QUEMADURAS.........., Guías, Proyectos, Investigaciones de Salud Pública

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CAMBIEMOS LA HISTORIA uía para personal de salud insn$h) ¿E OPS INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO SAN BORJA SUB UNIDAD DE ATENCIÓN INTEGRAL ESPECIALIZADA AL PACIENTE QUEMADO GUÍA PARA EL ABORDAJE DEL PACIENTE QUEMADO AGUDO Guía para personal de salud Septiembre 2019 AGRADECIMIENTOS La Sub Unidad de Atención Integral Especializada al Paciente Quemado agradece al Departamento de Emergencias en Salud de la OPS/OMS, en especial a los Doctores Celso Bambaren Alatrista y Mónica Pun Chinarro por el esfuerzo puesto en hacer posible la publicación de esta Guía, También especial agradecimiento al señor Arnold Cabana Peceros por su paciente trabajo en la edición, diseño y diagramación GUÍA PARA EL ABORDAJE DEL PACIENTE QUEMADO AGUDO uu sd "4 MBIEMOS ”> : SUB UNIDAD DE ATENCIÓN INTEGRAL ESPECIALIZADA AL PACIENTE QUEMADO Introducción Las quemaduras son injurias causadas por diversos agentes, físicos o químicos, que, dependiendo de su profundidad, pueden destruir total o parcialmente la piel y/o mucosas afectadas. El manejo de las quemaduras de forma oportuna y adecuada repercutirá en la recuperación del paciente en la etapa aguda pero también en los resultados a largo plazo. Cada uno de los profesionales de la salud que brinde atención a un paciente quemado necesita estar consciente de la razón y la importancia de cada uno de sus procedimientos. Las primeras 24 horas son vitales para la recuperación de las heridas así como para la supervivencia del paciente. Por otro lado, los errores en esta etapa inicial pueden ser irreversibles. Objetivo General de la Que los lectores adquieran los conocimientos básicos para estar en la capacidad realizar el manejo inicial del paciente, niño o adulto, que ha sufrido una quemadura, independientemente-de la causa y la extensión. Guía La Guía está diseñada para brindar conocimientos básicos que permitan desarrollar la habilidad de valorar y estabilizar pacientes con quemaduras durante las primeras horas posteriores al accidente e identificar a todos aquellos pacientes que requieren ser trasladados a un centro de atención especializado en el manejo de pacientes quemados. Luego de leerla, el personal de salud que tenga acceso a esta Guía, será capaz de entender el proceso fisiopatológico que se desencadena luego de una quemadura, y estarán en condiciones de enfrentar su manejo inicial. Además podrán comprender la importancia de mantener a la víctima en condiciones adecuadas para poder ser referida exitosamente a un centro especializado, si esto fuera necesario, mejorando así sus probabilidades de sobrevivir. Público Objetivo Médicos, Enfermeras, Técnicos de Enfermería y todo el personal relacionado a la atención de las lesiones por quemaduras. GUÍA PARA EL ABORDAJE DEL PACIENTE QUEMADO AGUDO TINA AA ABORDAJE DEL PACIENTE QUEMADO INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO SAN BORJA Fisiopatología de la Las quemaduras son traumatismos que producen danos locales y sistémicos. Estos pueden evidenciarse quemadura en forma inmediata (las lesiones típicas en la piel) o tardías (por efecto de la mala perfusión de sangre y oxígeno a los tejidos). El grado de destrucción de los tejidos está directamente relacionado al agente que causó el daño y al tiempo de exposición al mismo. Las quemaduras ocasionan pérdida de líquido intravascular debido a un aumento de la permeabilidad vascular con el consecuente edema de los tejidos circundantes, además de destrucción de proteínas. A nivel de la piel, esto se traduce en enrojecimiento e hipersensibilidad, aparición de flictenas o ampollas, edema y gran dolor, e incluso puede comprometer todas las capas de la piel, destruyendo las terminaciones sensitivas produciendo analgesia y aspecto acartonado de la piel. La Piel Es el órgano más extenso del cuerpo, y