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Este documento proporciona recomendaciones detalladas sobre la ventilación con presión positiva, el monitoreo de la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno, así como técnicas de fisioterapia respiratoria en recién nacidos prematuros. Incluye información sobre los valores deseados y las alarmas, los cuidados específicos del neonato, las contraindicaciones de la ventilación mecánica, las técnicas de aspiración de secreciones y los procedimientos de drenaje torácico. Además, se abordan los protocolos de aislamiento respiratorio y la medición de la glucemia capilar en neonatos. Una guía exhaustiva para el manejo clínico de recién nacidos prematuros que requieren soporte respiratorio y monitorización.
Tipo: Esquemas y mapas conceptuales
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Las vías anatómicas y biológicas de transmisión del dolor están presentes y son funcionales en el feto y el RN, mientras que los sistemas fisiológicos de protección ante el dolor son aún inmaduros. Este desequilibrio genera un umbral de percepción bajo y una capacidad de nocicepción intensa y difusa en el espacio.5 Los receptores nociceptivos son terminaciones nerviosas libres localizadas en la piel, los músculos y las vísceras, que se activan por estímulos mecánicos, térmicos y/o químicos. Se encuentran presentes a partir de la 7.a semana de gestación en la zona peribucal y cubren la totalidad de la superficie corporal a las 20 semanas. Los estímulos dolorosos recogidos por estos receptores se transmiten a través de fibras nerviosas sensitivas hasta la asta dorsal de la médula espinal; luego ascienden y alcanzan el tálamo y, finalmente, la corteza cerebral. Existen dos tipos de fibras sensitivas, mielinizadas tipo A y no mielinizadas tipo C Evaluación del dolor. Algunas escalas se basan en la observación de cambios conductuales, como los movimientos faciales, el llanto y el comportamiento general, y otras incluyen, además, cambios fisiológicos, como la frecuencia cardíaca (FC), la saturación de oxígeno y la presión arterial. En los prematuros, la expresión del dolor está más relacionada con estos cambios fisiológicos que con los conductuales, por lo cual algunas escalas validadas para prematuros dan más peso a la respuesta fisiológica
suavemente o mecerles. La manipulación del neonato debe realizarse de forma lenta y suave, promoviendo comportamientos y posturas de autorregulación de autorregulación, como sostener, agarrar y succionar, y hacer participar a los padres en la atención de sus hijos neonatos lo más posible. La succión, tanto del chupete, como del uso de la mama materna con fines no nutritivos, se ha mostrado eficaz para disminuir el grado de dolor en el recién nacido. Tanto la glucosa como la sacarosa, administradas 1-2 minutos antes del procedimiento doloroso, han mostrado, a su vez, ser procedimientos no farmacológicos suma mente válidos para disminuir el dolor en el recién nacido Tratamiento farmacológico: Suele requerir monitorización, sobre todo durante la administración de opiáceos. La inmadurez funcional del recién nacido, especialmente el prematuro, conlleva un aumento de la vida media de los fármacos y una mayor dificultad en la eliminación, por lo que conviene ser especialmente cuidadoso en su dosificación, pudiendo haber sobredosificaciones, bien por dosis únicas, bien por dosis acumulativas, así como mayor incidencia de efectos secundarios no tributarios del exceso de dosis. De forma esquemática, podemos clasificar los fármacos para el tratamiento del dolor en dos grandes grupos: medicamentos no opiáceos y no sedantes, empleados habitualmente para el dolor de menor intensidad, y fármacos opiáceos, de uso en casos de dolor moderado o severo.
monitorización no invasiva de signos vitales: La Real Academia Española define la monitorización como el acto de "observar mediante aparatos especiales el curso de uno o varios parámetros fisiológicos o de otra naturaleza para detectar posibles anomalías". Cada paciente que ingresa en un Servicio de Neonatología se encuentra en situación de internación, por lo que requiere supervisión directa a través de alguno de los monitores, con el objetivo de instaurar medidas anticipatorias en caso de una alteración de su situación clínica o para evaluar la respuesta al tratamiento Oximetría de pulso La oximetría del pulso, considerada actualmente el quinto signo vital, es un parámetro invaluable de la monitorización de los RN. Es continua, no invasiva, de rápida respuesta y complementaria a otras técnicas de control. Permite medir la saturación de oxígeno (SpO2) como un parámetro de la oxigenación y disminuye la utilización de controles de oxigenación invasivos. Diferentes factores pueden interferir en las medidas de saturación, como: hemoglobina fetal alta, hiperbillirrubinemia, metahemoglobinemia, luminoterapia, shock/hipoperfusión o artefactos producidos por los movimientos del cuerpo.
