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Protocolo sobre la Insufciencia Vensosa Crónica. En la cual se habla de la epidemiología, factores de riesgos, clasificaciones vigentes, cuadro clinico, diagnósticos. Explica los procedimientos según el nivel de atención médica y de evolución de la enfermedad. Complicaciones agudas y crónicas. Se anexa los protocolos de actuación así como las clasificaciones.
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Autor: Dra. Yiliam de la Cruz Fornaguera. Especialista de 1er. Grado de Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Agregado. Profesor Asistente.
La insuficiencia venosa crónica (IVC) afecta en cierto grado al 25 % de la población adulta, mayoritariamente en su forma primaria (varices esenciales) y menos frecuentemente secundaria (síndrome postrombótico como secuela de trombosis venosa profunda previa). Aunque muchas veces es asintomática, generalmente se presenta en forma de dolor o pesadez de piernas; algunas veces evoluciona con complicaciones como varicorragias, tromboflebitis superficial o úlceras venosas. Supone un importante consumo de recursos en los sistemas sanitarios y una importante pérdida de calidad de vida a nivel global (anexo 1.). Por la alta incidencia nuestro servicio se traza como objetivo prever las complicaciones propias de las varices actuando de modo eficaz y precoz ante el diagnostico de estadios iniciales de esta patología. No hay conflictos de intereses. Este protocolo va hacer de uso práctico para los especialistas del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo. DIAGNOSTICO Historia clínica y exploración física Los pacientes con IVC se pueden presentar con una amplia variedad de síntomas recogidos en la clasificación CEAP (anexo 2.). Muchos pacientes acuden refiriendo dolor, picor y pesadez en las piernas, generalmente a última hora de la tarde o tras periodos largos de bipedestación, que se alivian tras el reposo nocturno en decúbito. Generalmente presentan varices (venas subcutáneas dilatadas y tortuosas de más de 3 mm de diámetro) o bien dilataciones venosas reticulares (inferiores a 3 mm) o telangiectasias (dérmicas); estas dos últimas no suelen ser sintomáticas y representan un problema meramente estético. La hipertensión venosa distal de la IVC puede generar edema de la extremidad (que requiere un diagnóstico diferencial con edemas sistémicos), cambios
A.- En primer lugar es necesario determinar si las várices que estamos examinando son primarias (esenciales) o secundarias. B.- En segundo lugar, frente a la presencia de molestias dolorosas localizadas en la extremidad, es importante descartar y buscar otras causas que las puedan producir (examen de la columna lumbosacra, de la articulación coxofemoral, examen neurológico y de los pies, etc.).(Anexo 3- 5 .) COMPLICACIONES Las complicaciones pueden clasificarse en la siguiente forma: Complicaciones dermatológicas, Dermitis eccematosa, dermatitis ocre, atrofia blanca o capilaritis necrosante, acroangiodermatitis, celulitis indurada, lipodermatoesclerosis, hiperqueratosis. Complicaciones mecánicas.: Varicorragia interna, Varicorragia externa. Complicaciones Trombótico-Inflamatorias: Varicotrombosis, varicoflebitis, linfangitis y calcificación. Complicaciones de la úlcera, Malignización, sobreinfección, osteítis. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD VARICOSA PRIMARIA La terapia de las várices esenciales dispone de tres métodos que no son excluyentes, sino con frecuencia deben complementarse.
g. – Electrofulguración h. - Micropuntura cromática i. Crioterapia
2 .- Medicamentos venoactivos Se utilizan en aquellos casos en que predominan los síntomas de cansancio, calambres o edema y como terapia complementaria después de la cirugía o escleroterapia. Actúan en forma global reforzando el tono venoso, favoreciendo la microcirculación, por su efecto antiinflamatorio o mejorando el drenaje linfático y la fragilidad capilar. Deben administrarse durante períodos largos (alrededor de seis meses) en forma intermitente. Lista de flebotónicos utilizados. Hidrosmina 600 mg/24 h Diosmina 600mg/24 h Troxerutina 1g/24 h Hesperidina 800 - 1200 mg/24 h Dobesilato 1g/24 h Escina 100mg/24 h Cumarina 10 - 15ml/24 h
d) Analgésicos-Antiinflamatorios (tópicos y VO) Indometacina e) Flevotonicos (Venatón, Tintura de naranja, caléndula, ajo) A continuación, exponemos medicamentos naturales y tradicionales que se pueden utilizar en esta entidad como: DESCRIPCIÓN SUSTITUTO Venatón gotas Fc. Analgésica local, astringente y protectora de la mucosa rectal ( extracto de castaño de Indias); una vasoconstrictora y descongestionante local (extracto de Hamamelis) y un anestésico local y antipruriginoso (amino- benzoato de etilo ) (benzocaína) Acupuntura y técnicas afines: H3,B6,E36,R3,VC1,VC17,VG20,(puntos coadjuvantes) Homeopatía: Hamamelis, Hidrastis, Aesculus Fitoterapia: Naranja spp tintura al 20%. Clobetasol crema x 25 g tubo. Corticoide tópico Homeopatía: Sulphur, Psorinum,Aloe Fitoterapia: Áloe crema 25%ó 50 % Triamcinolona 0.1% crema tbo. Esteroide Homeopatía: Caléndula, Árnica, Aloe Fitoterapia: Crema áloe 25% y 50%. Neomicina 0.5 % tubo. Aminoglucósido antibiótico bactericida Acupuntura y técnicas afines Homeopatía: Caléndula, Sulphur, Hepar Sulphur, Silicia, Fitoterapia: Caña santa crema al 2%, confitillo crema. ajo tintura al 20 % Caléndula 50% Nitrofurazona crema. Derivado nitrofurano se desconoce mecanismo de actividad antiinfecciosa Homeopatía: Caléndula, Sulphur, Hepar Sulphur, Silicia Fitoterapia: Crema de Caléndula 50%, crema de Aloe Heparina crema. Anticoagulante Homeopatía: Árnica, Caléndula, Aloe Fitoterapia: Crema cebolla.
