, muñeca, mano, caderas, muslo, rodilla, tobillo, pie. Las radiografías deben cumplir las reglas del número 2: ● incluir las dos articulaciones del hueso estudiado ● ser tomadas en dos proyecciones, idealmente una a 90° de la otra (anteroposterior o AP y lateral, o AP y oblicua en caso de antepié y mano). En ocasiones se requieren proyecciones especiales ( ver proyecciones ) ● tomar los dos lados, es decir ser comparativas con el lado sano, especialmente en niños ● en casos dudosos tomarse en dos momentos diferentes, es decir repetirse en el tiempo. Ante la dudas acerca de la presencia de fractura, en el escafoides por ejemplo, una radiografía dos semanas después puede hacer evidente una lesión no obvia inicialmente. Identificación En el momento de leer una radiografía debe identificarse el tipo de estudio (zona anatómica), el lado al cual corresponde, la proyección (anteroposterior, oblicua, lateral) y el paciente a quien pertenece, p. ej: radiografía del hombro derecho anteroposterior. La marca de la radiografía se ubica a la derecha del paciente (izquierda del examinador). Las radiografías de muñeca y mano se toman en pronación, siempre con la marca a derecha del paciente. Debe tenerse cuidado de que el estudio pertenezca al paciente correspondiente y verificarse la fecha de la toma. PREGUNTA Un estudiante de sexo masculino de 21 años ingresa a urgencias saltando sobre el pie izquierdo refiriendo que se "tronchó" el pie derecho. No tiene antecedentes relevantes, al examen edema marcado del tobillo con pequeña equimosis lateral, dolor a la palpación en la cara anterior del maléolo lateral. Usted decide tomar radiografía de tobillo si se presenta una de las siguientes situaciones: si hay dolor al palpar la base del 5 metatarsiano en la cara externa del medio pie
diversas proyecciones para el hombro, de las cuales la más importante en trauma es la proyección “ en Y “, tangencial, perfil de escápula, transescapular o outlet. En las proyecciones de cadera la más importante en trauma es la radiografía axial, translateral o cross-table. Luxación anterior del hombro derecho Luxación posterior del hombro izquierdo En el tobillo rutinariamente se practican tomas anteroposterior (AP), lateral y AP en rotación interna o proyección de mortaja. Debe observarse el espacio articular medial de la articulación tibiotalar y compararse con el espacio superior, no debe haber más de 1 mm de diferencia, su aumento indica subluxación lateral; debe también valorarse la radiografía lateral para evaluar el espacio articular que debe ser uniforme. Aumento del espacio tibiotalar medial, subluxación El espacio articular debe tener un tamaño homogéneo en toda la articulación, debe compararse con el lado sano; su disminución, que es difícil de valorar especialmente en estudios digitalmente minimizados, puede indicar osteoartritis. La asociación de luxación o subluxación con fractura se denomina luxofractura, situación muy frecuente en el tobillo y la cadera.
PREGUNTA
Se trata de un hombro DERECHO y las relaciones articulares se encuentran parcialmente perdidas por lo cual se trata de una SUBLUXACIÓN
LUXACION DE CADERA IZQUIERDA ES
POSTERIOR PORQUE LA EXTREMIDAD
SE DESPLAZÓ HACIA ARRIBA
MÓDULO DE RADIOLOGÍA
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A. LOCALIZACIÓN: las fracturas pueden ubicarse en las diferentes porciones de los huesos. Tratándose de huesos largos las ubicamos en la epífisis, metáfisis o diáfisis o en la unión de ellas: metaepifisiaria, metadiafisiaria. En las diáfisis pueden ocurrir en los tercios proximal, medio o distal, o en las uniones de ellos. Muchas fracturas tienen nombres dados por el uso y la costumbre: subcapitales del húmero para las fracturas metafisiarias proximales o del cuello quirúrgico de este hueso, supracondíleas para la metáfisis distal del húmero, subcapitales del fémur para las fracturas en la unión de la cabeza y el cuello, transcervicales para las que atraviesan la porción central del cuello femoral, basicervicales o basocervicales para aquellas ubicadas en la unión del cuello con la diáfisis femoral, intertrocantéricas, pertrocantéricas o transtrocantericas para las ubicadas en la región entre trocánter mayor y menor, subtrocantéricas para aquellas ubicadas en los primeros centímetros distales al trocánter menor, supracondíleas para las metafisiarias distales del fémur, intercondíleas para las metaepifisiarias distales del fémur. En el extremo proximal de la tibia llamamos platillos tibiales a la metaepífisis y en el extremo distal se denomina pilón tibial a la metaepífisis del mismo hueso.
