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el Gobierno Regional Huánuco para el Financiamiento de las Prestaciones de Salud 2025. V13.
Documento Preliminar
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD HUÁNUCO
GUÍA DE LLENADO CORRECTO DE FUAS
CONVENIO SIS – FISSAL Y GOREHCO
Módulo de Cuello Uterino, Mamario,
Próstata, Colon y Otros.
DIRECTOR REGIONAL DE SALUD HUANUCO
DR. GUSTAVO A. BARRERA SULCA
DIRECTOR EJECUTIVO DE PRESTACIONES Y ASEGURAMIENTO EN SALUD
MG. LIC. ENF. JUAN J. SANCHEZ TACUCHI
DIRECTORA DE ASEGURAMIENTO PÚBLICO E INTERCAMBIO
PRESTACIONAL
LIC. ENF. ROSE M. BRANCACHO PABLO
EQUIPO TÉCNICO
M. C. KAREM Z. LEON GALVAN
M.C. LESLY S. CAMPOS RAMIREZ.
C.P.C PATY Y. TANGOA FLORES
LIC. ENF. KARLA S. QUIJANO ESPINOZA
OBSTA. D’ JAMIRA B. MONTES GÓMEZ
OBSTA. ERNESTO ROBLES RAMÍREZ
ING. EDUARDO Y. FIGUEROA INGUNZA
TAP. YNDIRA MOHYNI MAZZINI OJEDA
HUANUCO, MAYO 2025
el Gobierno Regional Huánuco para el Financiamiento de las Prestaciones de Salud 2025. V13.
Documento Preliminar
el Gobierno Regional Huánuco para el Financiamiento de las Prestaciones de Salud 2025. V13.
Documento Preliminar
Agradecimiento.
La Dirección y Equipo Técnico de la Unidad
Desconcentrada del Seguro Integral de
Salud (UDR – SIS) de Huánuco por la
asistencia técnica permanente y las Oficinas
de Seguros de las Redes de Salud por el
apoyo en la elaboración de la presente guía
que contribuirá a garantizar el registro
completo de la prestaciones de salud en
marco del Modelo de Cuidado Integral de
Salud por Cursos de Vida para la Persona,
Familia y Comunidad en el Contexto de las
Redes Integradas en Salud y el Convenio
SIS – FISSAL y el GOREHCO para el
periodo 2025.
el Gobierno Regional Huánuco para el Financiamiento de las Prestaciones de Salud 2025. V13.
Documento Preliminar
I. PRESENTACIÓN.
La Dirección de Aseguramiento Público e Intercambio Prestacional, es una Dirección dependiente de la Dirección
Ejecutiva de Prestaciones y Aseguramiento en Salud, la cual es responsable de establecer e implementar las
políticas, objetivos y estrategias para garantiza el financiamiento de las prestaciones de salud individual en el
marco de la Política de Aseguramiento Universal y los Lineamientos de Política de Reforma del Sector Salud del
Ministerio de Salud (MINSA).
La Dirección de Aseguramiento Público e Intercambio Prestacional, tiene entre sus principales funciones,
difundir, aplicar y otorgar asesoría técnica de gestión a establecimientos de su área de acción, respecto al
cumplimiento de normativa y estándares para el reconocimiento de atenciones de salud financiadas por el
sistema de aseguramiento público, y efectuar el seguimiento a producción de servicios y transacciones derivadas
de las prestaciones que brindan los establecimientos afiliados al sistema de aseguramiento público.
En tal sentido, es menester de su competencia elaborar instructivos, manuales y directivas que garantice la
cobertura de las prestaciones de salud en el marco del Convenio SIS – FISSAL y el Gobierno Regional de
Huánuco para el Financiamiento de las Prestaciones Brindadas a sus Asegurados según el mecanismo
convenidos con la IAFAS SIS a fin de ser aplicadas a nivel de las IPRESS de su Jurisdicción de Salud.
El presente instructivo tiene por finalidad guiar a los profesionales de la salud para el correcto llenado de los
Formatos Únicos de Atención realizadas a usuarias (os) que acuden a servicios de prevención y detección precoz
de cáncer, servicios de salud sexual y reproductiva (Atención Prenatal Reenfocada, Planificación Familiar y
Cáncer de Cuello Uterino) y servicios de Atención Integral por curso de vida en marco del Modelo de Cuidado
Integral de Salud por Cursos de Vida para la Persona, Familia y Comunidad en el Contexto de las Redes
Integradas en Salud, fortalecer el control de calidad de los FUAS por parte de Coordinadores de Oficinas de
Seguros y Digitadores, y servir de guías para la supervisión sanitaria por parte de Unidades de Seguros y
Estrategias Sanitarias de Redes y Microrredes.
Esperamos que la Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco del Convenio suscrito entre el SIS/FISSAL
y El Gobierno Regional Huánuco para el Financiamiento de las Prestaciones de Salud 2025 V13.0 cumpla con
los objetivos planteados y contribuya al logro de los Indicadores y compromisos planteados en el presente
convenio
DIRECCIÓN DE ASEGURAMIENTO PÚBLICO
E INTERCAMBIO PRESTACIONAL.
el Gobierno Regional Huánuco para el Financiamiento de las Prestaciones de Salud 2025. V13.
Documento Preliminar
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
INTRAMURAL X X
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
HOSPITALIZACIÓN
ETNIA
DIA
058
DE ALTA
HORA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
DEL ASEGURADO / USUARIO
INIC. SEC. SECCIÓN
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
X CÓD. RENAES
CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
C.S. AMARILIS
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
FECHA
2
SEXO
0
AÑO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2
DIA MES
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO (*)
SALUD MATERNA
FECHA DE ATENCIÓN
IDENTIFICACIÓN
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
APELLIDO PATERNO
DIRESA /
OTROS
DE INGRESO
OTROS NOMBRES
22505130 140 22505130 COD. SEGURO
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
CARMEN
MARTÍNEZ
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
10
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
UPS
N° DE HISTORIA CLÍNICA
FECHA MES
0
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
ROSA
15
GONZÁLES
PRIMER NOMBRE
MASCULINO
AÑO
0
DIA MES
VPH
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
APELLIDO MATERNO
NÚMERO DE FORMATO
TURNO
AMBULATORIA
CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
PERSONAL QUE ATIENDE
DE LA IPRESS
LUGAR DE
ATENCIÓN
P D R
DE LA
GESTANTE
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN
Y ADULTO / ADULTO MAYOR
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SPR
N°
Corte Tardío de Cordón (2 a 3 min)
N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.
IMC (Kg/M^2 )
HVB PENTAVAL
TIPO DE DX
P
ESPECIALIDAD
22685459
P R
R
D
N° DE DNI
VALENTINA MIRAVAL CLEMENTE
N° RNE
P
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
D
D
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5
D R
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
Monto S/.
