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IL PROBLEMA DELL’AGIRE E DEL PASSAGGIO ALL’ATTO
La contrapposizione tra condotta agita e condotta mentalizzata è fondamentale. Il termine agire racchiude diversi tipi di condotta che assumono differenti accezioni in base al modello utilizzato:
Modello di comprensione clinica e fenomenologica: ● Atto: condotta spontanea spesso compiuta senza riflessione ma non per questo sconsiderata; mostra però un senso di colpa inconscio (la generosità ne è un esempio). ● Passaggio all’atto: spesso violento e aggressivo, impulsivo e a carattere delittuoso; il suo uso non è limitato a situazioni violente e vietate dalla legge (come il furto). ● Impulso: tendenza improvvisa a compiere un’azione senza poter esercitare un controllo perché in balia dell’emozione. ● Compulsione: condotta che l’individuo è spinto a compiere a causa di una costrizione interna. A differenza dell’impulso, la compulsione può verificarsi in un’azione ma anche in un pensiero, in un meccanismo difensivo o una sequenza di comportamenti.
Modello di comprensione psicoanalitica ● Acting out: azioni a carattere impulsivo in contrasto con i sistemi motivazionali abituali dell’individuo. ● Azioni sintomatiche: compromesso che rivela l’esistenza di un conflitto ma ne maschera origini ed elementi. Nella terapia psicoanalitica vengono sostituite dalla verbalizzazione e dalle dinamiche del transfert.
Fattori che favoriscono l’agire negli adolescenti ● Ambientali: cambiamento dello stato sociale, contenuto di questo nuovo stato sociale, stereotipie sociali, interazione sociale e costrizioni eccessive della realta ● Interni: (ma tenendo conto delle differenze individuali e costituzionali) sono la eccitazione pubertaria, angoscia (a livello patologico l’angoscia è un elemento essenziale del passaggio all’atto perché è sempre presente), rimaneggiamento dell’equilibrio pulsione-difesa, antitesi attività/passività (a paura della passività che rimanda alla sottomissione infantile porta gli adolescenti ad agire) e modificazioni strumentali e funzionali di corpo e linguaggio.
Ruolo del passaggio all’atto nei principali quadri psicopatologici Il passaggio all’atto segna una patologia delle condotte esterne agite ed è una delle tipiche risposte dell’adolescenza alle situazioni conflittuali. A livello clinico evidenziamo diversi elementi: ● Diverse modalità di passaggio all’atto che possono sfociare e comprendere collera pantoclastica (impulso a rompere qualsiasi oggetto), furto, aggressione, fuga, suicidio, condotta sessuale, ecc. ● L’aspetto isolato non dimostra una patologia mentre quello ripetuto sì soprattutto se si tratta dello stesso passaggio all’atto reiterato più volte; ciò porterà a parlare di disturbi circoscritti (suicida, tossicomane, delinquente, ladro, fuggitivo...) ● Legame con altre manifestazioni o con una struttura psicopatologica determinata: il passaggio all’atto negli psicopatici è a carattere impulsivo; negli psicotici il passaggio all’atto si differenzia a seconda che si tratti di uno stato delirante, malinconico o di una crisi maniacale; infine sono da ricordare anche i passaggi all’atto degli epilettici. ● Legame tra passaggio all’atto e tipo di personalità: alcuni autori differenziano tra actingout di delinquenti, tossicomani e psicotici (passaggi all’atto violenti, irrazionali, impulsivi, imprevedibili e caotici) e acting-out dei nevrotici (passaggi all’atto violenti, irrazionali e impulsivi ma non imprevedibili e caotici). In particolare in adolescenza distinguiamo tre eventualità diagnostiche: ● Crisi adolescenziale: che comprende sia le varie forme di crisi giovanile sia le crisi di identità ma nelle quali il passaggio all’atto è molto frequente
● Condotte gravi: come ad esempio i tentativi di suicidio, le tossicomanie e gli atti delinquenziali che sono ascrivibili sia nel quadro di personalità antisociali sia nel quadro di organizzazioni borderline ● Depressione: contrariamente a ciò che avviene nell’adulto, nell’adolescente la depressione si manifesta facilmente sotto forma del passaggio all’atto attraverso la costante ricerca di stimoli ed è caratterizzata da iperattività. A ciò si alternano periodi di grande stanchezza. Nell’adolescente il passaggio all’atto e soprattutto la ripetizione del passaggio all’atto devono sistematicamente far pensare alla depressione. Possiamo affermare che il passaggio all’atto è una delle manifestazioni sintomatiche preferenziali della depressione dell’adolescente.
Significati psicologici e psicopatologici dell’agire Il passaggio all’atto acquisisce significati differenti a seconda delle situazioni e degli approcci: ● Agire come strategia di interazione: L’agire è considerato come un mezzo indiretto per acquisire, dissimulare o rivelare un’informazione attraverso un rapporto interpersonale con un coetaneo (l’appartenenza al gruppo) o un adulto (attirarne l’attenzioni). Tra le altre cose, fumare, prendere una cotta e avere un flirt o una relazione sessuale, rubare, marinare la scuola, sono azioni che assumono questo significato. Infine, in un eventuale processo terapeutico e psicoterapico dove vi è l’interazione tra adolescente e terapeuta, questa strategia interattiva è una fonte di difficoltà per il mantenimento del processo stesso. ● Agire come meccanismo di difesa: L’agire e il passaggio all’atto possono essere considerati come espressione di un meccanismo di difesa poiché assumono una funzione adattiva dell’Io e una forma di soluzione di un problema. Anna Freud descrive vari meccanismi di difesa dell’adolescente contro il legame con l’oggetto infantile. Alcuni di questi si esprimono sotto forma di condotta mentalizzata (difesa per inversione dell’affetto, per ritiro della libido dal Sé); altri si esprimono nella condotta agita (difesa attraverso la regressione o attraverso lo spostamento della libido). In quest’ultimo caso, l’adolescente trasferisce la propria libido a dei sostituti parentali, a dei leader, a un amico o a un gruppo e questo transfert si manifesta sotto forma di passaggio all’atto. Adolescenti di questo tipo possono essere indirizzati per un trattamento dopo che il loro agire ha creato loro delle difficoltà con la scuola o la legge. Inoltre quelli prepsicotici o psicotici si possono notare passaggi all’atto come espressione difensiva nei confronti della depersonalizzazione o della confusione d’identità. ● Agire come freno della condotta mentalizzata: nel senso che ad esempio il paziente, nel quadro del transfert, agisce per evitare di sentire. L’agire come meccanismo di difesa e l’agire come freno al pensiero rappresentano due versanti di una stessa condotta; entrambi rimandano, seppure in parte, alla distinzione fatta dagli psicoanalisti tra acting-out e azioni sintomatiche. ● Il rifiuto di agire: Alcuni adolescenti sviluppano condotte di inerzia attiva, di rifiuto stenico o di passività energetica. Per Jeammet questa inerzia attiva rappresenta un tentativo attivo di espellere l’oggetto del desiderio per controllare meglio la realtà interna. La realtà interna infatti durante l’adolescenza diventa particolarmente difficile da tollerare a causa dell’eccitazione derivante dal bisogno/desiderio dell’oggetto. Attraverso le dinamiche agire-rifiuto di agire viene proposta anche la conflittualità tra attività- passività: alcuni passano all’atto per timore della passività, altri si chiudono nell’inerzia attiva per timore di lasciarsi andare passivamente all’agire.