cumple un rol muy importante en la-homeostasis, manteniendo la temperatura corporal, evitando la perdida de fluidos, y protegiendo al medio interno de un sinnúmero de peligros del medio ambiente. Consta de un epitelio especializado, la epidermis, folículos pilosos, glándulas sebáceas, y glándulas sudoríparas, además del estroma. Para cumplir su función, la piel se renueva constantemente, y es esta capacidad de renovación, la que se explota al máximo en el caso de una quemadura. Vasos Capilares ca 'Grasa, Colágeno, Microblastos Imagen 1. Anatomía de la piel Tomado de https://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=anatomadelapiel-85-P04436 GUÍA PARA EL ABORDAJE DEL PACIENTE QUEMADO AGUDO PROTOCOLO PARALA ESTABILIZACIÓN INICIAL DE PACIENTES QUEMADOS SUB UNIDAD DE ATENCIÓN INTEGRAL ESPECIALIZADA AL PACIENTE QUEMADO. Protocolo para la Estabilización Inicial de pacientes Quemados PASO 1 Detener / enfriar la quemadura . Retirar todas las ropas u objetos que puedan ser fuentes de calor. Eliminar los residuos químicos sobre el paciente Enfriar la piel quemada con agua corriente por no más de 15-20 minutos inmediatamente después de la quemadura. De haber pasado mayor tiempo, solo mantener al paciente cubierto con telas limpias. ENFRIAR LA QUEMADURA MAS NO AL PACIENTE. PASO 2 Vía aérea y Respiración . Determinar si el accidente ocurrió en espacio cerrado o la cabeza estuvo cerca de las llamas. Las quemaduras por chispazo o fogonazo raramente ocasionan injuria inhalatoria o edema de la vía aérea. Evaluar la presencia de estridor, ronquera, sibilancias o dificultad para respirar. Es necesario intubar a los pacientes en distress respiratorio En caso de dudas, consultar con médicos de una Unidad de Quemados. Registrar información sobre la presencia de ulceras, edema o esputo carbonaceo por encima o debajo de las cuerdas vocales, evidenciado durante la intubación. Las lesiones circunferenciales en el tórax o el cuello pueden causar dificultad respiratoria por restricción y pueden requerir escarotomías (incisiones en la piel para liberar la tensión y rigidez de la piel que limitan los movimientos respiratorios). De ser así, establecer comunicación con el cirujano de una Unidad de Quemados. GUÍA PARA EL ABORDAJE DEL PACIENTE QUEMADO AGUDO SUB UNIDAD DE ATENCIÓN INTEGRAL ESPECIALIZADA AL PACIENTE QUEMADO: PASO 4 Estado de conciencia + Evaluar el nivel de conciencia mediante la escala de coma de Glasgow (3-15). PASO 5.1 Extensión + Exponer y evaluar la extensión de la quemadura, según el diagrama del Formulario para Referencia del Paciente Quemado , » Laexposición de las zonas quemadas para la evaluación inicial debe ser breve, no dejar al paciente descubierto pues ocasionaremos hipotermia. + Las quemaduras de primer grado (zonas enrojecidas solamente) no deben considerarse en el cálculo de la superficie corporal total quemada (% SCTOQ). + Las porciones del cuerpo que varían según la edad son CABEZA, MUSLOS Y PIERNAS. -9años 10-14 años — 15 años Brazo derecho Brazo Ixquierdo Antebrazo derecho Muslo derecho Musto izquierdo Pierna deracha Plarna Izquierda. Pie derecho Pio jlerdo Y NANA ANTERIOR POSTERIOR ANTERIOR POSTERIOR ANTERIOR POSTERIOR Imagen y cuadro 3. La suma de las partes representa el 100% de la SCT. GUÍA PARA EL ABORDAJE DEL PACIENTE QUEMADO AGUDO 9 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO SAN BORJA PASO 5.2 Profundidad Al evaluar la extensión también se evalúa la profundidad de las quemaduras. El diagnóstico tentativo preliminar de la profundidad de las quemaduras ayudará a determinar la necesidad de realizar procedimiento de urgencia, como la escarotomía. + Quemaduras de | grado: Hipersensibilidad y enrojecimiento. Compromete la epidermis que es la capa mas delgada y superficial de la piel. Produce enrojecimiento y dolor; cura con descamación, sin cicatriz. (Quemadura solar), Epitelización espontánea en 5-7 días + Quemadura de ll grado: Flictena (ampollas integras o rotas, lecho rosado pálido o rojo intenso) e hinchazón o edema. Compromete epidermis y dermis. Son muy dolorosas. Dependiendo de la profundidad y extensión pueden tardar 21 días o más en cicatrizar. Las más profundas requerirán injerto de piel. + Quemadura de lll grado: Blanquecina a marrón, acartonada. No doloroso en el área central, doloroso en áreas periféricas. Compromete epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo; color blanco perlado o carbonizado, no dolorosas; dejaran cicatrices importantes que ocasionaran contracturas. El tratamiento es mediante injerto de piel. + Quemadura de IV Grado. Involucra los tejidos profundos como el músculo subyacente y hueso. YA | Imagen 4. Quemaduras de segundo grado. Fuento: Sub Unidad de Atención integral Especializada al Paciente Quemado. GUÍA PARA EL ABORDAJE DEL PACIENTE QUEMADO AGUDO 12 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO SAN BORJA Imagen 8. Quemadura de tercer grado en cara lateral izquierda de tórax y abdómen, PASO 6 Fluidos para resucitación + Los niños y adultos con más del 15 - 20% de la SCT quemada, requerirán resucitación hidroelectrolítica. Para iniciarla, es necesario contar con los siguientes datos: + Peso del paciente + Cálculo de la SUPERFICIE CORPORAL TOTAL (SCT). Para calcularla se necesita conocer el peso del paciente. + % de SCT quemada (calculado al evaluar la extensión) Cálculo de la Superficie , (Peso x 4) + 7 Corporal Total (SCT) Peso + 90 Superficie Corporal . Quemada (sca) "SCT * *:SCTa Fluidos a utilizar: Solución de Lactato de Ringer De no contarse con él, preparar la Solución de Lactato de Ringer con Dextrosa al 5% y 4 ampollas de Lactato de Ringer. O alternativamente Cloruro de Sodio al 0.9%. No administrar soluciones en bolos, a menos que el paciente esté hipotenso o tenga algún trauma asociado. Solo necesitan resucitación hidroelectrolítica los pacientes adultos con más del 20% de la SCT quemados y los niños con más del 15% de la SCT quemada. El resto solo recibirá volumen de fluidos como para completar los requerimientos básicos diarios. GUÍA PARA EL ABORDAJE DEL PACIENTE QUEMADO AGUDO SUB UNIDAD DE ATENCIÓN INTEGRAL ESPECIALIZADA AL PACIENTE QUEMADO Ejemplo 1: 2-4ml por kilogramos de peso por % SCTA (en , q decimales): Fórmula para Resucitación Ejemplo: Hidroeléctrica en Adultos. x 0.5 si es 50% SCTQ (Quemadura > 20 % de SCQ) - x 0.03 si es 3% SCTQ - Xx 0.21 si es 21% SCTQ + Velocidad de infusión. + Primeras 24 horas. + Administrar el 50 % del volumen calculado durante las primeras 8 horas posteriores a la quemadura. El volumen restante calculado se administrará en las siguientes 16 horas. + Regular volúmenes según respuesta del paciente (diuresis, PA, FC). Ejemplo 2: — Reposición + Basal + Primeras 24 horas: Fórmula de Carbajal 5000 ml x m2 SCQ + 2000 ml x m2 SCT cy ¡BE Resucitación + Siguientes 24 horas: Hidroeléctrica en Niños 3750 ml x m2 SCQ + 1500 ml x m2 SCT (Quemadura > 20 % de SCQ) + Velocidad de infusión: Primeras 24 horas: el 50 % del volumen calculado se administra en las primeras 8 horas. El resto se administra en las siguientes 16 horas. + Segundas 24 horas: todo el volumen calculado para el 2do día se administra en 24 horas . l Se recomienda que los volúmenes y velocidad de resucitación sean coordinados y consensuados con la Unidad de Quemados. Para niños con quemaduras en menos del 20% de la SCT, se administrarán solo sus requerimientos basales. Se dará preferencia, en la medida de lo posible, a la administración de fluidos vía oral. La fórmula para calcular fluidos a administrar en niños con quemaduras de menos del 20% de la SCT es: En las primera 24h, volumen = 10 % del peso del paciente. Administrar 50% en las primeras 8 horas y 50% restante en las siguientes 16 horas. De las 24 a 48 horas, administrar un volumen = 5% del peso del paciente, en infusión constante en 24 horas. GUÍA PARA EL ABORDAJE DEL PACIENTE QUEMADO AGUDO 13