PAROTID
TALLA (cm) ANTIAMARILICA
REFERIDO
NATIMUERTO
CONTRA
RREFERIDO
P.A. (mmHg) INFLUENZA
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
ALTA
X OTRO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CONSULTA
EXTERNA
CORTE
X EMERGENCIA APOYO AL FALLECIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
Monto S/.
APODERADO
CITA
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
Nº Autorización TRASLADO
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
SEPELIO
EGRESADO
D
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
R
50750
ASEGURADO
HOSPITALIZACIÓN
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ATENCIÓN
DIRECTA
024
8
CÓD. AUTORIZACIÓN
7
OBITO
1
9
0 5
2
CIE - 10
SI NO
CPN (N°)
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
DEL RECIEN NACIDO
PESO (Kg)
SR IPV
APO
ASA
DT ADULTO
(N° DOSIS)
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
____________
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
PARTO
VERTICAL
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
N° HOJA DE
REFERENCIA
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
3
REPORTE VINCULADO
7 1
22505130
0
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
VACUNAS N° DE DOSIS
P
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
R
CIE - 10
OTRA VACUNA
R
D R
D
D
Z 01.
TIPO DE DX
INGRESO
R
EGRESO
NOTA
FEMENINO X
PUERPERA
GESTANTE
DE LA ATENCIÓN
EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA
EDAD
GEST
VACAM
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o TEPSI
ALTURA UTERINA
N° FUA A VINCULAR
Nº Autorización
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
PER Ú
M in is t e r io
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R E^ P^ U^ B
L I C A D E L P E R U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
OBSTETRA
MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE
PAPANICOLAOU EN EESS NIVEL I-1 A I - 4
34
MARCAR SI SE TRATA DE UNA GESTANTE Y/O PUERPERA Y
NO OLVIDAR REGISTRAR F. PROBABLE DE PARTO/PARTO
CORRESPONDIENTE
Si es gestante,
registrar edad
gestacional
Obligatorio como Dx
N° 01
IMPORTANTE(*):
De acuerdo a la Directiva Sanitaria N 085 - MINSA- 2019 - DGIESP, D.S. para la prevención del Cáncer de Cuello
Uterino, el Papanicolaou se realizará a pacientes entre 25 - 64 años. Sin embargo, los aplicativos SIASIS y
ARFSIS permite el uso del código prestacional (024) desde los 09 - 65 años. La toma de Papanicolaou por la
ESSSyR puede hacerse a cualquier mujer en edad fértil (15 a 49 años)
ESTE CÓDIGO PUEDE VARIAR SI LA
GESTANTE PROCEDE DE OTRA REGIÓN.
EJEM 200 – 2 - 45743782
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
REPRESENTANTE:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL REPRESENTANTE:
ETNIA
DIA
058
DE ALTA
HORA
DIA MES
CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL
(ES)
N° DE HISTORIA CLÍNICA
FECHA MES
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
0
5
FECHA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
DEL ASEGURADO / USUARIO
INIC. SEC. SECCIÓN
REFERENCIA
AISPED EMERGENCIA
X CÓDIGO DE AISPED^ CÓD. RENAES
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
C.S. AMARILIS
INTRAMURAL
IDENTIFICACIÓN
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
APELLIDO PATERNO
DIRESA / OTROS
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
X X
N° HOJA DE
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA
SEXO
0
AÑO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2
UPS
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO (*)
SALUD MATERNA
2
ROSA
15
GONZÁLES
PRIMER NOMBRE
MASCULINO
AÑO
0
DIA MES DE INGRESO
OTROS NOMBRES
22505130
CARMEN
MARTÍNEZ
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
10
FECHA DE ATENCIÓN
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
APELLIDO MATERNO
NÚMERO DE FORMATO
TURNO
AMBULATORIA
CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
PERSONAL QUE ATIENDE
DE LA IPRESS
LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
2 22505130 2 22505130 COD. SEGURO
P D R
DE LA
GESTANTE
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
ADULTO / ADULTO MAYOR
1°
RUBEOLA
EVALUACIÓN INTEGRAL
SPR
N°
Corte Tardío de Cordón (2 a 3 min) HVB PENTAVAL
TIPO DE DX
BAJO PESO AL
NACER
COMPLETAS
ROTAVIRUS PARA LA EDAD
ESPECIALIDAD
22685459
P R
R
D
N° DE DNI
VALENTINA MIRAVAL CLEMENTE
N° RNE
P
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
D
D
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5
D R
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
REFERIDO
NATIMUERTO
CONTRA
RREFERIDO
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
ALTA
X
OTRO
ATENCIÓN
DIRECTA
SI NO
REPRESENTANTE
CITA
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
JOVEN Y ADULTO DPT
EDAD GEST RN
(SEM) CRED N°
- MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA
- OTRO
FIRMA
PAROTID
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
HOSPITALIZACIÓN
EGRESADO
D
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
R
50750
ASEGURADO
CIE - 10
CÓD. AUTORIZACIÓN
SEPELIO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CONSULTA
EXTERNA
CORTE
X EMERGENCIA^ FALLECIDO ADMINIS.
APO
INFLUENZA ANTIAMARILICA
VPH
024
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL (^) NOR.
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
ANTINEUMOC
CONSEJERIA
INTEGRAL
ASA
DT ADULTO
(N° DOSIS)
7 8
HB.GLICOSILADA
(mg/dL).
DOSAJE DE
ALBUMINA EN
ORINA (ug/mL)
DEPURACION DE
CREATININA
(mL/min)
ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER
DEL RECIEN NACIDO
ANTITETANICA
REPORTE VINCULADO
P.A. (mmHg) 110/70 IMC (Kg/m^2 ) PAB (cm)
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
HOSPITALIZACIÓN
PARTO
VERTICAL
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
TAMIZAJE DE PATOLOGIAS CRONICAS
0 7 1
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
VACUNAS N° DE DOSIS
OBITO
1
9
0 5
2
CPN (N°)
PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 155
P
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
R
CIE - 10
OTRA VACUNA
R
D R
D
D
Z 124
TIPO DE DX
INGRESO
R
EGRESO
SR IPV
P
NOTA
FEMENINO X
PUERPERA
GESTANTE
DE LA ATENCIÓN
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DEL CUELLO
UTERINO
EDAD GEST
VACAM
R.N. PREMATURO TAP/ EEDP o TEPSI
ALTURA UTERINA
N° FUA A VINCULAR
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
5°
PER Ú
M in is t e r io
d e S a lu d Seguro Integral de Salud
R E^ P^ U^ B
L I C A D E L P E R U
Huella Digital del Asegurado o
del Representante
OBSTETRA
MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE
PAPANICOLAOU EN IPRESS NIVEL I-1 A I - 4
01
MARCAR SI SE TRATA DE UNA GESTANTE Y/O PUERPERA Y
NO OLVIDAR REGISTRAR F. PROBABLE DE PARTO/PARTO
CORRESPONDIENTE
Si es gestante,
registrar edad
gestacional
Obligatorio como Dx
N° 01
IMPORTANTE(*):
De acuerdo a la Directiva Sanitaria N 085 - MINSA- 2019 - DGIESP, D.S. para la prevención del Cáncer de Cuello Uterino, el Papanicolaou se realizará a pacientes entre 25 a 29 y 50 a 64 años. Así mismo, los aplicativos SIASIS y
ARFSIS permite el uso del código prestacional (024) desde los 25 - 65 años. La toma de Papanicolaou por la
ESSSyR puede hacerse a cualquier mujer en edad fértil (15 a 49 años). A la gestante se le realiza PAP como metodo Dx, no VPH ni IVVA
ESTE CÓDIGO PUEDE VARIAR SI LA
PACIENTE PROCEDE DE OTRA REGIÓN.