Fattori di resilienza di fronte al passaggio all’atto ● Tolleranza alla frustrazione, legata alla tensione. ● Capacità di differire il suo bisogno di soddisfazione e di distensione immediata ● Capacità di spostare la sua eccitazione e la sua tensione verso un altro oggetto grazie alla sublimazione.
-Fattori cognitivi: Anche se non è il fattore determinante per una sessualità soddisfacente, questa capacità rappresenta una componente del senso della reciprocità e un mezzo di modulazione di fronte alle esigenze pulsionali. Infatti negli adolescenti con una grave encefalopatia o insufficienti mentali gravi è frequente osservare condotte caotiche quando compare il bisogno sessuale: masturbazione violenta, eteroaggressività sessuale, provocazione, esibizionismo, … poiché queste condotte sono immediatamente represse dall’ambiente circostante, ciò porta ad un aggravamento dei disturbi sintomatici precedenti (stereotipia, automutilazione…).
-Fattori socio-culturali : I rapporti sessuali, la loro frequenza, la loro realizzazione, la loro accettazione dal gruppo e dai genitori variano a seconda della cultura e delle epoche ma c’è una costante. La reazione del gruppo di fronte alla coppia è fondamentalmente ambivalente: da una parte la coppia evoca nel gruppo l'idealizzazione e la speranza e dall'altra evoca invidia, risentimento e desiderio del gruppo di distruggere questa unione. Ciò spiega il fatto che gli individui o le coppie reagiscono sempre con una certa indipendenza rispetto al gruppo sociale circostante. Questa considerazione è importante per l'adolescente per il quale uno dei compiti è costituito dalla capacità di stabilire, a poco a poco, una sessualità personale soddisfacente e di realizzarla nell'intimità di una coppia differenziandone i valori da quelli convenzionali del gruppo.
-Fattori affettivi e relazionali : Secondo Freud, l’adolescenza è una fase dello sviluppo sessuale in cui si possono completare e realizzare, grazie alla trasformazione dell’apparato genitale, le esperienze sessuali già espresse nell’infanzia. Secondo Erikson, l’originalità dell’adolescenza è dovuta alle nuove potenzialità e capacità. Tutti però riconoscono che gran parte di ciò che avviene nel corso dello sviluppo psicosessuale dell’adolescente dipende da ciò che è avvenuto nella sua infanzia ma che l’esperienza diretta della sessualità sia collegata alle nuove e attuali esperienze. Meritano di essere trattati a parte i seguenti punti: ● Immagine del corpo: la costruzione definitiva dell'immagine del corpo corrisponde alla fase dell'accesso alla genitalità e inoltre l'adolescente scopre l'immagine del suo corpo grazie alle tendenze libidiche degli altri dirette verso di lui. Esiste infatti un flusso continuo di scambi reciproci fra l'immagine del corpo che ciascuno ha di sé e l'immagine del corpo di tutti gli altri. La costruzione dell'immagine del corpo non è un'acquisizione precostituita ma può essere influenzata dal vissuto fisico, dalle emozioni, dalle sensazioni, dal guardare gli altri. ● Scelta d'oggetto sessuale: riguardo la quale sembrano preponderanti l'organizzazione delle pulsioni parziali in seno alla pulsione genitale a sua volta subordinata alla gestione della capacità riproduttiva, e la modulazione e la messa a punto fra il versante oggettuale ed il versante narcisistico. Inoltre, una serie di passaggi caratterizzano il processo adolescenziale riguardo la scelta dell’oggetto: -Il disinvestimento progressivo degli oggetti genitoriali è fonte di difficoltà, come dimostrano la scelta d'oggetto sessuale a carattere incestuoso o il rifiuto di sé in quanto essere sessuato per ben sottolineare questo disinvestimento dalle immagini interiorizzate e sessuate -Il passaggio progressivo dall'autoerotismo all'eterosessualità di cui la condotta masturbatoria, la sua importanza e la fantasia che vi si associa sono i segni rivelatori -La risoluzione della bisessualità Questi movimenti dinamici si esprimono attraverso la transitoria incertezza nella scelta d'oggetto sessuale. ● Identità sessuale: l'identità dell'Io si distingue dall'immagine del corpo perché comprende in sé le identificazioni dell'individuo e perché pone l'accento sulle interazioni psicosociali. La ricerca ed in seguito la costituzione dell'identità sono uno dei compiti importanti dell'adolescenza. L'organizzazione stabile dell'identità viene acquisita quando l'individuo è giunto ad identificarsi stabilmente con i suoi obiettivi, con le sue ambizioni, con la sua sessualità e con i suoi rapporti con l'altro sesso sia sul piano collettivo e sociale che sul piano individuale ed etico. L'identità sessuale così definita, parte integrante e spesso anche fondamentale dell'identità dell'Io, è
denominata identità di genere (Gender Identity) e permette la comprensione del sesso psichico che va differenziato dal sesso biologico. Per Freud, l'opposizione femminile-maschile si stabilizza definitivamente in adolescenza, essendo la sessualità caratterizzata dall'opposizione fallico-castrato. L'Edipo modifica la bisessualità psichica con una identificazione preponderante di tipo maschile nel ragazzo e di tipo femminile nella ragazza. Secondo gli autori successivi a Freud, l'identità sessuale è acquisita molto tempo prima della pubertà perché deriva dal complesso edipico. Lo sviluppo di questa identità di genere si protrae con intensità almeno fino al termine dell'adolescenza attraverso una linea narcisistica N (per il soggetto domina il problema della rappresentazione di ciò che è il sesso nel suo corpo) e una linea oggettuale O (domina una dimensione relazionale).
Psicopatologia delle principali condotte sessuali Possiamo distinguere tre categorie di difficoltà nell'ambito della sessualità dell'adolescente che ovviamente possono essere interconnesse:
Difficoltà della realizzazione sessuale Frequenti in adolescenza ma spesso transitorie. ● La totale assenza di relazioni sessuali nel corso dell'adolescenza rappresenta oggigiorno incontestabilmente una anormalità da un punto di vista statistico. Sotto l'aspetto qualitativo questa assenza può essere il segno di una forte inibizione nevrotica o di angoscia. ● All'opposto, rapporti sessuali frequenti con cambiamenti quasi sistematici di partner apparentemente in assenza di sentimenti di colpa o conflitti, possono essere il segno di una depressione che si focalizza non tanto sul piacere o il non piacere del funzionamento del corpo quanto su una inibizione intellettuale. II primo orgasmo, la prima eiaculazione, la prima masturbazione e la prima mestruazione, i primi rapporti sessuali possono essere all'origine di un trauma psichico, trauma di copertura di traumi sessuali infantili. La frigidità, l'eiaculazione precoce e l'impotenza che, esclusa una possibile causa organica, sono l'espressione dello stesso tipo di meccanismo psicopatologico e si riferiscono all'angoscia legata al conflitto edipico. I differenti disturbi mestruali dell'adolescenza sono spesso l'espressione di una difficile accettazione della sua femminilità e della sua sessualità.
