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MARQUE CON UNA X
TIPO DE EVENTO (MARQUE CON UNA X):
Responda cada una de las preguntas indicadas, El formulario puede llenarse en computad tinta Recuerde que no se admiten tachones ni enmendaduras. CIUDAD/DEPARTAMENTO/MUNICIPIO: Escriba el nombre de la ciudad, departamento y/o municipi transito ión. REGIONAL/SEDE: Escriba sede en donde se presento el evento o en donde se encuentra cargado de CENTRO ZONAL: Escriba sede en donde se presento el evento o en donde se encuentra cargado des ACCIDENTADO Colaborador que presento el incidente o accidente TESTIGO Colaborador que presencio el incidente o accidente NOMBRES COMPLETOS : Especifique el los apellidos y nombres del COLABORADOR que sufrió el e TIPO DE IDENTIFICACION: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de id el espacio No. escriba el número correspondiente al tipo de documento que identifica al COLABORAD ciudadanía, CE= cédula de extranjería, NU=Nuip o número único de identificación personal, TI= Tarje Incidente: es un suceso repentino no deseado que ocurre por las mismas causas que se presentan l lesiones en las personas, daños a la propiedad, al proceso o al ambiente. Un incidente es una alerta que es necesario atender. Es la oportunidad para identificar y controlar las Accidente de trabajo: todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleado aún fuera del lugar y horas de trabajo. Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el traslado de los COLABOR viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador. También se considerará como accidente de trabajo el ocurrido durante el ejercicio de la función sindic siempre que el accidente se produzca en cumplimiento de dicha función. De igual forma se considera accidente de trabajo el que se produzca por la ejecución de actividades r representación del empleador o de la empresa usuaria cuando se trate de COLABORADORes de empr
TAREA QUE REALIZABA EN ESE MOMENTO: Que actividad o tarea le fue asignada al COLAB LUGAR EN DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE Desplegar lista de opciones Accidente de transito: evento generalmente involuntario, generado al menos por un vehículo en m igualmente afecta la normal circulación de los vehículos que se movilizan por la vía o las vías compre Cuando el incidente y/o accidente sea de tránsito (desde su residencia a los lugares de tra Ley 1562 de 2012); se deben ajustar los documentos indicados en la política de operación DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO FECHA DEL EVENTO : Escriba el día o la fecha en que ocurrió el accidente de trabajo en el orden en HORA DEL EVENTO : Escriba la hora en que ocurrió el accidente, en el orden como se especifica en NUMERO CELULAR DEL COLABORADOR: Teléfono celular y fijo que proporcione el COLABORADO HORARIO LABORAL: La jornada de trabajo que en ese momento estaba cumpliendo el COLABORAD EL COLABORADOR ¿A QUIEN INFORMO DEL ACCIDENTE? El COLABORADOR a quien le com jefe, encargado , persona SST a fin de iniciar los trámites que garanticen la prestación de PORQUE CREE USTED QUE OCURRIO EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO: Responder pr QUE ACCIONES CREE USTED SE PUEDEN REALIZAR PARA QUE ESTE TIPO DE SITUACION NO HUMANOS, DEL MEDIO EN QUE SE PRESENTA O LA SITUACION EN PARTICULAR Responder p DESCRIPCION DETALLADA DEL ACCIDENTE LABORAL En este espacio describa el hecho que originó el accidente y el mecanismo de ocurrencia, involucrand hubiera su labor habitual etc.). Quién: quien es o son los accidentados Cómo: la forma como ocurrió el evento y si era propio de su actividad Dónde: Lugar exacto donde ocurrió el evento Cuándo: hora en que ocurrió el evento y si estaba con en su horario de trabajo Nota: si es un accidente de tránsito describir la ruta de debía cubrir el accidentado. PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE: Colocar los nombres, apellidos, cédula, cargo y DONDE FUE REMITIDO (HOSPITAL,CLINICA , IPS ETC..) Indique el lugar en donde recibira la ate FIRMA Y CEDULA RESPONSABLE DEL PRESENTE INFORME: Firma legible y numero de idnetifica FECHA DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE: Escriba la fecha en la cual está orden que se especifica en el formato (día, mes, año).