EJEM 200 – 2 - 45743782
el Gobierno Regional Huánuco para el Financiamiento de las Prestaciones de Salud 2025. V13.
Documento Preliminar
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
SUS.
250mg/5mlLX 60
mL
SUS.
200mg+
mg/5mL x 60 mL
SUS.
100mg/5mLx
30 mL
INY 10 UI
JBE
120 mg/5 mL x
60 mL
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe
JBE
15mg Fe/5mL x
180 mL
SOL 25mgFe/mL x 30
mL
TAB 500 ug (0.5 mg)
PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX
Tbo 90g
Uni
Uni
Uni
Uni
Uni
Uni
IND EJE DX RES IND EJE DX RES
FIRMA
ASEGURADO
REPRESENTANTE
REPRESENTANTE
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL REPRESENTANTE
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
N°
TICKET
RES
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
DIRECTO (3 MUESTRAS)
TEST DE GRAHAM
Citopatología Cervical o Vaginal y
Tamizaje Manual (Papanicolaou).
CONSEJERÍA NUTRICIONAL
Consejería Preventiva en Factores
de Riesgo para el Cáncer
DX
Examen Clínico de Mamas
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE
CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR PO
OBSERVACIONES
ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE
MEDIANO
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PARACETAMOL
OXITOCINA
MEBENDAZOL
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
MULTIMICRONUTRIENTES
SULFATO FERROSO
NOMBRE
S
Huella Digital del
Asegurado o Representante
ACIDO FOLICO
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o
Farmacia y/o Laboratorio
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE
HISOPO VAGINAL DE ALGODON CON
MANGO DE MADERA ESTERIL
LAMINA PORTA OBJETO 25 MM X 75
MM X 50 UNIDADES
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA
DE DIENTES PARA NIÑOS
GUANTE DESCARTABLE PARA
EXAMEN Nº 7 1/2 (PAR)
CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU
CÓDIGO SISMED
CÓD.
SISMED
NOMBRE
AMOXICILINA
SULFATO FERROSO
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
IMPORTANTE:
NO SE DEBE registrar los Productos Farmcéuticos y Dispositivos Médicos
usados para la obtención de muestras y procesamiento de laboratorio.
Los referidos ya estan incluidos en la composición Cualicuantitativa (ver
en Anexo N 19) Ejm: PAP (CPMS 88141 ) incluye: Especulo vaginal de
plastico descartable, Espatula - citocepillo, Hisopo vaginal de algodón 6" X
10,con mango de madera, Guantes, Lámina Portaobjeto, etc.
SOLO REGISTRAR, Los Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
que no se encuentran en la composición Cualicuantitativa o se utilicen de
manera adicional.
CPMS OBLIGATORIO PAP
REALIZAR A MUJERES ENTRE 25 a 29 y 50 a 64 AÑOS
CPMS DE REGISTRO OBLIGATORIO: REALIZAR EL PROCEDIMIENTO
SEGÚN LE ESTIPULADO POR LA DIRECTIVA SANITARIA N° 085 –
MINSA/2019/DGIESP, APROBADA CON RM 576 – 2019/MINSA
CPMS OPCIONAL
REGISTRAR SI SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO; la atención
se brinda a mujeres de 40 a 69 años.
OBSTETRA
TEC. DE FARMACIA
el Gobierno Regional Huánuco para el Financiamiento de las Prestaciones de Salud 2025. V13.
Documento Preliminar
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
SUS. 250mg/5mlLX 60 mL
SUS. 200mg+ mg/5mL x 60 mL
SUS.
100mg/5mLx 30 mL
INY 10 UI
JBE
120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe
JBE
15mg Fe/5mL x 180 mL
SOL
25mgFe/mL x 30 mL TAB 500 ug (0.5 mg)
PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX
Tbo 90g
Uni
Uni
Uni
0.05 500 Ml
IND EJE DX RES IND EJE DX RES
FIRMA
ASEGURADO
REPRESENTANTE
REPRESENTANTE
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL REPRESENTANTE
N°
TICKET
RES
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
DIRECTO (3 MUESTRAS)
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
TEST DE GRAHAM
PAPANICOLAOU
Consejería Preventiva en
Factores de Riesgo para el
Cáncer
Inspección Visual con Ácido
Acético - IVAA
DX
99386.03 Examen Clinico de Mamas
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR PO
DOSAJE DE HEMOGLOBINA
ESTIMULACIÓN TEMPRANA
CONSEJERÍA NUTRICIONAL
OBSERVACIONES
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PARACETAMOL
OXITOCINA
MEBENDAZOL
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
S
ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
MULTIMICRONUTRIENTES
Huella Digital del Asegurado o Representante
ACIDO FOLICO
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
GASA QUIRURGICA 10 cm X 10 cm x 5 UNIDADES
PASTAS DENTRIFICAS PARA
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
GUANTE DESCARTABLE PARA
EXAMEN Nº 7 1/2 (PAR)
ESPECULO VAGINAL
DESCARTABLE MEDIANO
CÓDIGO SISMED
CÓD.
SISMED
NOMBRE
NOMBRE
AMOXICILINA
SULFATO FERROSO
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
ACIDO ACETICO
SULFATO FERROSO
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
TEC. DE FARMACIA
OBSTETRA
CPMS OBLIGATORIO IVVA
REALIZAR A MUJERES ENTRE 30 A 49 AÑOS
IMPORTANTE:
NO SE DEBE registrar los Productos Farmcéuticos y
Dispositivos Médicos usados para la obtención de muestras y
procesamiento de laboratorio. Los referidos ya estan incluidos
en la composición Cualicuantitativa (ver en Anexo N 19) Ejm:
IVVA (CPMS 88141.01) incluye: Guantes, ac. acético, especulo
descartable, etc.
SOLO REGISTRAR, Los Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
que no se encuentran en la composición Cualicuantitativa o se utilicen de
manera adicional.
CPMS OPCIONAL
REGISTRAR SI SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO; la atención se brinda a
mujeres de 40 a 69 años.
CPMS DE REGISTRO OBLIGATORIO: REALIZAR EL PROCEDIMIENTO
SEGÚN LE ESTIPULADO POR LA DIRECTIVA SANITARIA N° 085 –
MINSA/2019/DGIESP, APROBADA CON RM 576 – 2019/MINSA
el Gobierno Regional Huánuco para el Financiamiento de las Prestaciones de Salud 2025. V13.
Documento Preliminar
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
REPRESENTANTE:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL REPRESENTANTE:
DE LA
GESTANTE
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
PESO (Kg) 58 TALLA (cm) 155 P.A. (mmHg) (^) 100/60 IMC (Kg/m^2 ) PAB (cm) INFLUENZA
APO
DEL RECIEN NACIDO
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
MARTEL
X
X
ETNIA
APELLIDO PATERNO
DIRESA / OTROS
MES
HORA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
OTROS NOMBRES
AÑO
HOSPITAL II-E CARLOS SHOWING FERRARI
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
22505130 140 22505130 COD. SEGURO
IDENTIFICACIÓN
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
CARMEN
DEL ASEGURADO / USUARIO
INIC. SEC. SECCIÓN
REFERENCIA
AISPED EMERGENCIA
X CÓD. RENAES
N° HOJA DE
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA
00000756 25 00000001
CÓDIGO DE AISPED INTRAMURAL
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
2
SEXO FECHA
AÑO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DIA MES
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO (**)
SALUD MATERNA
FECHA DE ATENCIÓN
DIA
UPS
N° DE HISTORIA CLÍNICA
FECHA MES
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
ACOSTA
PRIMER NOMBRE
MASCULINO
DE INGRESO
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR (*)
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
APELLIDO MATERNO
NÚMERO DE FORMATO
TURNO
AMBULATORIA
CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
PERSONAL QUE ATIENDE
DE LA IPRESS
LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
00000756
CÓDIGO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
1°
RUBEOLA
EVALUACIÓN INTEGRAL
SPR
PAROTID
HB.GLICOSILADA
(mg/dL).
DOSAJE DE
ALBUMINA EN
ORINA (ug/mL)
DEPURACION
DE CREATININA
(mL/min)
ROTAVIRUS
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
CONSEJERIA VPH
NUTRICIONAL
TAMIZAJE DE PATOLOGIAS CRONICAS
OTRO
ESPECIALIDAD
P R
R
D
N° DE DNI
PAMELA CANTA GALLO
N° RNE
P
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
D
REFERIDO
DT ADULTO
(N° DOSIS)
COMPLETAS
PARA LA EDAD
EGRESADO
D
HOSPITALIZACIÓN
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
X
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CORTE
ADMINIS.
FALLECIDO
ATENCIÓN
DIRECTA
CONSULTA
EMERGENCIA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
X NATIMUERTO
REPRESENTANTE
CITA
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
JOVEN Y ADULTO DPT
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
- MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
CÓD. AUTORIZACIÓN
DE ALTA
CÓD. PRESTACION(ES) DIA
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
R
P
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
R
CIE - 10
OTRA VACUNA
R
D R
D
D
Z12.
D
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1
D R
R
ASEGURADO
CIE - 10
SI NO
CPN (N°)
BAJO PESO AL
NACER
ENFER. CONGENITA / SR^ IPV
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL (^) NOR.
PARTO
VERTICAL
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
ANTIAMARILICA
ASA
REPORTE VINCULADO
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
SEPELIO
OBITO
CONTRA
RREFERIDO
ALTA
EGRESO
P R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
D
P D R
N°
Corte Tardío de Cordón (2 a 3 min) HVB PENTAVAL
TIPO DE DX
NOTA
PS. CAYRAN
FEMENINO X
PUERPERA
GESTANTE
DE LA ATENCIÓN
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DEL
CUELLO UTERINO
EDAD
GEST
VACAM
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o TEPSI
ALTURA UTERINA
N° FUA A VINCULAR
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
5°
TIPO DE DX
INGRESO
PER Ú
M in is t e r io
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R^ E^ P^ U^ B
L I C A D E L P E R U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
MEDICO
MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE
PAPANICOLAOU E IVVA EN EESS NIVEL II
03
MARCAR SI SE TRATA DE UNA GESTANTE Y/O PUERPERA Y
NO OLVIDAR REGISTRAR F. PROBABLE DE PARTO/PARTO
CORRESPONDIENTE (SOLO APLICA PARA PAP)
Si es gestante,
registrar edad
gestacional
Obligatorio como Dx
N° 01 solo para (056)
(**): De acuerdo a la Directiva Sanitaria N° 085 - MINSA- 2019 - DGIESP, D.S. para la prevención del Cáncer de Cuello
Uterino , el Papanicolaou se realizará a pacientes entre 25 - 29 y 50 - 64 años y el PM - VPH o IVVA entre 30 - 49
años. Sin embargo; los aplicativos SIASIS y ARFSIS permite el uso del código prestacional (056) desde los 0 - 120
años.
IMPORTANTE(*):
Como las IPRESS del II nivel no cuentan con población asignada, solo pueden realizar PAP o IVVA si las pacientes
son referidas para detección de cáncer de cuello uterino. En tal caso se marcará en Referencia en el campo de
atención.
Consignar la especialidad y RNE. Si no cuentan con RNE marcar "Egresado"
ESTE CÓDIGO PUEDE VARIAR SI LA
PACIENTE PROCEDE DE OTRA REGIÓN.
EJEM 200 – 2 - 45743782
Huella Digital del Asegurado o
del Representante
ACTIVIDADES PREVENTIVAS OBLIGATORIAS
el Gobierno Regional Huánuco para el Financiamiento de las Prestaciones de Salud 2025. V13.
Documento Preliminar
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
REPRESENTANTE:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL REPRESENTANTE:
CPN (N°)
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
X
ATENCIÓN
DIRECTA X^ OTRO
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
CONSULTA
EXTERNA
CORTE
ADMINIS.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ANTIAMARILICA
R
CIE - 10
OTRA VACUNA
N° HOJA DE
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
5
REPORTE VINCULADO
1 1
48734211
R
Displasia Cervical Moderada / Neoplasia Intraepitelial Cervical
Grado 2 (NIC2) / LIE Alto Grado
EDAD GEST
ALTURA VACAM
UTERINA
D
D
N87.