Difficoltà della scelta sessuale Anche se l'atto masturbatorio compare molto prima dell'adolescenza, solo a quest'età esso si apre alla possibilità di una eiaculazione e quindi di un orgasmo. Masturbandosi, l'adolescente controlla i suoi genitori e nega il pericolo della castrazione. L'atto e la fantasia che vi è associata sono dunque il luogo di un desiderio profondamente vietato e provocano sentimenti di colpa, di vergogna e di ansia. L’atto è facilmente riconosciuto mentre il contenuto della fantasia no. All'inizio dell'adolescenza le fantasie masturbatorie sono spesso di natura regressiva e in seguito diventano più eterosessuali e si concentrano su di un preciso partner sessuale. La masturbazione è vissuta allora dall'Io come un momento preparatorio all'assunzione del ruolo di partner sessuale e questo è ciò che le da un valore positivo. Inoltre, in adolescenza il processo masturbatorio aiuta l'Io ad organizzarsi intorno al primato della genitalità e del piacere finale e ciò è soprattutto vero per il ragazzo. Nella giovane adolescente sembrerebbe invece che l'atto masturbatorio sia meno frequente e che il processo masturbatorio interessi piuttosto la totalità del suo corpo. Sia nei ragazzi che nelle ragazze, comunque, nel caso in cui l'atto masturbatorio è assente o represso e la fantasia non ha più uno sfogo nel corpo, la libido e la pulsione aggressiva che sarebbero state scaricate nell'atto possono in queste condizioni infiltrare le attività dell'Io ed alterarne lo sviluppo. Al momento dell'adolescenza l'assenza totale di masturbazione o la sua comparsa molto tardiva, tradisce, più spesso delle molto frequenti condotte masturbatorie, uno stato patologico. Nel trattamento di adolescenti che presentano un crollo psichico o un disturbo mentale grave, la masturbazione è vissuta come profondamente angosciante o anche discordante con essi stessi. Ogni
STATI ANSIOSI E NEVROSI. CRITICA DEI CONCETTI
ANGOSCIA
Spesso gli effetti vengono ignorati dall’adolescente; certamente, in molti casi, la crisi d'angoscia rimane circoscritta, ma spesso tale crisi è il punto di partenza delle diverse condotte sintomatiche permanenti. Nell'adolescente si possono incontrare questi tre livelli d'angoscia: ● L'eccitazione somatica diffusa che si caratterizza per varie manifestazioni fisiche ● L'angoscia psichica pervasiva, caratterizzata da timore estremo, che invade la psiche e di cui le fobie arcaiche sono un esempio ● L'angoscia è un sintomo-segnale che l'io attiva di fronte ad un potenziale pericolo. Per quanto riguarda le trasformazioni dell’angoscia in adolescenza dobbiamo distinguere tra due piani di osservazione: i diversi tipi di ansia che si susseguono nel corso di un processo psicopatologico iniziale (ansia anticipatoria generalizzata, crisi d’angoscia, fobie...) e l’angoscia infantile che nell’adolescente diventa manifestazione clinica attraverso gli stessi stati ansiosi. Precisiamo che la maggior parte dei disturbi ansiosi non si mantengono uguali nel corso dello sviluppo.Tre manifestazioni ricollegabili all'ansia sembrano tuttavia mantenere una certa continuità dall'infanzia all'età adulta: -Le fobie semplici particolari (fobia del sangue, fobia delle ferite corporee) -L'inibizione ansiosa -L'ansia di separazione, i cui sintomi variano con l'età, ma che per un certo numero di bambini si estenderebbe all'adolescenza, in particolare sotto forma di fobia della scuola e quindi in età adulta sotto forma di disturbi da attacchi di panico.
● Il disturbo da attacchi di panico insorge molto probabilmente già nell'infanzia ma soprattutto nell'adolescenza e la sua manifestazione clinica è simile a quella osservata negli adulti. Alcuni autori deducono che potrebbe esistere un legame fra la pubertà e l'insorgenza e l'eziologia degli attacchi di panico. ● Anche l'inizio delle fobie sociali sembra essere legato all'adolescenza, ma in età leggermente più avanzata (tra i 15 e i 20 anni). Questo disturbo pone due problemi specifici: la cronicità della sua evoluzione, contrariamente ai disturbi da attacchi di panico e anche alla depressione, ma, soprattutto, l'importanza delle conseguenze sociali dovute ai comportamenti di evitamento provocati da tale patologia. L'espressione corporea dell'ansia sembra essere specifica dell'adolescente. Egli non si presenterà mai alla consultazione dicendo “sono ansioso”, ma esprimendo un disturbo somatico lieve senza un substrato fisico. Questo è per l'adolescente un modo di dare un segnale, di evitare di riconoscere un'ansia attraverso la quale riconoscerebbe la propria dipendenza, proprio nel momento in cui la problematica dell'autonomia domina l'organizzazione psicodinamica. ● I disturbi somatici sono tutti quelli riscontrabili negli stati ansiosi: palpitazioni, cefalea, vertigini, nausea, ipocondria. Un'altra particolarità dell'angoscia dell'adolescenza, in particolare delle fobie, è quella di manifestarsi sotto forma di fobia della scuola. ● La sindrome di minaccia depressiva , frequentemente riscontrata in adolescenza, si manifesta con la comparsa più o meno improvvisa di un'apprensione o di un terrore intenso, di sentirsi invasi da tristezza, cattivo umore e idee di suicidio. Il disagio prevalente di questo disturbo è un'ansia acuta o subacuta la cui caratteristica essenziale è la paura di sentirsi invasi da un affetto depressivo. I sintomi più spesso avvertiti sono una sensazione di tensione psichica e fisica accompagnata, in vari modi, da disturbi neurovegetativi riscontrabili abitualmente negli stati ansiosi acuti: dispnea, palpitazioni, dolori alle regioni toracica e addominale, senso di soffocamento e di perdita di conoscenza. A questi sintomi si associano spesso altre manifestazioni caratteristiche: irritabilità, difficoltà di addormentamento e incubi notturni. Da un punto di vista psicopatologico, tale minaccia depressiva è sempre legata a due fattori associati: le rappresentazioni angoscianti, dolorose e conflittuali di una separazione dagli oggetti genitoriali e le
rappresentazioni ancora più angoscianti, dolorose e conflittuali di un legame sessuale e erotico con un nuovo oggetto d'amore. Questa sindrome è dunque caratterizzata dalla conflittualità tra due modalità di relazione oggettuale che riguardano, la prima, l'oggetto da perdere, e l'altra, l'oggetto da investire. Questa minaccia depressiva può essere vissuta da certi adolescenti come talmente insopportabile da rendere impossibile ogni ulteriore trasformazione dell'oggetto d'amore, portando così alla strutturazione di una vera e propria depressione.