Debe insistirse al paciente la necesidad de un control periódico cada 2- 3 meses. Todos los agentes esclerosantes producen efectos histológicos similares. Las células endoteliales se hinchan y se rompen después de la inyección. La reacción inflamatoria aguda forma un trombo rojizo. Los agentes esclerosantes se clasifican en: a) osmóticos; b) detergentes c) corrosivos TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS VARICES Indicaciones quirúrgicas. Pacientes con síntomas de consideración que no responden al tratamiento conservador. Pacientes que cumplen criterios de cirugía. Pacientes que hayan presentado tromboflebitis superficiales complicadas o trombosis venosa profunda, varicorragias, úlceras venosas de evolución tórpida o síndromes postflebítico. Necesidades estéticas. (individualizar) La cirugía de varices está indicada en los pacientes con varices esenciales sintomáticas, con una calidad de vida aceptable y un riesgo quirúrgico asumible, desde el estadio C2 en adelante. La técnica clásica de elección ha sido la ablación de vena safena interna y/o externa, mediante ligadura alta de la unión safenofemoral (o safenopoplítea en caso de la vena safena menor), safenectomía con stripping y flebectomía de los lagos varicosos. En la actualidad, es preferible el uso de la ablación por radiofrecuencia, la ablación por láser, o la esclerosis con espuma respecto a la ligadura alta del cayado safenofemoral con safenectomía interna; estas últimas técnicas se pueden realizar con anestesia local, presentan menos dolor postoperatorio, un
retorno más precoz al entorno laboral, así como unos resultados a corto y mediano plazo equivalentes respecto a la cirugía convencional. Sin embargo, son técnicas más caras que la cirugía convencional, por lo que no suelen estar disponibles en muchos sistemas de salud por el momento. El tratamiento de las venas perforantes se realiza de forma selectiva, preferentemente en pacientes con úlceras venosas, cicatrizadas o no, que se sitúan junto a una perforante insuficiente. Se puede realizar escleroterapia de las mismas o ligadura endoscópica subfascial (SEPS), aunque esta última técnica no está muy difundida. En caso de cirugía concomitante de varices se puede realizar simplemente ligadura quirúrgica de las mismas. SEGUIMIENTO CLÍNICO Todos los pacientes portadores de varices esenciales de miembros inferiores egresados o de consulta externa pertenecientes al área de salud, según necesidades individuales. CONSENTIMIENTO INFORMADO. A todo paciente que ingrese al servicio para realizar estudios invasivos o para realizar algún proceder quirúrgico se dará a firmar el consentimiento informado, el cual constará con la técnica a realizar y la explicación del proceder con las posibles complicaciones de la técnica y de la anestesia.
ANEXO 1. ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN LA INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA Síndrome Varicoso Valoración global Anamnesis + factores riesgo Exploración Física Otro diagnóstico VARICES CLASIFICACIÓN (CEAP) Localización Extensión Complc. Dérmicas Varicosidade s (0-1) V. tronculares (2) Edema (3) Cambios Dérmicos (4-5) Úlcera activa (6) Asintomáticas MHDP, MC E Sintomáticos MHDP, fármacos período ag.,MCE situac. riesgo Asintomáticas MHDP , MCE 18 - 21 mmHg MHDP Fármaco MCE 22- 30 MHDP Fármaco (period agud) MCE 30 - 40 MHDP, Fármaco, MCE 30 - 40mmHg, Tto. local Sin mejoría. Incapacidad. Peor calidad de vida. Eco - Doppler Cirugía Necesidades Cosméticas Asintomática s Sintomáticas Fármacos perio. Ag. + Esclerosis, láser, etc. Eco - Doppler Insuficiencia de ejes No Si Cirugía
Anexo 3. Características diferenciales entre el dolor venoso y el ortopédico. Dolor venoso Dolor ortopédico Difuso. Sordo. Variable en tiempo Aumenta en el día. Aumenta bipedestación Aumenta sentado. Aumenta Con el calor. Disminuye Frio. Disminuye con cama. Disminuye elevar MMII. Disminuye caminar. Localizado Agudo Constante Aumenta en día Aumenta bipedestación Mejora sentada No varía con el calor. Empeora con el frio No disminuye con la cama No disminuye al elevar el MMII Empeora al caminar