Indicaciones:
Este sistema puede conectarse al RN mediante la cánula (prong/gafa) o la mascarilla nasal. La presión la produce la cantidad de varilla centimetrada (asa espiratoria) introducida en el frasco con agua lo que produce un aumento de la presión media de la vía aérea. A mayor profundidad de la varilla centimetrada dentro del frasco con agua, mayor presión. Generalmente se comienza con una presión de 4 - 5 cmH2O, lo que equivale a sumergir la varilla 5 cm. Fuente y circuito de administración de gases inspirados con sistema de humidificación/calentador. Son necesarios los siguientes equipos: − Fuente de oxígeno. − Fuente de aire comprimido. − Mezclador o bender. − Equipo calentador/humidificador. − Tubuladuras corrugadas. Tecnica de instalación: Las cánulas y mascarillas Fisher & Paykel vienen de diferentes tamaños y se eligen acorde al peso del RN.
FiO2 adecuada. No existe evidencia sobre la temperatura adecuada para la administración de gases, si bien hay consenso en que alrededor de 3 5 - 3 6 ° C es un valor aceptable. Si el calentador humidificador no permite regular la temperatura en grados centígrados y lo realiza en valor numérico, es adecuado utilizarlo con valores entre 3 y 4. Cuidados específicos del neonato: Valorar el estado clínico en forma frecuente, priorizando el control de la frecuencia respiratoria y la aparición de signos de dificultad respiratoria. Controlar la saturación del paciente en forma permanente con límites de alarma según recomendaciones para el peso y edad gestacional. Posicionar al recién nacido en decúbito ventral preferencial para mejorar la mecánica ventilatoria. Valorar el estado de la piel rotando la cabeza y favoreciendo el confort del recién nacido. Valorar la presencia de secreciones. Disminuir los eventos que provoquen un cambio en la concentración del halo, tener en cuenta que abrir el sistema disminuye la FiO2 y afecta el aporte de O2 al neonato. Pesar al neonato con aporte de Oxígeno, a través de flujo libre, minimizando el tiempo del procedimiento. Realizar registros de enfermería en relación a valoración del estado clínico del neonato y de las modificaciones de la FiO2. Cuidados del sistema: Controlar las conexiones del sistema, una vez por turno. Controlar la temperatura y la humidificación, verificando el nivel de agua del calentador humidificador. Monitorear la FiO2. Recambiar y rotular el sistema con fecha de acuerdo con las normas del servicio. VENTILACIÓN MECANICA. Ventilación mecánica convencional no sincronizada Ventilación mandataria intermitente Ha sido la forma habitual de ventilar al RN, con respiradores de flujo continuo, ciclados por tiempo y limitados por presión. Se fija una frecuencia de los ciclos del respirador con un tiempo inspiratorio (Ti), presión inspiratoria pico (PIP) y presión positiva al final de la espiración (PEEP)18. El aumento de frecuencia del respirador por encima de la del paciente o el uso de sedantes o relajantes, son las estrategias que se empleaban para evitar la asincronía.
Ventilación con presión positiva inspiratoria Es similar a la ventilación mandataria intermitente (IMV), pero se emplean frecuencias elevadas para impedir la respiración espontánea del paciente. Ventilación mecánica sincronizada Son modalidades de ventilación20 en las que el ciclo del respirador empieza en respuesta al inicio de respiración espontánea del paciente, detectada por diferentes señales, según el modelo de respirador21: cambios de flujo o presión en la vía aérea proximal, impedancia torácica, movimientos abdominales. El éxito de la sincronización está en la sensibilidad y el tiempo de respuesta que transcurre desde que se alcanza el umbral de respuesta y el aumento medible de la presión en la vía aérea. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada El respirador envía un número de ciclos fijados, de forma sincronizada, al inicio de un esfuerzo inspiratorio del RN (tabla 1). Si la frecuencia respiratoria espontánea es superior a la programada, se intercalarán respiraciones espontáneas y mecánicas. Si la frecuencia del paciente es menor, algunos ciclos del respirador estarán sincronizados y otros, no
La oxigenación, la atelectasia y la eliminación de secreciones, debe asociarse al drenaje postural en el periodo neonatal Evaluación individual, que debe tener en cuenta el cuadro clínico, la indicación, el peso y la edad gestacional. Contraindicaciones