Evoluzione della patologia ansiosa Molte ricerche sembrano indicare che l'insorgenza di un disturbo d'ansia (o depressivo) in adolescenza costituisce un rischio significativo di ulteriori manifestazioni in età adulta. Altri pensano invece che la patologia ansiosa in adolescenza sia connessa con il processo stesso dell'adolescenza e che sia difficile prevedere la sua evoluzione, soprattutto se è stato intrapreso un trattamento appropriato. Che sia a breve o a lungo termine, la caratteristica della patologia ansiosa è quella di trasformarsi. Queste trasformazioni sono multiple: si può verificare un evidente miglioramento o si possono osservare sviluppi che diventano autonomi rispetto all'angoscia iniziale come le condotte di dipendenza o i diversi tipi di condotte nevrotiche.
Approccio psicopatologico Per la comprensione psicopatologica dell'angoscia in adolescenza è possibile rifarsi alle due grandi teorie dell'angoscia sostenute da Freud: ● L'angoscia è conseguenza della rimozione: Nella prima teoria, la libido si trasforma in angoscia nel momento in cui essa non può raggiungere il suo oggetto di soddisfacimento. La pulsione, libera dall'oggetto, produce l'angoscia che, secondariamente, provoca la rimozione ● L'angoscia è causa della rimozione: Nella seconda teoria, l'angoscia non proviene più da una causa esterna (assenza dell'oggetto della pulsione), ma ha un'origine interna: l'angoscia è prodotta dall'Io del soggetto e la sua funzione principale è quella di servire da segnale di pericolo. In adolescenza, sia i cambiamenti somatici della pubertà che quelli psichici pulsionali sono all'origine di una produzione d'angoscia la cui qualità dipende in gran parte dalla capacità di elaborazione dell'Io. L'adolescente si trova di fronte a pulsioni libidiche e aggressive prive di oggetto d'investimento, pulsioni che minacciano allora la coerenza stessa della sua personalità. Le crisi d'angoscia, accompagnate da fenomeni transitori di distacco dalla realtà o di depersonalizzazione, appaiono così come perdite temporanee dei limiti interni ed esterni dovute in parte all'irruzione traumatica delle pulsioni vissute dall'adolescente come estranee. In questo caso, un primo meccanismo di contenimento dell'angoscia o di limitazione della pulsione è costituito dal meccanismo proiettivo: la pulsione viene proiettata su una parte del corpo che diviene allora estranea e minacciosa di cui preoccuparsi -> disturbo ipocondriaco. In ogni caso, per molti adolescenti, l'improvvisa emergenza delle pulsioni sessuali riattiva la paura della minaccia di castrazione e il senso di colpa, soprattutto nel momento in cui le nuove attività masturbatone e il raggiungimento dell'orgasmo focalizzano le diverse pulsioni sulla zona genitale. La crisi d'angoscia appare allora come una manovra dell'Io destinata a segnalare il pericolo interno senza accompagnarsi ai sentimenti di distacco dalla realtà e depersonalizzazione sopra citati. Contro questo pericolo l'Io utilizza allora le difese psichiche più disparate. L'ipocondria appare allora come un sintomo in cui l'angoscia e i meccanismi di difesa adottati per contenerlo si coalizzano in una lotta contro la depersonalizzazione. L'utilizzazione prevalente dei meccanismi proiettivi diviene visibile grazie alla frequente associazione con posizioni persecutorie di tipo paranoide. Però entrano in gioco, accanto ai meccanismi di difesa, anche i fattori ambientali, familiari e socio-culturali perché provocano una sollecitazione all’uso del corpo come mezzo di espressione delle emozioni e degli affetti. In conclusione, si può dire che nell'ipocondria il corpo sembra essere il semplice vettore della sofferenza psichica mentre nell'isteria esso è il rappresentante simbolico di un conflitto.
Origini essenziali delle dismorfofobie: ● Biologica: dominata dalla percezione soggettiva delle modificazioni del corpo. Si potrebbe dire che le condizioni biologiche rendono la dismorfofobia inevitabile nel periodo dell'adolescenza ● Affettiva: che a sua volta ha molte fonti. Innanzitutto il progressivo stabilirsi dell'identità sessuale spinge l'adolescente a preoccuparsi di tutte le modificazioni corporee specifiche di un sesso. Talvolta egli trova che i suoi caratteri sessuali secondari sono troppo evidenti, talvolta li trova insufficientemente sviluppati. Oltre all'asse dell'identità sessuale, vi è spesso un'altra origine affettiva, motivata da frequenti disturbi all'interno della famiglia ● Sociale: il gruppo dei coetanei e il loro parere, l'approvazione o il rifiuto da parte loro sono alla base di sentimenti di ansia e d'inferiorità. Le dismorfofobie possono essere dunque considerate come una simbolizzazione, attraverso il corpo, ei conflitti dell’adolescenza e in particolare del conflitto legato alla separazione-individuazione e alla perdita degli oggetti infantili. I timori legati al corpo sembrano un tentativo terapeutico che consiste nell’utilizzare il corpo come oggetto esterno di amore e di odio nell’attesa di un’adeguata sostituzione. I processi mentali hanno il ruolo essenziale di far fronte al conflitto adattivo tra le esigenze pulsionali e l’ambiente. L'Io dell'adolescente è posto di fronte all'aumento quantitativo delle pulsioni libidiche e aggressive nello stesso momento in cui questo Io è diventato molto più solido e stabile e anche meno rigido dell'Io infantile. A.Freud descrive due meccanismi di difesa specifici utilizzati dall'Io dell'adolescente: ● Ascetismo: è una difesa diretta contro le pulsioni e le esigenze istintuali con un tentativo di padroneggiarle. ● Intellettualizzazione: va di pari passo al piacere provato dall'adolescente nel far uso di astrazioni e nel non pensare più unicamente nell'ambito delle categorie del reale. L'adolescente tende così a trasformare ciò che sente in pensiero astratto. Anche qui si tratta di un tentativo di padroneggiare le pulsioni, ma per vie traverse sovrainvestendo i processi mentali. Se il versante positivo di una tale operazione difensiva è di stimolare l'intelligenza, il suo versante negativo si osserva nelle molteplici produzioni sintomatiche di tipo nevrotico.