al lado del otro, la fractura está cabalgada (es útil medir la longitud del cabalgamiento). Si un fragmento, normalmente el diafisiario, se introduce en otro, normalmente el metafisiario por ser esponjoso, la fractura está impactada. Si los fragmentos se encuentran separados, la fractura está diastasada o distraída. D. POSICIÓN: Se refiere a la posición relativa del fragmento distal respecto al proximal, a nivel del foco de fractura, considerando que el fragmento proximal se encuentra debidamente unido al segmento corporal fracturado y siempre el fragmento distal es el inestable. En una radiografía anteroposterior o AP los desplazamientos posibles serán medial cuando el fragmento distal se desplaza hacia la línea media respecto al proximal o lateral cuando se desaloja hacia afuera. En una radiografía lateral podría encontrarse un desplazamiento anterior si el fragmento distal se desplaza hacia adelante respecto al proximal o posterior si se desplaza hacia atrás. E. ALINEACIÓN: se refiere a la orientación de los ejes mayores de los fragmentos proximal y distal. En una placa AP podemos tener una angulación cuyo vértice o ápice sea lateral lo cual denominamos angulación de vértice lateral o en varo (o lo que es lo mismo el extremo distal se desplaza hacia la línea media), o angulación de vértice medial denominada en valgo (el extremo distal se desplaza hacia fuera). En una placa lateral podemos ver angulación de vértice anterior o antecurvatum, o con vértice posterior o recurvatum. Debe notarse que una fractura no desplazada puede estar angulada y una fractura desplazada puede no estar angulada si sus ejes son paralelos. F. ROTACIÓN: el grado de giro del fragmento distal respecto al proximal es difícil de valorar radiográficamente, sin embargo, si hay diferencia en el diámetro de los fragmentos a nivel de la fractura puede presumirse la rotación. Si la radiografía muestra las articulaciones proximal y distal del segmento óseo y una de ellas se visualiza en proyección anteroposterior en tanto que la otra se visualiza en posición lateral puede concluirse que hay rotación de la fractura EPÓNIMOS ___________________________________________________________________________ Los epónimos más utilizados en Ortopedia son:
1. Fractura de Colles: fractura metafisiaria distal del radio, impactada, con desplazamiento dorsal y angulación de vértice palmar (en dorso de tenedor) 2. Fractura de Smith para la fractura metafisiaria distal de radio con desplazamiento palmar (Colles invertida). 3. Luxofractura de Barton es la fractura epifisiaria distal del radio con subluxación o luxación radiocarpiana - variantes palmar y dorsal -. 4. Luxofractura de Galeazzi es la fractura diafisaria distal del radio con luxación radioulnar distal.
5. Luxofractura de Monteggia es la fractura diafisaria proximal de cúbito con luxación radiohumeral.. 6. Luxofractura de Bennett es la fractura de la base del primer metacarpiano con subluxación trapeciometacarpiana. Preguntas ● La fractura de Colles es metafisiaria distal del radio con desplazamiento dorsal y además IMPACTADA ● La fractura de la base del primer metacarpiano con sub luxación carpometacarpiana es denominada luxofractura de BENNETT ● La fractura epifisiaria distal del radio con sub luxación radiocarpiana es denominada luxo fractura de BARTON ● La luxofractura de galeazzi es la combinación de FRACTURA DIAFISARIA DISTAL DE RADIO CON LUXACIÓN RADIOULNAR DISTAL ● La fractura diafisaria proximal de ulna con luxación humeroradial se denomina luxofractura de MONTEGGIA PREGUNTA ● En relación con las relaciones articulares hay luxación tibiotalar posterolateral que se aprecia en la proyección lateral ● La fractura del peroné es oblicua ● La fractura del maleolo peroneo esta cabalgada. En la proyección anteroposterior hay desplazamiento hacia lateral y angulación en valgo. En la proyección lateral se encuentra desplazado hacia posterior y angulado en antecurvatum, la fractura del maléolo medial está diastasada
PREGUNTA
Salter Harris 4 OSTEOARTRITIS ___________________________________________________________________________ La osteoartritis, artrosis o artritis degenerativa es la enfermedad osteoarticular más común. Su diagnóstico es clínico radiológico por lo cual es esencial el estudio radiográfico. Se sospecha en presencia de dolor mecánico crónico en articulación de carga en un adulto mayor. En estados tempranos es importante solicitar radiografías con carga (de pie) especialmente en la rodilla, con lo cual se puede estimar el espacio articular de manera más precisa. Igualmente puede ser útil comparar con la articulación sana contralateral. Los hallazgos característicos en la radiografía son:
- Disminución del espacio articular
- Esclerosis subcondral (aumento de la densidad del hueso en la superficie articular) lo cual se aprecia como radiopacidad.
- Osteofitos: formaciones óseas en la periferia de la articulación en forma de protuberancias o puntas. Constituyen el hallazgo más característico de la osteoartritis.
- Quistes subcondrales o geodas: lesiones líticas (radiolúcidas) redondeadas justo por debajo del hueso articular, presentes en estados tardíos. Se aprecia disminución del espacio articular, esclerosis y osteofito en el platillo tibial medial de la rodilla izquierda. Coxartrosis secundaria, presenta disminución del espacio, esclerosis, osteofito acetabular lateral y un gran quiste subcondral en la cabeza femoral. La cabeza es de mayor tamaño que la izquierda (coxa magna) y aplanada (coxa plana) por lo cual el proceso es secundario probablemente a secuelas de enfermedad de Perthes sufrida en la infancia. ARTRITIS ___________________________________________________________________________ Las artritis inflamatorias, en especial la artritis reumatoidea, se caracterizan por la presencia de: aumento de tejidos blandos, osteoporosis periarticular, disminución del espacio articular, erosiones (lesiones líticas periféricas) y más tardíamente destrucción articular y subluxación o luxación
lesión en anillo de servilleta destrucción completa de la articulación metatarsofalángica del hallux que es reemplazada por una masa de densidad cálcica (tofo gotoso) DISPLASIA DE CADERA ___________________________________________________________________________ La radiografía debe tomarse en posición anteroposterior con ligera flexión de caderas y rodillas (por la deformidad en flexión fisiológica de la cadera a esta edad) y en posición de rana. En la placa AP se identifican dos puntos: el punto más inferior del ilion y el punto superoexterno del acetábulo. Una línea que une los puntos inferiores del ilion es horizontal, la llamada línea de Hilgenreiner. Una línea perpendicular a la anterior que pasa por el punto superoexterno del acetábulo es la llamada línea de Perkins. Estas dos líneas determinan 4 cuadrantes en cada cadera. Los núcleos de osificación secundarios de la cabeza femoral deben estar presentes a los 6-7 meses de edad y localizarse en el cuadrante inferointerno delimitado por las dos líneas. Si el núcleo se localiza en el cuadrante inferoexterno se trata de una subluxación y si se localiza en el superoexterno se trata de una luxación. En niños pequeños con núcleos ausentes, por lo menos una tercera parte de la metáfisis femoral debe estar medial a la línea de Perkins (idealmente la mitad). El arco de Shenton o cervico - obturador se refiere a una curva que prolonga la mitad superior del agujero obturador y debe coincidir con el contorno medial del cuello femoral, interrumpiéndose en casos de luxación. El ángulo formado por una línea que une los puntos inferior del ilion y superoexterno del acetábulo respecto a la línea de Hilgenreiner, se denomina ángulo o índice acetabular que tiene valores de 29° al nacimiento, disminuye un grado por mes hasta los 6 meses, mide 21° al año y 19° a los dos años, aceptándose como valores normales 2° por encima o por debajo de estos valores. Para el diagnóstico de displasia acetabular, además del índice acetabular elevado, se tiene en cuenta el aplanamiento del techo acetabular (ausencia de concavidad), la lateralización de la esclerosis (la zona más densa debe ubicarse en el centro del techo acetabular) y la ausencia de esquina lateral acetabular.
Pregunta El núcleo de osificación secundario de la cabeza femoral debe estar presente a los 2 meses de edad FALSO El índice acetabular normal al nacimiento es de 29* OSTEOCONDROSIS ___________________________________________________________________________ Se trata de un grupo de afecciones juveniles que comparten la evolución patológica en una secuencia conocida: necrosis, revascularización, secuelas. El ejemplo más característico es la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes o coxa plana, necrosis aséptica juvenil de la cabeza femoral, en la cual en estados iniciales puede verse únicamente aumento de la densidad ósea, en estados subsiguientes de la enfermedad se producirá aplanamiento de la epífisis, fractura subcondral y posteriormente al producirse revascularización con reabsorción del hueso necrótico, el aspecto radiográfico será de fragmentación; la revascularización conlleva deposición de hueso nuevo que aumenta este aspecto fragmentado. Finalmente la revascularización será completa haciendo homogéneo el aspecto óseo y se establecerá una fase de secuelas con cambios en la morfología, por ejemplo coxa magna (agrandamiento de la cabeza femoral), coxa plana (aplanamiento), coxa vara (disminución del ángulo cervicodiafisario), coxa breva (cuello corto). Esta misma secuencia se presenta en enfermedades como: Osgood Schlatter (osteocondrosis de la tuberosidad anterior de la tibia), enfermedad de Kienböck (necrosis del semilunar), etc. TUMORES ÓSEOS ___________________________________________________________________________ En su diagnóstico son esenciales: la edad del paciente, la localización del tumor y su patrón de benignidad o malignidad. Ante la sospecha de una lesión tumoral debemos tener en cuenta las siguientes pautas:
