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DEPRESIÓN
PERFIL CLÍNICO Y ETIOPATOGENIA DE LA DEPRESIÓN
Trastorno caracterizado por abatimiento del ánimo, apatía, anhedonia y múltiples síntomas psicofisiológicos y cognoscitivos, minusvalía y desesperanza, ideas de culpa y frecuentemente ideas y actos suicidas, el cual es causado por factores genéticos, biológicos, sociales y psicológicos
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
● Los familiares de primer grado tienen mayor riesgo ● La herencia obedece a un modelo poligénico ● Los gemelos monocigotos tienen el triple de riesgo que los dicigotos ● Los gemelos que viven con familias diferentes, tienen tasas de concordancia menores ● Se transmite la vulnerabilidad y los factores biológicos y ambientales favorecen el desarrollo del trastorno
MODELO DE VULNERABILIDAD BIOLÓGICA
BASES NEUROANATÓMICAS DE LA DEPRESIÓN
Hay estructuras relacionadas con la depresión, una de los más involucradas es el lóbulo frontal derecho, pero también la disminución del volumen del hipocampo, tallo cerebral, vermis superior y posterior, caudado, putamen y lóbulo temporal, así como aumento de los ventrículos cerebrales, las regiones periventricular, subcortical del núcleo caudado y ganglios basales, reducción en el volumen de la corteza prefrontal, de la región subgenual, de la corteza del cíngulo anterior, de la corteza temporal izquierda, el hipocampo y la amígdala
PSIQUIATRÍA
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BASES NEUROBIOQUÍMICAS DE LA DEPRESIÓN
● La causa de los síntomas depresivos es la disminución de la funcionalidad de los sistemas de neurotransmisión, noradrenérgica, serotoninérgica y dopaminérgica, íntimamente relacionada con los aspectos anatómicos descritos ● La sinapsis estimula la neurona pre y postsináptica al precipitar mecanismos intracelulares, estableciendo un equilibrio funcional, que se traduce en la estabilidad afectiva, la eutimia y la reactividad emocional normal.
ESQUEMA DE LA SINAPSIS AMINÉRGICA
● Se sabe que las neuronas serotoninérgicas parten del rafe medio y las noradrenérgicas del locus caeruleus a nivel del tallo cerebral, proyectándose a diversas estructuras de la parte anterior del cerebro, amígdala, hipocampo, hipotálamo, cuerpos mamilares, núcleo accumbens y corteza cerebral, explicando esto los síntomas depresivos
VÍAS AMINÉRGICAS
BASES NEUROENDOCRINOLÓGICAS DE LA DEPRESIÓN
● La hiperactividad del eje HHA se articula con el CRF del núcleo paraventricular del hipotálamo y de las regiones extrahipotalámicas, ambas con alteraciones en pacientes deprimidos ● Un incremento en el número de neuronas que contienen CRF en el npv generaría su hipersecreción con agrandamiento de la hipófisis y aumento de la secreción de ACTH, aumento del volumen de la corteza suprarrenal y de los niveles de cortisol ● La hipercortisolemia provoca hiposensibilidad en los receptores a glucocorticoides y regulación hacia abajo en pacientes deprimidos ● El efecto inhibitorio del Hipocampo en el eje HHA, no se ejerce al existir la alteración de los receptores a glucocorticoides, generando un efecto estimulante y una secreción persistente de cortisol, lo que se perpetúa, ya que la
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● Trastorno de ánimo debido a enfermedad médica ● Rastro de ánimo inducido por sustancias ● Trastorno depresivo no especificado
**40% recidiva **5 años y no hay depresión, no hay que dar tratamiento **Si pasan 5 años y hay depresión, se vuelve a dar tratamiento **Si al familiar le dieron el medicamento por ej. fluoxetina se le da el mismo al hijo, mientras no demuestre que es resistente
- Ejemplo: depresión pura sin ansiedad- Escitalopram 10 mg 1 vez al día → valorar a las 2 semanas para ver si mejoró → a las 4 semanas del inicio del tratamiento debió remitir→ tratamiento de 10mg durante los primeros 6 meses → disminuir a la mitad posterior a los 6 meses hasta el año → suspender al año. Escitalopram 10 mg Fluoxetina 20 mg Sertralina 50 mg
- Lo que se busca es la remisión
- Dar los medicamentos que no dan síndrome de discontinuación
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (DSM-IV)
A. Presencia de 5 o más de los siguientes síntomas durante un periodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe de ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida del interés o de la capacidad para el placer.
- Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día (por ejemplo) se siente triste o vacío o la observación realizada por otros. En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable
- Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día.
- Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento del mismo (más del 5% del peso corporal en un mes) o aumento de apetito casi cada día
- Insomnio o hipersomnia
- Agitación o enlentecimiento psicomotores
- Fatiga o pérdida de energía
- Sentimiento de inutilidad o culpa excesiva o inapropiados (que pueden ser delirantes)
- Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse e indecisión
- Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicido o un plan específico para suicidarse B. Los síntomas no cumplen criterios para un episodio mixto C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia o una enfermedad médica E. Los síntomas no se explican por la presencia de un duelo
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SÍNTOMAS DE DEPRESIÓN
● Humor depresivo ● Pérdida de interés y placer en las actividades ● Preocupación ● Sentimientos de autorreproche o culpa excesiva o inapropiada, que incluso puede ser delirante ● Baja autoestima ● Desesperanza ● Ideas de muerte o suicida ● Alteraciones en la concentración, atención y memorias ● Aumento o disminución de la actividad motora ● Aumento o disminución del peso corporal ● Insomnio o hipersomnia ● Fatiga o pérdida de energía ● Ansiedad psíquica (preocupación, sensación de que algo malo va a pasar y angustia) ● Ansiedad somática (tensión muscular, palpitaciones, diaforesis etc)
PREGUNTAS PARA EL PACIENTE
● ¿Está usted triste?¿Cómo está su ánimo? ● ¿Ha tenido pérdida de interés o placer en actividades que antes lo satisfacían? ● ¿Está usted preocupado? ● ¿Siente que no vale? ● ¿Se siente culpable de algo? ● ¿Está usted más irritable que de costumbre? ● ¿Cree usted que la vida no tiene sentido, que no vale la pena vivirla? ● Ha pensado que la muerte es una solución a sus problemas?¿Se quitaría usted la vida?¿Ha pensado en cómo hacerlo? ● ¿Tiene usted dificultades en la atención?¿Se le dificulta entender lo que lee o lo que ve en la televisión? ● ¿Le cuesta trabajo concentrarse? ● ¿Está usted olvidadizo? ● ¿Se siente lento?¿Se siente “acelerado”? ● ¿Ha perdido o aumentado de peso en los últimos meses? ● ¿Tiene alteraciones en el dormir?¿Le cuesta trabajo quedarse dormido?¿Se despierta varias veces en la noche y no puede volver a quedarse dormido?¿Se despierta más temprano que de costumbre?¿O le pasa estas tres alteraciones al dormir? ● ¿Se siente fatigado?¿Siente que no tiene energía? ● ¿Tiene la sensación de que algo malo va a pasar y no sabe que es ?¿Se siente inquieto? ● ¿Tiene usted tensión muscular?¿Le duele la cabeza, el cuello, la espalda?¿Siente que le falta el aire?¿Siente que no puede respirar?¿Suda usted mucho?