Inibizione Nella maggior parte dei casi, le condotte di inibizione in adolescenza sembrano prolungare condotte identiche nell’infanzia. Distinguiamo tre settori in cui può presentarsi l'inibizione: ● Inibizione intellettiva : che riguarda essenzialmente l'attività cognitiva e che si rivela nella difficoltà incontrata negli impegni scolastici o universitari. È facile vedere in questa inibizione la difficoltà che l'adolescente prova nell'essere in una situazione di rivalità o di competizione con uno dei suoi genitori o nel superare il livello scolastico che questi ultimi avevano ottenuto. Spesso questa inibizione intellettiva è accompagnata da alcuni chiari tratti nevrotici: condotta di tipo ossessivo caratterizzata dalla meticolosità in ciò che riguarda i compiti, condotta fobica con spostamento degli investimenti su un settore particolare e focalizzazione dell'inibizione su una materia o su un insegnante, o massiccia rimozione caratterizzata dall'impressione di vuoto soprattutto in occasione degli esami. Nella maggior parte dei casi queste inibizioni intellettive con insuccesso relativo nel rendimento scolastico, si osservano in adolescenti con capacità intellettive elevate. L'insuccesso è in questo caso ancor più paradossale. ● Inibizione a fantasticare : si rivela nelle difficoltà che incontrano alcuni adolescenti a sviluppare in seno al loro funzionamento psichico un'area di sogno e di fantasia. Grazie a quest'area poco a poco viene integrata nell'Io dell'adolescente, tollerata e modulata dal suo Super-Io e così riconosciuta come una componente costitutiva della personalità. In alcuni casi, sia perché l'istanza superegoica è troppo severa (organizzazione nevrotica) o troppo personificata (posizione regressiva nella quale domina l'immaturità) sia perché l'Io è troppo fragile (organizzazione borderline, prenevrotica o prepsicotica), le fantasie che esprimono le esigenze pulsionali sono sentite come temibili e pericolose. Una soluzione consiste nell'evacuare direttamente all'esterno tali pulsioni e fantasie attraverso il passaggio all’atto. Un'altra soluzione è costituita dalla
massiccia rimozione di queste fantasie. Secondo i casi, la rimozione sembra interessare la pulsione sessuale o la pulsione aggressiva. ● Inibizione relazionale (timidezza) : basata non sui processi psichici stessi, ma sulle modalità relazionali dell'adolescente con il suo ambiente. La timidezza è una condotta particolarmente frequente a questa età. È abituale scoprire, dietro alla timidezza, l'esistenza di una vita fantasmatica piuttosto ricca. Il timore frequente dell'adolescente è che queste fantasie e/o fantasmi siano scoperti o indovinati dall'altro, soprattutto quando quest'altra persona è l'oggetto verso il quale sono rivolte queste fantasie. Quindi, la timidezza è di frequente legata sia alla colpa, sia alla vergogna. In quest'ultimo caso, un vissuto dismorfofobico accompagna la timidezza: queste dismorfofobie hanno, agli occhi dell'adolescente, il compito di giustificare la sua timidezza. A volte l’adolescente chiede aiuto se la timidezza costituisce un freno alle possibilità di inserimento sociale.
Approccio psicopatologico L'inibizione potrebbe essere considerata come presintomo, questa condotta non è specifica di un’organizzazione psicopatologica particolare, così: -L'inibizione intellettiva si accompagna spesso ad una condotta ossessiva o fobica -L'inibizione a fantasticare può esprimere la totalità della rimozione, ma anche una organizzazione psichica nella quale domina la conflittualità pulsionale -La timidezza fa pensare sia ad un sentimento di colpa che si colloca sull'asse conflittuale edipico, sia ad una sensazione di vergogna che si situa sull'asse narcisistico
Per quanto riguarda il meccanismo legato all'inibizione, A. Freud distingue due grandi tipi: ● Meccanismo di limitazione dell'Io : caratteristico dell'Io infantile, ha lo scopo di porre l'individuo al riparo dagli stati di tensione, ma evitandogli di fare esperienze maturanti. In adolescenza, è possibile ritenere che alcuni individui si proteggono attraverso la limitazione dell'Io contro le eccitazioni esterne come si osserva facilmente nella timidezza. Una caratteristica della limitazione dell'Io è la sua reversibilità, elemento che differenzia la limitazione dell'Io dall'inibizione propriamente detta. ● Inibizione propriamente detta : traduce un conflitto psichico internalizzato: l'Io si difende contro i propri processi interni. L'inibizione corrisponde all'uso di meccanismi di difesa nevrotici, in particolare la rimozione, e di conseguenza non potrebbe essere spontaneamente reversibile.
Per Freud, lo stato dell'inibizione è strettamente legato alla rimozione che a sua volta è correlata allo stato dell'angoscia. Il processo di sublimazione getta un ponte fra gli investimenti pulsionali e gli investimenti cognitivi e in effetti la sublimazione è il meccanismo che giustifica gli interessi intellettuali. Il rischio è allora che l'esercizio della curiosità intellettuale resti troppo strettamente associato a rappresentazioni sentite come vietate, pericolose o fonte di colpa: la rimozione porta allora con sé, nell'inconscio, non solo le rappresentazioni pulsionali non ammesse, ma anche le rappresentazioni spostate: si tratta tipicamente dell'inibizione nevrotica.
ALTRE CONDOTTE NEVROTICHE
Condotte isteriche Ricordiamo il caso di di Dora: Freud ha visto questa paziente accompagnata dal padre quando aveva 16 anni, in seguito ha intrapreso tre anni più tardi un breve trattamento psicoanalitico. Questa paziente presentava dall'età di 8 anni episodi nervosi di tosse, ma è proprio a 16 anni, che gli accessi di tosse sono divenuti permanenti e si sono manifestati episodi di afonia e di svenimento. È possibile perciò osservare: ● Manifestazioni acute: descritte come “crisi di nervi” che si tende a sottovalutare, sono crisi neuropatiche sotto forma di svenimento, di crisi tetaniformi o epilettiformi.
conversione si instauri quando le forme abituali di rimozione non bastano più a contenere l'emergenza pulsionale. Quello che si verifica allora è un fenomeno di proiezione massiccia delle pulsioni nel corpo. Quando questa proiezione supera un livello critico, il corpo è iperlibidizzato e da quel momento la difesa si instaura nella forma di una scissione con il corpo. Questo meccanismo di scissione giustificherebbe la belle indifférence: l'adolescente isterica si comporta come se il corpo le fosse estraneo, come se i suoi sintomi non fossero i suoi. Le conversioni isteriche in questo caso rappresentano una sorta di messa in atto delle pulsioni del corpo. La scissione deve essere considerata come un segno di gravità. Il corpo rischia allora di essere vissuto come un oggetto esterno (angoscia di depersonalizzazione, dubbio sull’identità, timori ipocondriaci)
3.Manifestazioni isteriche come modalità di transazione con l’ambiente: L’adolescente lotta con il bisogno di appropriazione e di autonomia del proprio corpo e con il freno che la conversione somatica apporta a questo processo. Le conversioni isteriche gravi e in particolare le crisi che interessano la deambulazione, rinforzano sempre strettamente i legami di dipendenza fra l'adolescente e i suoi genitori. Queste proiezioni eccessive possono, quando sono di natura libidica, favorire un eccesso di libidizzazione del corpo, e quando sono di natura aggressiva ansiosa, favorire un investimento aggressivo del corpo (timore ipocondriaco per esempio). I sintomi isterici, inducendo la regressione e l'aumento della dipendenza nei riguardi dei genitori, possono rappresentare una proiezione nei confronti delle insicurezze sui limiti del corpo e delle minacce che ne risultano.
Il legame tra sintomi isterici e struttura isterica non è univoco. Nel caso di una organizzazione nevrotica, è classico affermare che i sintomi isterici dell'adolescente sono spesso transitori. In genere hanno più un carattere acuto che cronico e non impediscono sensibilmente l'autonomia sociale dell'adolescente, pur comportando un aumento di dipendenza affettiva. In compenso, nei casi di struttura più arcaica (psicotica o struttura borderline), i freni alla vita sociale sono più importanti e duraturi.
Condotte ossessive Avendo chiara la distinzione tra personalità ossessiva compulsiva e disturbo ossessivo, è raro osservare una personalità ossessiva compulsiva prima dell'età adulta mentre i disturbi ossessivi compulsivi in adolescenza sono molto più frequenti. Come nel bambino e nell'adulto, essi sono caratterizzati da idee, pensieri, impulsi o rappresentazioni ricorrenti e persistenti che fanno intrusione nella coscienza del soggetto. Le ossessioni sono sentite come assurde (i temi sessuali, la paura dello sporco, della contaminazione da parte di microbi e, soprattutto ultimamente, dell'AIDS, sono le ossessioni più frequentemente riscontrate in adolescenza). Le compulsioni si presentano sotto forma di comportamenti ripetitivi e intenzionali diretti verso uno scopo, seguendo regole, in forma stereotipata, in risposta ad una ossessione. Così come l'adulto, l'adolescente attraverso le idee ossessionanti e le compulsioni utilizza i meccanismi psichici dell'isolamento e dell'annullamento per lottare contro l'erotismo anale che rappresenta una fissazione regressiva ad una pulsione parziale pregenitale e costituisce una difesa contro le pulsioni sessuali. In realtà questo livello di difese nevrotiche edificato contro la pulsione sessuale corrisponde solo ad una parte delle condotte dette ossessive. La condotta ossessiva sembra rimandare molto più ad un tentativo di ritualizzazione, che corrisponde ad un bisogno di contenimento della psiche e di mantenimento di un sentimento di individualità. Dal punto di vista strutturale le condotte ossessive non rientrano in un’organizzazione particolare: possono essere osservate sia nelle organizzazioni nevrotiche sia in quelle psicotiche e borderline.
PROCESSO DI MENTALIZZAZIONE E STRUTTURA PSICHICA
In adolescenza è opportuno più che nelle fasi successive collocare su un continuum i sintomi di tipo nevrotico (conversione isterica, condotta fobica o ossessiva) e una struttura nevrotica. I processi di mentalizzazione:
● In alcuni casi sono al servizio dello sviluppo: fondamentalmente le condotte sintomatiche che compaiono non frenano il lavoro psichico dell’adolescente. ● In altri casi lasciano l’adolescente in balia dell’invasione delirante che traduce la regressione ai processi primari di pensiero con un funzionamento vuoto e automatico; gli investimenti ossessivi portano quindi l’adolescente verso derealizzazione e isolamento autistico. ● A volte questo investimento dei processi di mentalizzazione sembra irrigidirsi e frenare l’autonomia progressiva dell’individuo. ● Infine, in alcuni casi generano l’incapacità di far fronte alla minima tensione psichica interna; questi bruschi crolli nell’investimento dei processi di mentalizzazione si manifestano in irruenti passaggi all’atto oppure in episodi di confusione e derealizzazione.
CONCETTO DI NEVROSI
Freud ha trattato il caso di Dora (16 anni), l’uomo dei lupi e Katharina (18 anni) come casi di nevrosi ma in realtà molti autori ritengono che si debba fare una differenziazione tra nevrosi infantile come modello di sviluppo e nevrosi come malattia clinica applicando lo stesso modello all’adolescenza. Attualmente viene riconsiderata anche la nevrosi nella patologia dell’adulto ma, in ogni caso, ci sono ipotesi teoriche discordanti:
Adolescenza come momento di costituzione della nevrosi Freud ritiene che la caratteristica dell'adolescenza sia la nuova possibilità di accesso al piacere terminale, cioè ad una dimensione di appagamento del piacere definito, come la riduzione fino alla scomparsa, sia della tensione fisica che di quella psichica in seguito all'eiaculazione. Questa nuova maturità sessuale provoca una riorganizzazione delle pulsioni parziali proprie del bambino: tutte le pulsioni parziali cooperano in modo che le zone erogene si subordinano al primato della zona genitale. In tal modo le pulsioni parziali, ed in particolare quelle orali ed anali, devono essere integrate nella sessualità genitale. Esse partecipano d'ora in poi a quello che Freud chiama il piacere preliminare: si tratta della fase che precede il piacere terminale, fase in cui risultano attivate le diverse pulsioni parziali che hanno come ruolo essenziale quello di accrescere la tensione fisica e psichica. L'eccitazione delle diverse zone erogene fa aumentare tale tensione e prepara il piacere terminale. Nel ragazzo, l'organo attraverso il quale viene raggiunto il piacere terminale è il pene: si tratta pertanto di una zona erogena già investita nell'infanzia. Nella ragazza invece la zona erogena dell'infanzia è la clitoride ed in questo caso quindi l'accesso alla maturità sessuale è legato ad un cambiamento della zona erogena principale, cambiamento che avverrà in favore della zona vaginale. A parte questi cambiamenti fisiologici, l’adolescenza è caratterizzata anche da cambiamenti nella scelta dell'oggetto sessuale: nel corso della latenza la libido oggettuale era rimasta fissata al genitore del sesso opposto, il che era all'origine di un sentimento di tenerezza nei suoi confronti. Ma quando l'adolescente raggiunge la propria maturità sessuale deve trovare un nuovo oggetto alla propria libido. Normalmente le prime scelte amorose dell'adolescente si faranno sui primi oggetti d'amore infantili. Tuttavia deve realizzarsi un cambiamento d'oggetto, processo che segna da una parte il costituirsi dell'oggetto sessuale per appoggio rispetto all'oggetto libidico infantile, ma anche la necessità di una perdita: non si può ritrovare un oggetto che dopo averlo previamente perduto. L'origine della nevrosi può collocarsi in corrispondenza di alcuni nodi conflittuali che sono fondamentalmente due nell'adolescente maschio, mentre se ne può descrivere un terzo nel caso della femmina. Essi sono all'origine di difficoltà nevrotiche come le inibizioni sessuali o le nevrosi isteriche. Le fonti di difficoltà secondo Freud sono: ● Punti di fissazione a livello delle pulsioni parziali: il piacere preliminare rischia in questo caso di essere eccessivo, il che ostacola la possibilità di accesso al piacere terminale. In questo senso la fissazione ad una zona erogena troppo fortemente legata ad una pulsione parziale da luogo alla possibilità di insorgenza di difficoltà nevrotiche.
IL PROBLEMA DELLA DEPRESSIONE
Tra i giovani tra i 13 e i 20 anni molto frequentemente si osserva un umore depressivo di intensità variabile; tra quelli che invece attraversano un vero periodo depressivo (EDM, distimia, disturbo bipolare) i due terzi non sono curati e ciò porta a conseguenze, talvolta gravi, che sono all’origine di fallimenti scolastici, disturbi del carattere, condotte suicidarie e di dipendenza. ● Le ragazze manifestano il malessere legato alla depressione per lo più attraverso le preoccupazioni sull’immagine del proprio corpo e sul loro peso e attraverso dolori più o meno diffusi come forma di richiesta implicita. ● I ragazzi invece esprimono la depressione attraverso una forma comportamentale, aggressiva, scaricando così tensione e sofferenza. L’origine della depressione in adolescenza rimanda sicuramente a vulnerabilità neurobiologiche, difficoltà nelle situazioni familiari o esistenziali; ha un ruolo anche la pressione sociale e culturale che spinge alcuni giovani a vivere il mondo come deludente e costrittivo. Infine resta centrale l’articolazione tra il processo adolescenziale e le sue trasformazioni in alcuni adolescenti da una parte, e l’organizzazione intrapsichica depressiva indipendente dall’età dall’altra.
Lutto e depressione Karl Abraham stabilisce un parallelo tra angoscia e depressione. La depressione avrebbe con il lutto la stessa relazione che l'angoscia ha con la paura. L'angoscia nevrotica deriva dalla rimozione sessuale e ciò la differenzia dalla paura: nello stesso modo distinguiamo i vissuti di lutto o di scoraggiamento dalla depressione nevrotica dovuta alla rimozione, e cioè determinata da motivi inconsci. II lutto è l'emozione normale che corrisponde alla depressione. Freud propone un altro parallelo tra i disturbi psichici narcisistici (detti anche psicosi schizofreniche) e la melanconia. Il lutto è invariabilmente la reazione alla perdita di una persona amata o di un'astrazione che ne ha preso il posto. La stessa situazione produce la melanconia invece del lutto in alcuni individui nei quali sospettiamo perciò la presenza di una disposizione patologica. Freud però esplicita anche le differenze tra lutto e depressione: Lutto: è normale perché possiamo contare sul fatto che esso sarà superato in un certo lasso di tempo. Presenta tutti i sintomi della melanconia tranne la diminuzione dell'autostima. Depressione: Freud proporrà due ipotesi complementari: ● Regressione narcisistica: la persona che ha perduto l'oggetto procede ad interiorizzarlo e finisce colvivere come se l'oggetto fosse ora lui stesso ● Ambivalenza: l'oggetto perduto non era solo oggetto d'amore ma anche di odio. Il soggetto attaccherà alloral'oggetto interiorizzato, potrà detestarlo; questa dinamica prenderà la forma dell'autoaccusa, caratteristica della depressione.
L'organizzazione depressiva di base è descritta da Freud in otto punti: ● Perdita dell'oggetto ● Desiderio di incorporare l'oggetto ● Tendenza narcisistica ● La parte di sé svalutata è la replica interiorizzata dell'oggetto perduto ● Deprezzamento di sé (elemento differenziale rispetto al lutto) ● Ambivalenza ● Autoaggressività ● Elemento accusatorio, costituito da una potente istanza morale (Super-Io).
Abraham ne aggiunge altri cinque: ● Costituzionalità
● Predisposizione che si determina durante l'infanzia (è necessario che il bambino abbia vissuto un sentimento doloroso) ● Carattere ambivalente della relazione vissuta secondo modalità anali: lo possiedo, non lo lascio più andare e ho piacere a distruggerlo ● Il futuro depresso instaura e mantiene inizialmente una relazione di questo tipo per poi regredire ad una fissazione orale: l'oggetto deve essere ingerito nel tentativo di conservarlo ● L'erede dell'oggetto scomparso non può essere l'Io bensì il Super-Io e l'oggetto viene interiorizzato come un'istanza che condanna. Klein introduce il concetto di posizione depressiva infantile, come tappa obbligata del primo sviluppo infantile. Il modo in cui il bambino avrà attraversato questa posizione risulterà determinante rispetto all’insorgenza o meno di una condizione depressiva nell'adulto. A questo punto di vista si contrappone quello di Bowlby, secondo il quale la depressione infantile è un incidente di sviluppo secondario ad un evento esterno. Più che come struttura psicopatologica, la depressione qui è vista come affetto di base, una sorta di nucleo biologico. Nella stessa direzione Engel sviluppa la teoria secondo la quale angoscia e depressione sono modalità di risposta fondamentali di origine innata che l'uomo adotta primitivamente di fronte al pericolo. In questa prospettiva l'importanza dei fattori innati e dei fattori ambientali è fondamentale e si basa sull'esperienza soggettiva dell'individuo. Nel complesso, tre grandi componenti contribuiscono a determinare la condotta depressiva: ● La perdita dell'oggetto e le vicissitudini della componente narcisistica della personalità ● Fattori che ruotano intorno all'aggressività, alla distruttività e all'ambivalenza ● L'affetto depressivo di base che a livello di comportamento si manifesta in ritiro, inibizione o rallentamento.
ADOLESCENZA: LUTTO O DEPRESSIONE Una delle manifestazioni concrete dell'adolescenza è la separazione dall'ambiente familiare. Quando queste separazioni si verificano, a rompersi sono legami di attaccamento antichi e profondi. In queste circostanze, perdita oggettuale e perdita narcisistica, alternativamente e spesso insieme, incombono con persistenza sull'adolescente. Possiamo riassumere queste perdite raggruppandole a quattro livelli: ● A livello del corpo: l'adolescente perde la relativa tranquillità dell'infanzia con le brusche trasformazioni somatiche. ● A livello dei genitori : l'adolescente deve realizzare una serie di lutti. II primo è quello della madre come rifugio e provoca in lui il lutto dello stato di benessere ideale costituito dall'unione con la madre. Poi il lutto degli oggetti edipici, tanto più difficile a superare perché si svolge in presenza delle persone reali dei genitori. Si tratta di instaurare una nuova modalità di relazione tanto interna quanto esterna con loro. ● A livello di gruppo : seguendo le norme che gli vengono fornite dal contesto sociale e culturale, l'adolescente abbandona il gruppo familiare e le persone vicine alla famiglia per entrare nel gruppo dei pari e degli adulti, a volte distante dal gruppo familiare. ● A livello di sé, delle proprie dinamiche e delle proprie istanze psichiche : I rimodellamenti dell'Io, del Super-Io e dell'Ideale dell'Io sono sentiti come altrettante perdite. In alcuni momenti l'adolescente non riconosce il proprio Io: ha la sensazione di averlo perduto. Lo stesso processo avviene per il Super-Io. Infine, a livello del suo Ideale dell'Io si instaura un doppio confronto che diviene permanente: quello tra realtà e megalomania e quello tra l'ideale genitoriale che l'adolescente è portato a disinvestire e l'immagine di oggetto ideale perfetto che riempie il vuoto lasciato dall'idea parentale.
La regressione narcisistica Nella misura in cui l'adolescente si distacca dai propri oggetti d'amore infantili, egli attraversa un lungo periodo in cui le preoccupazioni e gli obiettivi narcisistici sono temporaneamente privilegiati a spese delle tendenze veramente orientate verso gli oggetti. Non c'è depressione senza regressione narcisistica. Essa
ASPETTI CLINICI
Sull'incidenza delle manifestazioni depressive in adolescenza esistono due pareri contrastanti: ● La depressione, in quanto entità clinica chiaramente definita nei termini in cui lo è per l'adulto, è rara nel corso dell'adolescenza. Si manifesta soprattutto sotto la forma di equivalenti (depressione mascherata) e quindi sotto una forma difensiva. In alcuni casi possono essere presenti condotte o sintomi che sono frequentemente associati ad una depressione che resta però in secondo piano (equivalenti depressivi). I segni della depressione sono dunque presenti ma non visibili. ● La depressione, compresa la forma bipolare, è molto meno rara di quanto non si constati abitualmente. Uno studio dimostra che il 40% di adolescenti consultanti presenta un disturbo di natura depressiva. La diversità di queste posizioni testimonia della difficoltà di individuare una sindrome depressiva franca in adolescenza, tuttavia analizziamo l’EDM.
DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE (EDM) La sindrome depressiva deve essere sistematicamente ricercata ogni qualvolta ci si trovi davanti a problemi psicopatologici che riguardano l'adolescente. Si basa su quattro segni descritti nel DSM: ● Umore depressivo e irritabilità, ● Diminuzione di interesse e di piacere ● Autosvalutazione ● Stanchezza fisica Da un punto di vista sintomatico, la sindrome depressiva deve essere distinta dal lutto e dall'angoscia (paura di un pericolo imminente impreciso) ma questa ultima può esservi associata. Come abbiamo visto, Il lutto è un dolore morale reattivo ad una perdita ed è momentaneo. Da un punto di vista eziologico, la sindrome depressiva costituisce una forma di sofferenza mentale in cui si ritrovano fattori biologici (modificazioni biochimiche non univoche a livello cerebrale) e fattori psicologici che approfondiamo attraverso l'aproccio psicopatologico distinguendo tra diversi tipi di depressione secondo della predominanza di la dimensione della depressione potremo distinguere tra:
Sindrome di minaccia depressiva (reazione depressiva) Il normale lavoro di separazione che fa parte integrante del processo adolescenziale può essere ostacolato in occasione di situazioni particolari (perdita di un genitore, divorzio, carenze da parte dei genitori). L’angoscia è sempre la manifestazione iniziale e qualitativamente più evidente perché corrisponde ad una condizione di lotta del soggetto contro il pericolo che sembra minacciarlo. In questo caso però, lottare a poco a poco sembra sempre più penoso, e compare la risposta depressiva che in un primo momento si intreccia a quella ansiosa per poi progressivamente prenderne il posto. Queste reazioni ansioso-depressive sono più frequenti nella prima parte dell'adolescenza di soggetti che hanno presentato tratti nevrotici fobici o ossessivi la cui intensità e le cui manifestazioni sintomatiche oltrepassavano i limiti dello sviluppo nevrotico usuale.
Depressione d'inferiorità Questo tipo di depressione è caratteristico dell’adolescenza. La riduzione dell’autostima ed il senso di inferiorità che ne deriva sono comuni alla depressione di ogni età ma questa età particolarmente vulnerabili a questo tipo di depressione. Essa è caratterizzata da un insieme di sensazioni di inferiorità legate ad un contesto particolare, scolastico o fisico per esempio, o tali da interessare la personalità nel suo complesso. Queste sensazioni di inferiorità scaturiscono dal confronto con un modello di perfezione che l’adolescente sceglie.
Depressione d'abbandono Caratterizza un adolescente la cui espressione sintomatica è dominata dal passaggio all'atto etero o autoaggressivo. È un tipo di depressione associata all’emergere dei vissuti di abbandono e di vuoto ed il ricordo di separazioni traumatiche. Si tratta degli stessi adolescenti che hanno presentato una sindrome
borderline basata sull'intensificazione delle difese contro la seconda fase di separazione-individuazione. La depressione d'abbandono si osserva non di rado negli adolescenti la cui storia rivela delle carenze precoci di cure materne.
Depressione psicotica e depressione melanconica Per ciò che riguarda la psicosi maniaco-depressiva, definita nelle attuali classificazioni disturbo bipolare, è necessario sottolineare che nell'adolescente questo disturbo viene riscontrato molto più spesso di quanto si pensasse in precedenza ed ha notevoli somiglianze con l'equivalente disturbo dell'adulto. Con la differenza che, al momento dell'adolescenza, esiste una maggiore irritabilità o una maggiore frequenza di iperattività, distrazione o di mancanza di concentrazione. La depressione melanconica, che si presenti clinicamente come disturbo unipolare o bipolare, si riscontra a partire dall'adolescenza. Questo disturbo, se non diagnosticato, pur essendo accessibile ad un trattamento farmacologico efficace, può pesare considerevolmente sull'inserimento scolastico, sociale e familiare di tali adolescenti. Ricordiamo quegli stati depressivi che segnalano l'ingresso nel processo schizofrenico.
L'ambiente familiare È necessario innanzitutto ricordare che anche i genitori devono affrontare sul piano personale, come avviene per l’adolescente, il lavoro del lutto. Nel caso di adolescenti francamente depressi l'ambiente familiare è spesso considerato come una parte del contesto eziopatogenetico.
- Nel caso della reazione ansioso-depressiva: l'ambiente familiare può giocare un ruolo scatenante se tale reazione è legata ad un disaccordo coniugale dei genitori, ad un divorzio, all'alcoolismo o alla morte di un genitore o, al contrario, ad un controllo eccessivo dei genitori che ostacola l'aspirazione dell'adolescente ad operare una separazione. L'ambiente familiare però può giocare al contrario un ruolo protettivo se la reazione depressiva è legata al fallimento di una relazione amorosa, ad una rottura sentimentale, ad una difficoltà scolastica o professionale, ad una relazione conflittuale con un altro adolescente o un gruppo di pari.
- Nel caso della depressione basata su vissuti di inferiorità: l'ideale megalomanico dell'adolescente è spesso condiviso da uno dei genitori che ha da tempo proiettato il proprio ideale megalomanico sul figlio. Attraverso i figli questi genitori si difendono dalla propria depressione.
- Nel caso della depressione abbandonica: si può facilmente comprendere come i genitori, in specie la madre, vi siano coinvolti. Nel momento in cui il bambino cerca di individuarsi, deve confrontarsi con la difficoltà della madre a tollerare questa separazione e ciò porta la madre a ritirare il proprio appoggio al bambino. Durante l’adolescenza, che costituisce la seconda fase del processo di separazione-individuazione, si riattiva il vissuto intrapsichico di abbandono che era stato conservato nell'inconscio, ma che ha bloccato durante tutta l'infanzia il cammino evolutivo verso una autonomia psichica profonda. Questa situazione è di frequente riscontro nelle: ● Storie abbandoniche: quegli adolescenti che nel loro passato sono stati affidati successivamente a diverse persone e che sono andati incontro ad una serie di separazioni fallite. ● Storie troppo simbiotiche: sono quelle in cui compaiono invece adolescenti molto attaccati alle proprie madri.
- Nel corso della depressione melancolica: è relativamente frequente scoprire che uno almeno dei genitori soffre della stessa patologia; a questo proposito si fa spesso riferimento ad una ipotesi genetica che comunque da sola è riduttiva, si deve tener conto del complesso gioco di identificazioni e contro identificazioni che può aver avuto luogo. L'adolescente che rifiuta più o meno coscientemente di assomigliare a suo padre o a sua madre corre in ogni caso un rischio non trascurabile di evoluzione verso una caratteropatia o verso un cedimento psicotico di tipo schizofrenico.
Evoluzione
- Nelle reazioni ansioso-depressive si ha spesso una rapida evoluzione verso la scomparsa dello stato depressivo ed un riemergere in modo più percepibile dei tratti di fondo della personalità.
