REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS(RAFA), Diapositivas de Neumología

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REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS

ANTITUBERCULOSOS

(RAFA)

Dr. Roberto Serrano Moscoso

 Introducción

 (^) Los esquemas de tratamiento incluyen asociaciones de fármacos que se utilizan por períodos prolongados de tiempo.  (^) La frecuencia de RAFA señalada en la literatura es variable y oscila entre 2 y 15% para las drogas del Grupo 1, siendo mayor para las drogas de los restantes grupos.  (^) Las reacciones severas que determinan suspensión definitiva de una droga se encuentran entre 4 y 7%  (^) La aparición de RAFA es más frecuente en la primera fase de tratamiento, principalmente las graves, por lo cual el seguimiento debe ser más estrecho.

 (^) Una reacción adversa moderada o grave determina la suspensión de la totalidad de las drogas por un período de tiempo variable.  (^) En ese momento se debe evaluar la situación clínica del paciente para definir la conducta a seguir: esperar hasta la normalización del órgano afectado y reintroducir drogas del primer grupo o utilizar drogas de otros grupos.  (^) El objetivo siempre será reintroducir todas o el máximo de drogas de primera línea posible, recordando que la eficacia de los tratamientos en términos de curación se reduce cuando este objetivo no se logra.

Factores Favorecedores de RAFA  (^) Ancianos  (^) Atopía  (^) Desnutrición  (^) Diabetes  (^) Embarazo y puerperio  (^) Antecedentes de RAFA en familia  (^) Alcoholismo  (^) Tratamientos irregulares  (^) Insuficiencia hepática  (^) Uso de otros fármacos  (^) Insuficiencia renal crónica  (^) Formas graves de TB  (^) VIH

2. Reacciones tóxicas. Las reacciones tóxicas se definen como aquellas que comprometen la estructura y/o función de un órgano y pueden ser: a) dosis-dependiente (más frecuentes) b) aparecer en forma imprevista , por ejemplo por razones genéticas individuales que determinan producción de catabolitos potencialmente dañinos c) Idiosincráticas Hepatotoxicidad. No existe consenso sobre la definición de Hepatotoxicidad ni sobre los parámetros con los cuales definir la misma, excepto la presentación de síntomas compatibles con hepatitis aguda.

En la práctica, se observa que la monitorización de

las enzimas hepáticas resulta útil para detectar

casos de pacientes asintomáticos que podrían

desarrollar una insuficiencia hepática de proseguirse

con el tratamiento antituberculoso.

Se debe realizar un relevamiento de los fármacos

que el paciente recibe habitualmente y las posibles

interacciones con las drogas antituberculosas.

Previo al inicio del tratamiento se debe realizar un

funcional y enzimas hepáticas para evaluar TGO,

TGP y Bilirrubina Total, las cuales se monitorizarán

durante el mismo. Otras enzimas como Fosfatasa

Alcalina de igual forma.

 (^) Reintroducción de drogas del 1º Grupo y seguimiento  (^) Existen diferentes opciones para la reintroducción de las drogas evidencia científica suficiente a favor de una de ellas en particular.  (^) Se debe tener en cuenta para la re-introducción de las distintas drogas el patrón de lesión hepatocítica: 1) Patrón funcional o mixto (más frecuente)- Se comenzará administrando R a una dosis de 150 mg/día ascendiendo cada 3 días hasta llegar a la dosis total (450mg o 600mg).  (^) Una vez alcanzada la misma se comienza la reintroducción de la H.  (^) 2) patrón colestático- Se comenzará administrando H a una dosis de 100 mg/día ascendiendo cada 3 días 100 mg hasta llegar a 300 mg/día. Una vez alcanzada al dosis total se comenzará le re-introducción de la R.

 (^) 3. Reacciones de Hipersensibilidad cutáneas  (^) Las reacciones alérgicas aparecen en general en el primer mes de tratamiento y son de diferente tipo y grado:  (^) Erupciones localizadas o generalizadas son las manifestaciones más frecuentes, pudiendo ser de tipo exantema eritematoso, macular o urticariano.  (^) Lesiones vesiculosas de piel y/o mucosas que se pueden asociar (en forma infrecuente) a exfoliación como ocurre en el Síndrome de Stevens-Johnson.  (^) En forma esporádica se puede observar aparición de compromiso respiratorio o shock anafiláctico.  (^) En caso de reacciones leves, la conducta puede ser no suspender el tratamiento antituberculoso o hacerlo transitoriamente, asociando antihistamínicos tópicos y sistémicos.  (^) En caso de mayor gravedad se debe suspender el tratamiento e identificar el fármaco responsable comenzando a administrar dosis pequeñas de los fármacos esenciales del esquema antituberculoso, en orden de importancia: R, H, Z y E.

 (^) Síndrome de DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Sintomps), el cual se define como una farmacodermia grave caracterizada por exantema, adenopatías, fiebre, eosinofilia y afectación visceral: hígado (más frecuente), riñones y pulmones.  (^) El síndrome de DRESS, en referencia a los fármacos antituberculosos se ha descripto en forma más frecuente asociado a la R, aunque las otras drogas también lo pueden desencadenar.  (^) Se instala entre las 2 a 8 semanas del inicio del tratamiento y determina la suspensión de drogas por tiempos prolongados.  (^) El tratamiento indicado es con antihistamínicos y corticoides.

 (^) 4. Otras Reacciones  (^) Artralgias y síndrome gotoso - Estos síntomas están asociados a la administración de Z y el tratamiento es sintomático con AINE.  (^) Síndrome pseudogripal – Síntomas como artralgias, fiebre, rinitis se pueden observar durante la administración intermitente de la R. Los síntomas regresan con disminución de la dosis o pasaje a una frecuencia de administración diaria.  (^) Polineuropatia.  (^) Es una polineuropatía sensitiva, dosis-dependiente causado por la H, por lo cual no se debe sobrepasar la dosis de 300 mg/día. Se obtiene mejoría con el suplemento de Piridoxina 50 mg/día sin necesidad de suspender el tratamiento antituberculoso.  (^) En las personas con factores de riesgo como diabetes, alcoholismo, insuficiencia renal crónica, embarazo y desnutrición se sugiere administrar en forma sistemática Piridoxina 10 mg/día en forma preventiva.

 (^) Afectación renal – La afectación más frecuente es la Nefropatía túbulo-intersticial, que se observa principalmente en la segunda fase de tratamiento.  (^) Se asocia a la R y sería por mecanismos de hipersensibilidad; puede evolucionar a Insuficiencia Renal Aguda (IRA) y por lo general retrocede con la suspensión del fármaco.  (^) Se han descripto casos aislados de otras formas de afectación renal como Necrosis Tubular Aguda y Glomerulonefritis Aguda con desarrollo de IRA que también mejora con la suspensión de las drogas (R y S).

FIN.