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Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA N LOS DATOS PROPORCIONADOS SERAN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLITICA DE TRATAMIENTO DE D
UE REALIZABA EN ESE MOMENTO: Que actividad o tarea le fue asignada al COLABORADOR N DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE Desplegar lista de opciones e de transito: evento generalmente involuntario, generado al menos por un vehículo en movimiento, que causa daños a per e afecta la normal circulación de los vehículos que se movilizan por la vía o las vías comprendidas en el lugar o dentro de la z el incidente y/o accidente sea de tránsito (desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el tr de 2012); se deben ajustar los documentos indicados en la política de operación 3.10 del PROCEDIMIENTO PAR ENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO EL EVENTO : Escriba el día o la fecha en que ocurrió el accidente de trabajo en el orden en que se especifica en el formato (d L EVENTO : Escriba la hora en que ocurrió el accidente, en el orden como se especifica en el formato, hora y minutos, (de 0 CELULAR DEL COLABORADOR: Teléfono celular y fijo que proporcione el COLABORADOR ala empresa para poder entablar O LABORAL: La jornada de trabajo que en ese momento estaba cumpliendo el COLABORADOR. BORADOR ¿A QUIEN INFORMO DEL ACCIDENTE? El COLABORADOR a quien le comunico lo sucedido inmediatman argado , persona SST a fin de iniciar los trámites que garanticen la prestación de los servicios de salud. CREE USTED QUE OCURRIO EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO: Responder pregunta de acuerdo con lo reportad IONES CREE USTED SE PUEDEN REALIZAR PARA QUE ESTE TIPO DE SITUACION NO SE VUELVAN A REPETIR (TENE S, DEL MEDIO EN QUE SE PRESENTA O LA SITUACION EN PARTICULAR Responder pregunta de acuerdo con lo reporta CION DETALLADA DEL ACCIDENTE LABORAL spacio describa el hecho que originó el accidente y el mecanismo de ocurrencia, involucrando todo lo que considere important u labor habitual etc.). ien es o son los accidentados orma como ocurrió el evento y si era propio de su actividad gar exacto donde ocurrió el evento ora en que ocurrió el evento y si estaba con en su horario de trabajo s un accidente de tránsito describir la ruta de debía cubrir el accidentado. AS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE: Colocar los nombres, apellidos, cédula, cargo y numero de celular de las persona UE REMITIDO (HOSPITAL,CLINICA , IPS ETC..) Indique el lugar en donde recibira la atencion el COLABORADOR CEDULA RESPONSABLE DEL PRESENTE INFORME: Firma legible y numero de idnetificacion ILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE: Escriba la fecha en la cual está informando el accidente suced e se especifica en el formato (día, mes, año).
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Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA. LOS DATOS PROPORCIONADOS SERAN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLITICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
F2.P11.GTH 5/25/
Versión 4 Pagina 1 de 1
Clasificación de la Información
Pública
o, en letra imprenta, con bolígrafo de ccidente de trabajo, incidente y/o accidente de ORADOR que sufrió el accidente de trabajo y en nte de trabajo. Se entiende CC= cédula de asaporte. por cuestiones del azar no desencadena generaron, antes de que ocurra un accidente. OLABORADOR una lesión orgánica, una e la ejecución de una labor bajo su autoridad, desde su residencia a los lugares de trabajo o RADOR se encuentre en permiso sindical o culturales, cuando se actúe por cuenta o en orales que se encuentren en misión.