MANEJO DE LA DEPRESIÓN
● Detección oportuna ● Divulgación y educación médica continua (psicoeducación) ○ Decirle la importancia del tratamiento
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Maprotilina 100-225 mg/d 25, 50, 75 mg 43 hrs
Mianserina 15-60 mg/d 30, 60 mg 14-17 hrs
Desipramina 100-300 mg/d 50 mg 17 hrs
Otros antidepresivos
Nombre Dosis Presentaciones Vida media
IRD y NA: Anfebutamona 300 mg/d 150 mg 14 hrs
ISRS y Na (IRSNa): Venlafaxina Venlafaxina XR
75-225 mg/d 37.5, 75 mg 75, 150 mg
5 hrs
Moduladores setotoninérgicos: Trazodona
75-300 mg/d 50 mg 16 hrs
Moduladores de norepinefrina y serotonina. Mirtazapina ISRNa Reboxetina IMAO’s Moclobemide
15-45 mg/d 4-12 mg/d 300-600 mg/d
15, 30 mg 4 mg 100, 150 mg
20 hrs 13 hrs 2 hrs
ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO AGUDO DE LA DEPRESIÓN MAYOR
● Citalopram 10 mg inicio 20-40 mg, sertralina 50-200 mg, fluoxetina 20-40 mg → 3 principales antidepresivos que se encuentran en cualquier lugar (inhibidores selectivos de recaptadores de serotonina) ● Tricíclicos, empezar despacio y en las noches. Que no tenga glaucoma o problemas cardiovasculares e hipertrofia prostática ● Inhibidores selectivos dan reacción en el efecto sexual ● Inhibidores selectivos dan dolor de cabeza, náusea, eyaculación retrasada y menor orgasmo en mujeres ● Litio sigue siendo estandard de oro pero ya no se usa
PERFIL DE EFECTOS ADVERSOS: EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS DE
USO COMÚN
Fármaco Mec. de acc. Sedación ↑ de peso Disf. sexual Otros
ISRSs Inhibición de la recaptura de serotonina
Mínima Raro Sí Náusea, disminución del peristaltismo, cefalea e insomnio
Venlafaxina Inhibición de recaptura de 5HT y Na>DA
Mínima Raro Sí Similares a ISRSs. Hipertensión dependiente de la dosis
Bupropión Inhibición de la recaptura de Na y DA
Rara Raro Sí Cefalea, náuseas, insomnio, ansiedad, riesgo de crisis convulsivas.
Mirtazapina Antagonista alfa 2 y 5HT2^ Sí^ Sí^ Raro^ Anticolinérgicos, elevación de lípidos séricos, raros, ortostatismo, hipertensión, edema, agranulocitosis
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Tricíclicos Inhibición de recaptura de 5HT y Na
Sí Sí Sí Anticolinérgicos, ortotalismo, afectación de la conducción cardiaca tipo Quinidina: Letal en la sobredosis
Moclobemida Inhibidor reversible de la MAO
Rara Sí Sí Insomnio, agitación, molestias gastrointestinales
SEGUIMIENTO Y REMISIÓN: DEFINICIONES OPERACIONALES
Remisión Estado de sintomatología mínima o nula con recuperación de las funciones normales
Respuesta Reducción del 50% en los síntomas depresivos cuando se usa una escala que los evalúe numéricamente (p. Ej. Escala de Hamilton para depresión, Escala de Zung, Escala de Montgomery-Asberg, etc)
Recuperación Cuando la remisión se ha mantenido por espacio de 6 meses como mínimo
Recaída Aparición de un nuevo cuadro depresivo previo a la remisión o bien antes de llegar a la recuperación
Recurrencia Presencia de un nuevo cuadro depresivo tras haber logrado la recuperación
Síntomas residuales
1 o más síntomas depresivos (en grado leve). Se sabe que la recaída es 3 veces más probable en pacientes con síntomas residuales. Además, en estos pacientes la recurrencia sucede 3 veces más pronto.
ESCALAS CLINIMÉTRICAS EN EL SEGUIMIENTO Y REMISIÓN
SADS HAMD 17 BDI
Asintomático 2 síntomas o menos^ Puntuación igual o menor a 7^ Puntuación menor o igual a 8
Plénamente sintomático 5 síntomas o más Puntuación de 15 o mayor Puntuación de 15 o mayor
Episodio 4 semanas o más sintomático Plenamente sintomático por 2 semanas o más
Plenamente sintomático por 4 semanas o más
Remisión total Asintomático por 2 semanas o más y menos de 8 semanas
Asintomático por 2 semanas o más y menos de 6 meses
Asintomático por 3 semanas o más y menos de 4 meses
Recuperación Asintomático por 8 semanas o más
Asintomático por 6 meses o más
Asintomático por 4 meses o más
FACTORES QUE FAVORECEN LAS RECAÍDAS
● Herencia ● Cuadros depresivos e intentos suicidas previos ● Abuso de sustancias o alcohol
● Influencia del sexo y la edad ● Otros trastornos psiquiátricos
METAS
● El equipo terapéutico formado por el paciente y médico deben establecer metas realistas y no ambiguas, definidas con objetividad ● Es común que se establezcan objetivos demasiado elevados que, al final, produzcan frustración en ambos. El otro extremo es el de los pacientes que han tenido
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Recaída ●^ Reaparición de la sintomatología depresiva dentro del periodo de remisión ● Se ha reactivado el mismo episodio depresivo
Recuperación Periodo largo de remisión, que indica que ha finalizado el episodio depresivo o remisión completa por cuando menos 2 meses
Recurrencia ●^ Aparición de un nuevo episodio depresivo mayor ● Posterior a la recuperación del episodio depresivo mayor previo
Recaída Exacerbación del episodio depresivo mayor
USO DE ESCALAS EN LA EVALUACIÓN
Inventario de depresión de Beck de 21 reactivos Escala de depresión de Hamilton
● Escala con 21 reactivos ● Mayor puntuación mayor gravedad ● Remisión → Puntaje de 8 o < por 3 semanas a 4 m ● Recuperación → Puntaje de 8 o < por más de 4 m
● Requiere entrevista clínica ● Remisión → Puntaje < a 8 durante 2 semanas a 6 m ● Recuperación → Puntaje < a 8 por más de 6 m
OBJETIVOS DE LA REMISIÓN
● Mejora la evolución del trastorno depresivo ● Remisión incompleta: Recaída a los 10-15 meses y es 3 veces más frecuente ● Evita eventos físicos adversos ○ Morbi/mortalidad cardiaca ○ Infecciones (SIDA) ○ Control de glucosa en diabéticos ● Mejora el funcionamiento psicosocial y la calidad de vida ● Evita o corrige los cambios del SNC → Atrofia de hipocampo
RECAÍDA
● No se puede predecir ● A lo largo de un año: ○ Recaídas en un 40% ○ Principalmente los primeros 10 meses ● Tasa acumulada a 15 años: 85%
Factores de riesgo: ● Síntomas depresivos residuales ● Duración del episodio depresivo previo de más de 2 años ● Recuerdo intenso de síntomas depresivos (cognición depresiva) ● Múltiples episodios depresivos ● Antecedentes familiares ● Episodio(s) depresivos en la niñez o adolescencia ● Presencia de anormalidades en las pruebas de laboratorio “experimentales” ○ Latencia acortada al primer sueño MOR ○ No supresión en la prueba de supresión a la dexametasona ○ Respuesta aplanada de la tirotrofina (TSH) al factor liberador de TSH (TRF) ● Discontinuación prematura del tratamiento antidepresivo
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○ El riesgo de recaída disminuye con el tiempo ○ Mayor riesgo de recaer los primeros 3 a 6 meses ○ La disminución de la dosis del antidepresivo y la falta de apego al tratamiento conllevan el mismo riesgo
FASES DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
Aguda Continuación Profilaxis
● Mejoría paulatina en el primer mes ● Remisión a partir del 2º mes de tx c/antidepresivos
Mantener la remisión y lograr la recuperación
Evitar la recurrencia de los episodios depresivos
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO PROLONGADO
● Episodios depresivos recurrentes ● Episodio depresivo grave → Funcionamiento psicosocial afectado gravemente, o bien, riesgo suicida ● Episodios de depresión crónica