TIPO DE DX
INGRESO
R
EGRESO
ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL (^) NOR.
PARTO
VERTICAL
CIE - 10
P
GRUPO DE
RIESGO HVB
FECHA DE ATENCIÓN
0 1 2
DIA
N° FUA A VINCULAR
AÑO
DE ALTA
HORA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
EGRESADO
D
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
R
16669
SI NO
ASEGURADO
ALTA
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
REPRESENTANTE
CITA
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
JOVEN Y ADULTO DPT
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
- MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA
- OTRO
FIRMA
HOSPITALIZACIÓN
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
D R
SR IPV
REFERIDO
NATIMUERTO
CONTRA
RREFERIDO
PAT.
R.N. PREMATURO TAP/ EEDP o TEPSI
155 P.A. (mmHg)^ 110/70 IMC (Kg/m
(^2) ) PAB (cm)
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
5°
COMPLETAS
ROTAVIRUS PARA LA EDAD
EMERGENCIA
P
ESPECIALIDAD
22685459
P R
R
D
N° DE DNI
PAMELA CANTA GALLO
N° RNE
P
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
D
D
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5
D R
P D R
DE LA
GESTANTE
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
1°
RUBEOLA
EVALUACIÓN INTEGRAL
SPR
N°
Corte Tardío de Cordón (2 a 3 min) HVB PENTAVAL
TIPO DE DX
DEL RECIEN NACIDO PAROTID
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
VPH
APO
ASA
INFLUENZA
DT ADULTO
(N° DOSIS)
TAMIZAJE DE PATOLOGIAS CRONICAS
HB.GLICOSILADA
(mg/dL).
DOSAJE DE
ALBUMINA EN
ORINA (ug/mL)
DEPURACION
DE CREATININA
(mL/min)
SEPELIO
OBITO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
FALLECIDO
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR (*)
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
APELLIDO MATERNO
NÚMERO DE FORMATO
TURNO
AMBULATORIA
CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
PERSONAL QUE ATIENDE
DE LA IPRESS
LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
IDENTIFICACIÓN
TDI
N° DE HISTORIA CLÍNICA
FECHA MES
0
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
DE LA ATENCIÓN
FEMENINO X
DIA
GESTANTE
INSTITUCIÓN
0 5
FECHA MES
ALEGRIA
PRIMER NOMBRE
MASCULINO
1 8
SALUD MATERNA
MES
UPS
PUERPERA
064
NÚMERO
8
FECHA DE
NACIMIENTO
OTROS NOMBRES
48734211 140 48734211 COD. SEGURO
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
YENI
PINEDO
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
10
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
DEL ASEGURADO / USUARIO
INIC. SEC. SECCIÓN
REFERENCIA
AISPED EMERGENCIA
X CÓDIGO DE AISPED^ CÓD. RENAES
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
CS. AUCAYACU
TALLA (cm)
P.S. VENENILLO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
APELLIDO PATERNO
DIRESA / OTROS
SEXO
0
AÑO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
15
DE INGRESO
NOTA
CÓD. AUTORIZACIÓN
9 7
INTRAMURAL X X
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
HOSPITALIZACIÓN
ETNIA
DIA
058
PESO (Kg) 60
PER Ú
M in is t e r io
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R^ E^ P^ U^ B
L I C A D E L P E R U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
MEDICO
MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE CRIOTERIAPIA
POR PERSONAL MEDICO Y NO MEDICO EN EESS
NIVEL I - 4 - NIVEL II
04
Obligatorio como Dx
N° 01
TAMBIEN PUEDE ATENDIDA POR MEDICO (1)
NOTA: El profesional diferente al especialista (Gineco obstetra) debe estar capacitado (entrenado) y/o certificado
para realizar el procedimiento de Crioterapia. EN IPRESS DE NIVEL II SOLO SERA ATENDIDO POR MEDICO
MARCAR SI SE TRATA DE UNA GESTANTE Y/O PUERPERA Y
NO OLVIDAR REGISTRAR F. PROBABLE DE PARTO/PARTO CORRESPONDIENTE
CONSIGNAR ESTE CAMPO Y MARCAR ATENCION "REFERENCIA" SI LA USUARIA
PROCEDE DE OTRA IPRESS
Si es gestante,
registrar edad
gestacional
IMPORTANTE(*): Como las IPRESS del II nivel no cuentan con población asignada, solo pueden realizar Crioterapia si las pacientes
son referidas. En tal caso marcarán en Referencia en el campo de atención.
ESTE CÓDIGO PUEDE VARIAR SI LA GESTANTE PROCEDE DE
OTRA REGIÓN.
EJEM 200 – 2 - 45743782
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS:
- Displasia Cervical Leve/ Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado 1 (NIC2) /LIE Bajo Grado (N87.0).
- Displasia Cervical Severa/Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado 3 (NIC 3) /LIE Alto Grado. (N87.2)
Huella Digital del Asegurado o
del Representante
el Gobierno Regional Huánuco para el Financiamiento de las Prestaciones de Salud 2025. V13.
Documento Preliminar
25
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
SUS.
250mg/5mlLX 60 mL
SUS.
200mg+ mg/5mL x 60 mL
SUS.
100mg/5mLx 30 mL INY 10 UI
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SOL 25mgFe/mL x 30 mL TAB 500 ug (0.5 mg)
PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX
Tbo 90g
Uni
Uni
M
Uni
500 g
IND EJE DX RES IND EJE DX RES
FIRMA
ASEGURADO
REPRESENTANTE
REPRESENTANTE
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL REPRESENTANTE
57511
CAUTERIZACIÓN DE CÉRVIX
CON CRIOCAUTERIO, INICIAL O
REPETIDO
CÓDIGO SISMED
CÓD.
SISMED
NOMBRE
AMOXICILINA
NOMBRE
PASTAS DENTRIFICAS PARA
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
GUANTE DESCARTABLE PARA
EXAMEN Nº 7 1/2 (PAR)
ESPECULO VAGINAL
DESCARTABLE MEDIANO
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o
Farmacia y/o Laboratorio
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
MULTIMICRONUTRIENTES
SULFATO FERROSO
Huella Digital del Asegurado o Representante
ACIDO FOLICO
S
00000756 00000001
SULFATO FERROSO
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
DOSAJE DE HEMOGLOBINA
ESTIMULACIÓN TEMPRANA
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PARACETAMOL
OXITOCINA
MEBENDAZOL
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
29147 NITROGENO
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
GASA QUIRURGICA 10 cm X 10 cm x 5 UNIDADES
ALGODON HIDROFILO
OBSERVACIONES
CONSEJERÍA NUTRICIONAL
REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
TEST DE GRAHAM
CRIOTERAPIA
(CAUTERIZACIÓN DEL CERVIX;
ELECTRO O TÉRMICA)
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
Consejería Preventiva en
Factores de Riesgo para el
Cáncer
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
DIRECTO (3 MUESTRAS)
57510
CÓDIGO NOMBRE CARACT
IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES N° PO
TICKET
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
OBSTETRA O MEDICO
CPMS DE REGISTRO OBLIGATORIO
REALIZAR EL PROCEDIMIENTO SEGÚN LE ESTIPULADO POR LA
DIRECTIVA SANITARIA N° 08 – MINSA/2019/DGIESP, APROBADA
CON RM 576 – 2019/MINSA
MUTUAMENTE EXCLUYENTE
IMPORTANTE:
NO SE DEBE registrar los Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos usados
para la obtención de muestras y procesamiento de laboratorio. Ya estan incluidos en
la Composición Cualicuantitativa (ver en ANEXO N° 19)
Ejm: Cauterización del cérvix; electro o térmica (CPMS 57510 y 57511 )
incluye: Guantes, gasa 5 cm x 5 cm, gorro de cirujano, mascarilla, papel
toalla, sabana bramante, camisa de bramante, lidocaina y Dioxido de
carbono, etc
SOLO REGISTRAR, Los Productos Farmacéuticos y Dsipositivos Médicos que
no se encuentren en la Composición Cualicuantitativa o se utilicen de
manera adicional
IMPORTANTE: Algunos médicos usan anestésicos y sedación para
el procedimiento de Crioterapia. En tal caso registrar todos los Productos Farmacéuticos y
Dsipositivos Médicos que lo requieran
el Gobierno Regional Huánuco para el Financiamiento de las Prestaciones de Salud 2025. V13.
Documento Preliminar
25
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
SUS.
250mg/5mlLX 60 mL
SUS.
200mg+ mg/5mL x 60 mL
SUS.
100mg/5mLx 30 mL
INY 10 UI
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe
JBE
15mg Fe/5mL x 180 mL
SOL 25mgFe/mL x 30 mL
INY
900 mg/100 mL (0.9 %) 100 ml
PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX
Uni
Uni
M
Uni
500 g
250 ML
0.05 500 Ml
IND EJE DX RES IND EJE DX RES
FIRMA
ASEGURADO
REPRESENTANTE
REPRESENTANTE
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL REPRESENTANTE
00000952 00000001
16567 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 1/2 (PAR)
ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO
CÓDIGO
SISMED
CÓD.
SISMED NOMBRE
AMOXICILINA
SULFATO FERROSO
GASA QUIRURGICA 10 cm X 10 cm x 5 UNIDADES
Huella Digital del Asegurado o Representante
SODIO CLORURO
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o
Farmacia y/o Laboratorio
CÓDIGO CÓDIGO
ALGODON HIDROFILO
LUGOL SOLUCION
NOMBRE NOMBRE
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PARACETAMOL
OXITOCINA
MEBENDAZOL
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
S
ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
MULTIMICRONUTRIENTES
SULFATO FERROSO
NOMBRE
ACIDO ACETICO
29147 NITROGENO
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
DOSAJE DE HEMOGLOBINA
ESTIMULACIÓN TEMPRANA
OBSERVACIONES
57452
COLPOSCOPIA
(VAGINOSCOPIA);
(PROCEDIMIENTO SEPARADO)
DX
Consejería Preventiva en Factores de Riesgo para el Cáncer
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR PO
87177 EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTISDIRECTO (3 MUESTRAS)
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
57510
CRIOTERAPIA
(CAUTERIZACIÓN DEL CERVIX;
ELECTRO O TÉRMICA)
57511
CAUTERIZACIÓN DE CÉRVIX
CON CRIOCAUTERIO, INICIAL O
REPETIDO
N°
RES TICKET
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
MEDICO
REGISTRAR SIEMPRE Y CUANDO SE REALICE EL PROCEDIMIENTO ANTES O DURANTE LA
INTERVENCION QX.
IMPORTANTE:
Algunos médicos usan anestésicos y sedación para los procedimientos de Crioterapia y
colposcopia. En tal caso registrar todos los Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
que lo requieran
SOLO REGISTRAR, Los Productos Farmacéuticos y Dsipositivos Médicos que no
se encuentren en la Composición Cualicuantitativa o se utilicen de manera
adicional
CPMS DE REGISTRO OBLIGATORIO
REALIZAR EL PROCEDIMIENTO SEGÚN LE ESTIPULADO POR LA
DIRECTIVA SANITARIA N° 08 – MINSA/2019/DGIESP, APROBADA
CON RM 576 – 2019/MINSA
MUTUAMENTE EXCLUYENTE
IMPORTANTE:
NO SE DEBE registrar los Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos usados
para la obtención de muestras y procesamiento de laboratorio. Ya estan incluidos en
la Composición Cualicuantitativa (ver en ANEXO N° 19)
Ejm: Cauterización del cérvix; electro o térmica (CPMS 57510 y 57511 )
incluye: Guantes, gasa 5 cm x 5 cm, gorro de cirujano, mascarilla, papel
toalla, sabana bramante, camisa de bramante, lidocaina y Dioxido de
carbono, etc
el Gobierno Regional Huánuco para el Financiamiento de las Prestaciones de Salud 2025. V13.
Documento Preliminar
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
REPRESENTANTE:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL REPRESENTANTE:
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
CPN (N°)
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
X
ATENCIÓN
DIRECTA
DEL RECIEN NACIDO
SEPELIO
OBITO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
PAROTID
ANTIAMARILICA
DIA
R
CIE - 10
OTRA VACUNA
N° HOJA DE
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
5
REPORTE VINCULADO
1 1
48734211
R
Displasia Cervical Moderada / Neoplasia Intraepitelial Cervical
Grado 2 (NIC2) / LIE Alto Grado.
EDAD
GEST
VACAM
R
EGRESO
ASEGURADO
HOSPITALIZACIÓN
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
1
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
071
8
EGRESADO
D
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
R
16669
D R
D
D
N87.
TIPO DE DX
INGRESO
SI NO
EMERGENCIA
REPRESENTANTE
CITA
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
JOVEN Y ADULTO DPT
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
REFERIDO
NATIMUERTO
CONTRA
ALTA RREFERIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CONSULTA
EXTERNA
CORTE
FALLECIDO ADMINIS.
X OTRO
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
60 TALLA (cm)^155 P.A. (mmHg)^ 110/
ESPECIALIDAD
22685459
P R
R
D
N° DE DNI
PAMELA CANTA GALLO
N° RNE
P
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
D
D
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1
D R
R
DE LA
GESTANTE
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SPR
N°
Corte Tardío de Cordón (2 a 3 min) HVB PENTAVAL
TIPO DE DX
____________
P
ASA
INFLUENZA
DT ADULTO
(N° DOSIS)
P D
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL NOR.
PARTO
VERTICAL
CIE - 10
P
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
R.N. PREMATURO TAP/ EEDP o TEPSI
ALTURA UTERINA
PESO (Kg)
SR IPV
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
APELLIDO MATERNO
NÚMERO DE FORMATO
TURNO
AMBULATORIA
CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
PERSONAL QUE ATIENDE
DE LA IPRESS
LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
P.S. VENENILLO
INSTITUCIÓN
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
APELLIDO PATERNO
DIRESA /
OTROS
UPS
N° DE HISTORIA CLÍNICA
FECHA MES
0
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
PUERPERA
GESTANTE
DE LA ATENCIÓN
IDENTIFICACIÓN
TDI NÚMERO
SALUD MATERNA
FECHA DE ATENCIÓN
8
FEMENINO X
SEXO
ALEGRIA
PRIMER NOMBRE
MASCULINO
DIA MES
OTROS NOMBRES
48734211 140 48734211 COD. SEGURO
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
YENI
PINEDO
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 6 10
FECHA
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
HOSPITALIZACIÓN
MES
N° FUA A VINCULAR
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
CS. AUCAYACU
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
INTRAMURAL X X
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
DEL ASEGURADO / USUARIO
INIC. SEC. SECCIÓN
REFERENCIA
AISPED EMERGENCIA
X^ CÓD. RENAES
CÓDIGO DE AISPED
ETNIA
DIA
058
DE ALTA
AÑO
HORA AÑO
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
DE INGRESO
0 1
NOTA
CÓD. AUTORIZACIÓN
9 7
0
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2
COMPLETAS
ROTAVIRUS PARA LA EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
VPH
2 15
APO
IMC (Kg/m^2 ) PAB (cm)
TAMIZAJE DE PATOLOGIAS CRONICAS
CONSEJERIA
INTEGRAL
HB.GLICOSILADA
(mg/dL).
DOSAJE DE
ALBUMINA EN
ORINA (ug/mL)
DEPURACION
DE
CREATININA
(mL/min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
PER Ú
M in is t e r io
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R^ E^ P
U B L I C^ A^ D E L P E R U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
MEDICO
MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE COLPOSCOPIA
(PROCEDIMIENTO SEPARADO) PARA DX DE CANCER DE
CUELLO UTERINO REALIZADO POR MEDICO EN EESS
NIVEL I - NIVEL II
Obligatorio como Dx N° 01
MARCAR SI SE TRATA DE UNA GESTANTE Y/O PUERPERA Y
NO OLVIDAR REGISTRAR F. PROBABLE DE PARTO/PARTO CORRESPONDIENTE
Si es gestante,
registrar edad
gestacional
IMPORTANTE(*):
Como las IPRESS del II nivel no cuentan con población asignada, solo pueden realizar Colposcopia si las pacientes son referidas. En tal caso marcarán el Referencia en el campo de atención.
06
ESTE CÓDIGO PUEDE VARIAR SI LA GESTANTE PROCEDE
DE OTRA REGIÓN.
EJEM 200 – 2 - 45743782
CONSIGNAR ESTE CAMPO Y MARCAR ATENCION "REFERENCIA" SI LA USUARIA
PROCEDE DE OTRA IPRESS
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS:
- Displasia Cervical Leve/ Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado 1 (NIC2) /LIE Bajo
Grado (N87.0).
- Displasia Cervical Severa/Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado 3 (NIC 3) /LIE Alto
Grado. (N87.2)
NOTA: El profesional diferente al especialista (Gineco obstetra) debe estar capacitado
(entrenado) y/o certificado para realizar el procedimiento de Crioterapia y/o
Colposcopia. EN IPRESS DE NIVEL II SOLO SERA ATENDIDO POR MÉDICO
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Huella Digital del Asegurado o
del Representante
el Gobierno Regional Huánuco para el Financiamiento de las Prestaciones de Salud 2025. V13.
Documento Preliminar
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
REPRESENTANTE:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL REPRESENTANTE:
NOTA
CÓD. AUTORIZACIÓN
9 7
INTRAMURAL X
X
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
HOSPITALIZACIÓN
ETNIA
DIA
058
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
SALUD MATERNA
FECHA DE ATENCIÓN
8
15
1
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
DEL ASEGURADO / USUARIO
INIC. SEC. SECCIÓN
REFERENCIA
AISPED EMERGENCIA
X CÓDIGO DE AISPED^ CÓD. RENAES
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CARLOS SHOWING FERRARI
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
140 COD. SEGURO
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
YENI
PINEDO
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 6 10
FECHA
UPS
SEXO
0
AÑO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DIA MES N° DE HISTORIA CLÍNICA
FECHA MES
0
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
DE INGRESO
OTROS NOMBRES
DE LA ATENCIÓN
0 1
DIA MES
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
APELLIDO MATERNO
NÚMERO DE FORMATO
TURNO
AMBULATORIA
CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
PERSONAL QUE ATIENDE
DE LA IPRESS
LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
IDENTIFICACIÓN
CS. AUCAYACU
TDI
ALEGRIA
PRIMER NOMBRE
MASCULINO
AÑO
COMPLETAS
ROTAVIRUS PARA LA EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
VPH
APO
ASA
INFLUENZA
FEMENINO X
PUERPERA
GESTANTE
DE ALTA
R
RUBEOLA
EVALUACIÓN INTEGRAL
SPR
N°
Corte Tardío de Cordón (2 a 3 min) HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
CIE - 10 TIPO DE DX
CPN (N°)
ANTIAMARILICA
SR IPV
DT ADULTO
(N° DOSIS)
REFERIDO
NATIMUERTO
CONTRA
RREFERIDO
SI
OTRO
SEPELIO
OBITO
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
PAROTID
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
P
ESPECIALIDAD
22685459
P R
R
D
N° DE DNI
PAMELA CANTA GALLO
N° RNE 25200
P
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
D
D
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1
D
REPRESENTANTE
CITA
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
JOVEN Y ADULTO DPT
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
- MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
EMERGENCIA
DEL RECIEN NACIDO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
EGRESADO
D
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
R
16669
GINECO OBSTETRA
ASEGURADO
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
HOSPITALIZACIÓN
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
X
ATENCIÓN
DIRECTA X
064
R
CIE - 10
OTRA VACUNA
N° HOJA DE
REFERENCIA
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
5
REPORTE VINCULADO
1 1
48734211
R
D R
D
D
ALTA
P
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N87.
TIPO DE DX
INGRESO
R
EGRESO
ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL (^) NOR.
P D R
Displasia Cervical Moderada / Neoplasia Intraepitelial Cervical
Grado 2 (NIC2) / LIE Alto Grado.
EDAD
GEST
VACAM
R.N. PREMATURO TAP/ EEDP o TEPSI
ALTURA UTERINA
N° FUA A VINCULAR
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
5°
NO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CONSULTA
EXTERNA
CORTE
FALLECIDO ADMINIS.
PAB (cm)
NÚMERO INSTITUCIÓN
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
APELLIDO PATERNO
DIRESA / OTROS
8
2
HORA
2
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
TAMIZAJE DE PATOLOGIAS CRONICAS
HB.GLICOSILADA
(mg/dL).
DOSAJE DE
ALBUMINA EN
ORINA (ug/mL)
DEPURACION DE
CREATININA
(mL/min)
DE LA
GESTANTE
1°
PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 155 P.A. (mmHg) 110/70 IMC (Kg/m^2 )
PER Ú
M in is t e r io
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R E^ P^ U^ B
L I C A D E L P E R U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
MEDICO
MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE COLPOSCOPIA
+ CONIZACION REALIZADO POR MEDICO EN EESS
NIVEL II
07
Obligatorio como Dx N° 01
MARCAR SI SE TRATA DE UNA GESTANTE Y/O PUERPERA Y
NO OLVIDAR REGISTRAR F. PROBABLE DE PARTO/PARTO CORRESPONDIENTE
Si es gestante,
registrar edad
gestacional
IMPORTANTE(*):
Como las IPRESS del II nivel no cuentan con población asignada, solo pueden realizar Crioterapia y/o Colposcopia
si las pacientes son referidas. En tal caso marcarán en Referencia en el campo de atención.
ESTE CÓDIGO PUEDE VARIAR SI LA GESTANTE PROCEDE
DE OTRA REGIÓN.
EJEM 200 – 2 - 45743782
CONSIGNAR ESTE CAMPO Y MARCAR ATENCION "REFERENCIA" SI LA USUARIA
PROCEDE DE OTRA IPRESS
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS:
- Displasia Cervical Leve/ Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado 1 (NIC2) /LIE Bajo
Grado (N87.0).
- Displasia Cervical Severa/Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado 3 (NIC 3) /LIE Alto
Grado. (N87.2)
NOTA: El profesional diferente al especialista (Gineco obstetra) debe estar capacitado
(entrenado) y/o certificado para realizar el procedimiento de Crioterapia y/o Colposcopia.
EN IPRESS DE NIVEL II SOLO SERA ATENDIDO POR MÉDICO
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Huella Digital del Asegurado o
del Representante
el Gobierno Regional Huánuco para el Financiamiento de las Prestaciones de Salud 2025. V13.
Documento Preliminar
25
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
SUS.
250mg/5mlLX 60 mL
SUS. 200mg+ mg/5mL x 60 mL
SUS.
100mg/5mLx 30 mL INY 10 UI
JBE
120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SOL 25mgFe/mL x 30 mL TAB 500 ug (0.5 mg)
INY
900 mg/100 mL (0.9 %) 100 ml
PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX
Uni
Uni
Uni
500 g
250 ML
0.05 500 Ml
SOL 1 L
IND EJE DX RES IND EJE DX RES
FIRMA
ASEGURADO
REPRESENTANTE
REPRESENTANTE
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL REPRESENTANTE
CÓDIGO EJE/ ENTR RES PO
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM
57522
CONIZACION DEL CÉRVIX, CON O
SIN FULGURACIÓN, CON O SIN
DILATACIÓN Y LEGRADO, CON O
SIN CORRECCIÓN; USANDO ASA
DIATÉRMICA (LEEP)
N°
TICKET
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
87177 EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTISDIRECTO (3 MUESTRAS)
57520
CONIZACIÓN DEL CERVIX, CON O
SIN FULGURACIÓN, CON O SIN
DILATACIÓN Y LEGRADO, CON O
SIN CORRECCIÓN;CUCHILLO FRÍO
O LÁSER
NOMBRE
OBSERVACIONES
NOMBRE NOMBRE
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CARACT IND/ PRES
57452
COLPOSCOPIA (VAGINOSCOPIA);
(PROCEDIMIENTO SEPARADO)
DX
Consejería Preventiva en
99402.08 Factores de Riesgo para el
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
DOSAJE DE HEMOGLOBINA
ESTIMULACIÓN TEMPRANA
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
SODIO CLORURO
PARACETAMOL
OXITOCINA
MEBENDAZOL
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
S
00000756 00000001
NOMBRE
SULFATO FERROSO
CÓDIGO SISMED
CÓD.
SISMED
NOMBRE
AMOXICILINA
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o
Farmacia y/o Laboratorio
CÓDIGO CÓDIGO
ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
MULTIMICRONUTRIENTES
SULFATO FERROSO
18570 GASA QUIRURGICA 10 cm X 10 cm x 5 UNIDADES
CÓDIGO CÓDIGO
Huella Digital del Asegurado o Representante
ACIDO FOLICO
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
NOMBRE NOMBRE
CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
FORMOL 40% (formalina 40%)
FRASCO DE PLASTICO CON TAPA
X 50 ML
GUANTE DESCARTABLE PARA
EXAMEN Nº 7 1/2 (PAR)
ESPECULO VAGINAL
DESCARTABLE MEDIANO
ALGODON HIDROFILO
LUGOL SOLUCION
ACIDO ACETICO
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
MEDICO GINECO OBSTETRA
IMPORTANTE:
NO SE DEBE registrar los Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos
usados para la obtención de muestras y procesamiento de laboratorio. Ya
estan incluidos en la Composición Cualicuantitativa (ver en ANEXO N 19)
Ejm: Conización (CPMS 57520) incluye: Guantes, jeringas ,cloruro de sodio,
lidocaína, catéter endovenoso, equipo de venoclisis suturas diversas,
yodopovidona, sedo analgesia y anestésicos, etc
IMPORTANTE:
Algunos médicos usan anestésicos y sedación para los
procedimientos de Cono Frío y Colposcopia. En tal
caso registrar todos los Productos Farmacéuticos y
Dispositivos Médicos que lo requieran.
SOLO REGISTRAR, Los Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos que no se
encuentren en la Composición Cualicuantitativa o se utilicen de manera adicional
CPMS DE REGISTRO OBLIGATORIO
REALIZAR EL PROCEDIMIENTO PARA DIAGNOSTICO DE CANCER DE
CUELLO UTERINO SEGÚN LE ESTIPULADO POR LA DIRECTIVA SANITARIA
N° 08 – MINSA/2019/DGIESP, APROBADA CON RM 576 – 2019/MINSA
MUTUAMENTE EXCLUYENTES