F2.P11.GTH 5/25/ Versión 4 Pagina 1 de 1 CIUDAD/DEPARTAMENTO/MUNICIPIO REGIONAL/SEDE CENTRO ZONAL MARQUE CON UNA X: ACCIDENTADO TESTIGO NOMBRE COMPLETO COLABORADOR NUMERO INCIDENTE ACCIDENTE FECHA DEL EVENTO DIA MES AÑO Formato 24 Horas HORAS MINUTOS NUMERO CELULAR DEL COLABORADOR TIPO DE VINCULACION HORARIO LABORAL ACTIVIDAD QUE REALIZABA EN ESE MOMENTO Corredores o pasillos EN CASO DE SELECCIONAR OTRO ESPECIFIQUE LUGAR : SI NOMBRE COMPLETO DEL TESTIGO CC. DEL TESTIGO TIPO DE VINCULACION NUMERO CELULAR DEL TESTIGO DÍAS DE INCAPACIDAD INFORMACION ADICIONAL REGISTRO FOTOGRAFICO DEL EVENTO Imagen Nº 1 Imagen Nº 2 Imagen Nº 3 FECHA DE REPORTE El suscrito declara bajo la gravedad del juramento que la información reportada en este formulario y la documentación anexa al mismo, es confiable, veraz y completa. FORMATO DE ENTREVISTA DE INCIDENTES Y ACCIDENTE DE TRABAJO^ PROCESO GESTION DEL TALENTO HUMANO Clasificación de la Información Pública TIPO DE IDENTIFICACION (Desplegar lista de opciones) TIPO DE EVENTO (MARQUE CON UNA X) INCIDENTE / ACCIDENTE DE TRANSITO (Desplegar lista de opciones)^ HORA DEL EVENTO EL COLABORADOR ¿A QUIEN INFORMO SOBRE EL EVENTO? Indicar nombre y medio por el cual informo sobre el evento, revisar instructivo DESCRIPCION DETALLADA DEL EVENTO La descripcion debera contener un relato completo y detallado de los hechos relacionados con el accidente o incidente, tales como cuándo ocurrió, dónde se encontraba el COLABORADOR, qué actividad estaba realizando y qué pasó, por qué realizaba la actividad, para qué, con quién se encontraba, cómo sucedió. PORQUE CREE USTED QUE OCURRIO EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO QUE ACCIONES CREE USTED SE PUEDEN REALIZAR PARA QUE ESTE TIPO DE SITUACION NO SE VUELVAN A REPETIR (TENER EN CUENTA FACTORES HUMANOS, DEL MEDIO EN QUE SE PRESENTA O LA SITUACION EN PARTICULAR LUGAR EN DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE (Desplegar lista de opciones) ¿ALGUIEN PRESENCIO EL ACCIDENTE? (MARQUE CON UNA X) NO DONDE FUE REMITIDO EN CASO DE ACCIDENTE - COLABORADROR ACCIDENTADO (HOSPITAL,CLINICA , IPS ETC..) FIRMA Y CEDULA RESPONSABLE DEL PRESENTE INFORME: LOS DATOS PROPORCIONADOS SERAN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLITICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012^ Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!^ Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.
TIPO DE LESIÓN MECANISMO DEL ACCIDENTE PARTE DEL CUERPO AFE 01: 02: AGENTE DEL ACCIDENTE TIPO DE IDENTIFICACION LUGAR Almacenes o depósitos Fractura Luxación Caída de PersonasCaída de Objetos CabezaOjo 03:04: Maquinas y/o equiposMedios de Transporte CC= cédula de ciudadaníaCE= cédula de extranjería Áreas de producciónAreas recreativas o deportivas Pisadas, choques o golpes Cuello 05: Aparatos NU=Nuip o número único de identificación personal^ Corredores o pasillos Conmoción o trauma interno Atrapamientos 06: Herramientas, implementos o utensilios TI= Tarjeta de identidad^ Escaleras Amputación o enucleación Herida Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimientoExposición o contacto con temperatura Extrema TóraxAbdomen 07:08: Materiales o sustanciasRadiaciones OTROPA= pasaporte Parqueaderos o áreas de circulación vehicularOficinas Trauma Superficial Exposición o contacto con la electricidad Miembros Superiores 09: Otras áreas comunes Golpe, Contusión o Aplastamiento Manos 10: Otros agentes no clasificados^ Otro Quemadura Otro Miembros Inferiores 11: Animales (Vivos o productos animales) Pies (^) 12: Agentes no clasificados por falta de datos Ubicaciones Múltiples (^) 13: Asfixia Efecto de la Electricidad Lesiones Generales u otras 14:15: Efecto nocivo de la radiación Lesiones Múltiples 16:17: Otro 18: 19: 20: 21: 22: 23: 24: Torcedura o Esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida Trono (Incluye espalda, columna vertebral, medula espinal, pelvis) Ambiente de Trabajo (Incluye superficies de transito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias Nocivas, radiaciones o salpicaduras Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia Efecto de tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente
