Proceso de Atención de Enfermería: Valoración de un Paciente, Apuntes de Enfermería

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INSTITUTO MARILLAC I.A.P

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

INCORPORADA A LA UNAM

PRÁCTICA COMUNITARIA

FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA II

PRESENTA:

DEL MORAL HERNÁNDEZ JOCELYN

COORDINADOR (A):

SOLIS IBARRA LUZ MARÍA

FECHA

14 /MAYO /

CONTENIDO

I. INTRODUCCIÓN

El Proceso Atención Enfermería es un método de planificación que proporciona cuidados asistenciales, los cuales nos permite brindar la atención requerida a nuestro paciente. El caso clínico seleccionado es de gran importancia, ya que la Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica degenerativa que ya es muy común, pero que tiene complicaciones, por lo tanto, es una enfermedad que debe ser controlada y debe de cumplir con una vigilancia estricta de la salud. El Proceso Atención Enfermería nos ayudará a detectar los factores de riesgo que existen en el paciente y su entorno, así como fomentar un plan de cuidado, la promoción de salud, la prevención de posibles complicaciones y la mejora del estilo de vida del paciente. La elaboración de este PAE nos permitirá conocer teórica y detalladamente las complicaciones y soluciones para facilitar una mayor satisfacción de necesidades básicas, una atención directa, proporcionando un método para la información de cuidados y fomentar un plan de cuidados para nuestro paciente. Paciente masculino de 60 años de edad, con DX médico Diabetes Mellitus tipo 2. Sigue tratamiento con metformina 850 mg Tab 1Tab c/8 hrs 3 veces al día, y glibenclamida 5mg Tab 1 Tab c/8hrs 3 veces al día. Administración de insulina NPH 12 U por la mañana y 6 U por la noche. Bajo tratamiento: Estericide spray 1 disparo c/12 hrs x 7 dias Amoxicilina c/ clavulanato 875mg Tab 1Tab c/12 hrs x 7 días Tramadol con ketorolaco Tab 25/10mg 1Tab c/12 hrs x 7 días El proceso atención enfermería se realizó mediante:

• Exploración física
• Revisión de Historia Clínica
• Interrogatorio, para profundizar la sintomatología presentada por el paciente.
• Utilizando el instrumento de valoración de Virginia Henderson.

II. JUSTIFICACIÓN

Reconocer los cuidados de manera íntegra, oportuna y con fundamento científico, en el paciente con Diabetes Mellitus (DM), valorar signos y síntomas que nuestro paciente presente para poder implementar y adaptar un plan de cuidados específicos. Permitiendo formar un juicio clínico basado en los cuidados y diagnósticos; en la toma de decisiones al momento de realizar la valoración, planeación y ejecución de los cuidados de enfermería del paciente.

IV. MARCO TEÓRICO

La Diabetes Mellitus es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por la glucosa en sangre elevada (hiperglucemia). Se asocia con una deficiencia absoluta o relativa de la producción y/o de la acción de la insulina. (OMS,2019). La diabetes es una alteración del metabolismo, caracterizada por el aumento de los niveles de glucosa en la sangre (hiperglucemia), causada por un defecto (completo o parcial) de la secreción o acción de una hormona: la insulina. Ésta se produce en unas formaciones especiales que se encuentran en el páncreas: los islotes de Langerhans. La glucosa (popularmente conocida como azúcar en la sangre) sobrepasa muy rara vez los 100 miligramos por dl. en ayuno, incluso cuando se han tomado alimentos muy ricos en azúcares o grasas. La glucosa es el alimento principal de las células de nuestro cuerpo. La estabilidad de la glucemia (o nivel de la glucosa) depende de un mecanismo regulador extraordinariamente fino y sensible. Cuando una persona no diabética ingiere alimentos, los azúcares que estos contienen se absorben desde el intestino y pasan a la sangre, tendiendo a elevar los niveles de glucosa en ésta. La elevación es inmediatamente detectada por las células del páncreas, productoras de insulina, que responden con una secreción rápida de esta hormona. La insulina, a su vez, actúa como una llave que abre las puertas de las células en los músculos, el tejido graso y el hígado, permitiendo la entrada de glucosa para su metabolismo y producción de energía; lo que permite mantener las funciones de los órganos; disminuyendo, por tanto, su nivel en la sangre. Todo este mecanismo es muy rápido, no dando tiempo a que la glucosa se eleve. En la persona con diabetes, la producción de la insulina está tan disminuida que altera todo el mecanismo regulador: las elevaciones de la glucosa sanguínea no son seguidas por un aumento suficiente de insulina, la glucosa no puede penetrar en las células y su cantidad continúa elevándose.

¿Cómo se manifiesta la diabetes? Los síntomas: Agotamiento y mucha hambre Como consecuencia de la falta de alimento en las células, éstas no producen energía y se alteran sus funciones. Esta falta de energía es la razón por la que un diabético mal controlado pueda sentirse débil y sin fuerza (astenia). Por el mismo motivo, las células se encuentran hambrientas, siendo ésta la razón por la que pueda sentir hambre (polifagia), aun habiendo consumido alimentos. Pérdida de peso Puesto que no puede recibirse energía de los azúcares, el organismo intenta obtenerla a partir de las grasas, produciéndose una movilización de las que se encuentran almacenadas en el tejido adiposo. Esta es una de las razones del posible adelgazamiento de las personas con diabetes. Mucha sed y mucho orinar El riñón, que actúa como un filtro de glucosa, se torna incapaz para concentrarla toda, por lo que se ve obligado a diluirla utilizando agua del organismo. Esto conduce a una cierta deshidratación que se percibe por el diabético como un aumento de la sensación de sed (polidipsia). La eliminación de agua hace que las personas con diabetes no controlada tiendan a orinar más de lo normal (poliuria). El aumento de la glucosa, debido a la falta de insulina, conduce a lo que se considera como síntomas cardinales de la diabetes:  Poliuria (orinar mucho)  Polidipsia (mucha sed)  Polifagia (mucha hambre)  Disminución de peso  Astenia (agotamiento) Causas que favorecen el desarrollo de la diabetes Debes propiciar sentirte motivado a querer cambiar, no solo en las recomendaciones básicas de hábitos alimenticios y de actividad física, y darte cuenta de que tu condición diabética NO es un obstáculo para alcanzar tus sueños y hacer realidad tus metas,

requieren un cuidado integral y especifico, así como son la actividad física y una dieta equilibrada, para el adecuado control de la glucosa en sangre (Jagmohan, 2008). El proceso enfermero, nos ayudará a determinar las complicaciones que se encuentran comprometidas en nuestro paciente, para seleccionar un plan de cuidados. El PAE se dividirá en etapas, las cuales nos ayudaran a la valoración, diagnostico, planeación, ejecución y evaluación. Las características del PAE son:  Dinámico: está sometido a cambios.  Sistemático: lleva una secuencia de datos.  Intencionado: se centra en objetivos.  Fundamentado: lleva una base teórica.  Flexible: se puede aplicar en cualquier contexto.  Interactivo: lleva una relación personal. “El Proceso Atención Enfermería es un conjunto de acciones intencionadas que la enfermera realiza en orden especifico con el fin de asegurar que una persona o un grupo de personas reciban el mejor cuidado posible de los profesionales de salud”. El Consejo Internacional de Enfermeras (CÍE 1973) la define como : "La única función de la enfermera es la asistencia al individuo, sano o enfermo en la realización de las actividades que mantienen la salud o la restablecen (o una muerte tranquila) que las llevaría a cabo ella sola si tuviese la fuerza, la voluntad y los conocimientos necesarios".

ENFERMERÍA

La enfermería abarca los cuidados, autónomos y en colaboración, que se prestan a las personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o sanas, en todos los contextos, e incluye la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, y los cuidados de los enfermos, discapacitados y personas moribundas. Funciones esenciales de la enfermería son la defensa, el fomento de un entorno seguro, la investigación, la participación en las políticas de salud y en la gestión de los pacientes y los sistemas de salud, y la formación (CIE, 2002).

Escuela de necesidades La característica fundamental de los modelos que pertenecen a esta escuela es que definen la acción de la enfermera, como la satisfacción de las necesidades fundamentales de la persona o de sus capacidades para el autocuidado. Los modelos que presentan esta característica son los de Virginia Henderson, Dorothea Orem y Faye Glenn Abdellah. (6) Virginia Henderson Virginia Henderson nació en 1897 en Kansas City, Missouri. Durante la Primera Guerra Mundial, Henderson desarrollo su interés por la enfermería. En 1918 ingresó en la Escuela de Enfermería del Ejército (Army School of Nursing) de Washington, D.C. En 1921 se graduó y aceptó un puesto como enfermera de plantilla en el Henry Street Visiting Nurse Service de Nueva York. En 1929 Henderson trabajó como supervisora docente en las clínicas de Strong Memorial Hospital de Rochester, Nueva York. Vivió una larga trayectoria profesional como autora e investigadora. Durante su estancia entre el profesorado del Teacher College revisó la cuarta edición del Texbook of Principies and Practice of Nursing, de Bertha Hamer, después de la muerta de esta la quinta edición del texto fue publicada en 1955 y contenia la propia definición de Virginia Henderson. Finalmente, Henderson muere en marzo de 1996 a la edad de 98 años. Cuidado Conjunto de intervenciones terapéuticas. Reflexionadas y deliberadas, basadas en un juicio profesional razonado y, dirigidas a satisfacer las necesidades de la persona para que alcance su independencia o supliendo su autonomía. Persona Individuo total que cuenta con catorce necesidades fundamentales. La persona debe de tener un equilibrio fisiológico y emocional. La mente y el cuerpo de la persona son inseparables.

El paciente requiere ayuda para ser independiente. El paciente y su familia conforman una unidad. Salud Estado de bienestar físico, mental y social. La salud es una cualidad de la vida.  La salud es básica para el funcionamiento del ser humano.  Requiere independencia e interdependencia.  La promoción de la salud es más importante que la atención al enfermo.  Los individuos recuperarán la salud o la mantendrán si tienen la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesario. Entorno Es el conjunto de todas las condiciones externas y las influencias que afectan a la vida y el desarrollo de un organismo Los individuos sanos son capaces de controlar su entorno, pero la enfermedad puede interferir en tal capacidad. (WNCD, 1961).

TAXONOMÍA DE ENFERMERÍA

En enfermería, es común utilizar como referencia la llamada taxonomía NANDA, que categoriza el diagnóstico en Enfermería. Se establecen los siguientes 13 dominios que permiten clasificar los diagnósticos en este ámbito: promoción de la salud, nutrición, eliminación e intercambio, actividad y reposo, percepción y cognición, autopercepción, roles y relaciones, sexualidad, afrontamiento y tolerancia al estrés, principios vitales, seguridad y protección, confort y por último crecimiento y desarrollo. (10) Clasificación de diagnósticos de enfermería (NANDA): NANDA es una sociedad científica de enfermería cuyo objetivo es estandarizar el diagnóstico de enfermería. Fue fundada en 1982 para desarrollar y refinar la nomenclatura, criterios y la taxonomía de diagnósticos de enfermería. El nombre correcto de esta organización es NANDA International, Inc. y la abreviatura es NANDA- I. Otras organizaciones nacionales son AENTDE en español. La NANDA son las siglas de la North American Nursing Diagnosis Association, es una red mundial de enfermeras, cuyo propósito es definir, promover y seguir trabajando para que se implemente la terminología que refleja los juicios clínicos de las enfermeras, también conocidos como diagnósticos de enfermería. (5) Diagnóstico enfermero enfocado en el problema: Es un juicio clínico con respecto a una respuesta humana indeseable a una condición de salud/ proceso de vida que existe en un individuo, familia, grupo o comunidad. Diagnóstico enfermero de riesgo: Es un juicio clínico sobre la susceptibilidad de un individuo, familia, grupo o comunidad para desarrollar una respuesta humana no deseada a las condiciones de salud/procesos de vida.

Diagnóstico enfermero de promoción de la salud Es un juicio sobre la motivación el deseo de aumentar el bienestar y actualizar el potencial de salud. Estas respuestas se expresan mediante una disposición para mejorar comportamientos de salud específicos, y se pueden utilizar en cualquier estado de salud. En los casos en que las personas no pueden expresar su propia disposición para mejorar los comportamientos de salud, la enfermera puede determinar que existe una condición para la promoción de salud y luego actuar en nombre del cliente. Las respuestas de promoción de la salud pueden existir en un individuo, familia, grupo o comunidad. Síndrome Es un juicio clínico relacionado con un grupo específico de diagnóstico de enfermería que ocurren juntos y, por lo tanto, se abordan mejor juntos y mediante intervenciones similares. Un ejemplo de diagnóstico de síndrome es síndrome de dolor crónico (00255). El dolor crónico es un dolor recurrente o persistente que ha durado al menos 3 meses y que afecta significativamente al funcionamiento diario o al bienestar. El síndrome de dolor crónico se diferencia del dolor crónico en que, además del dolor crónico, tiene un impacto importante en otras respuestas humanas y, por lo tanto, incluye otros diagnósticos, como patrón de sueño alterado (00198), fatiga (00093). Deterioro de la movilidad física (00085), o aislamiento social (00053). (5) Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) La NOC o Nursing Outcomes Classification hace referencia a la clasificación de resultados de enfermería. La NOC trata de dotar a la enfermería de un sistema validado y un lenguaje propio para identificar, nombrar y medir los resultados que resultan de su práctica. La utilización de los criterios de resultados para analizar y medir la efectividad y la eficacia de los cuidados se remontan a mediados de los años sesenta, cuando Aydelotte (9) toma como referenciador de la calidad de los cuidados, “los cambios que se producen en los clientes tanto en el comportamiento como en los aspectos físicos”.

Guías de Práctica Clínica (GPC) La definición de las GPC más tradicional en la literatura científica es la propuesta por el Institute of Medicine (IOM), en 1990 y que las define como: “el conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones, sobre cuáles son las intervenciones más adecuadas para resolver un problema clínico en unas circunstancias sanitarias específicas” (Field MJ, 1990). Sin embargo, la GPC puede desarrollarse con diferentes propósitos. Para su correcta implementación posterior es útil diferenciar dos tipos (Burgers J, 2013): GPC como ayuda profesional: su finalidad primordial consiste en ofrecer al clínico una serie de directrices con las que poder resolver, a través de la evidencia científica, los problemas que surgen diariamente con los pacientes. GPC como medida de control externo, ya que las recomendaciones clave pueden trasladarse a indicadores útiles como medida de control externo. Entre los objetivos más importantes que se buscan con las GPC están los de mejorar la práctica clínica, en el sentido de que dan un soporte científico para ello, educar a los profesionales y a los pacientes ofreciéndoles las mejores evidencias científicas disponibles, disminuir la variabilidad profesional, mejorar la calidad asistencial y en definitiva la salud de la población (Grol R, 1998).

V. VALORACIÓN Datos de identificación: Nombre: Leonardo Del Moral Mendoza Fecha de nacimiento:29/diciembre/1959 Edad: 60 años Sexo: Masculino Unidad de salud donde se atiende: ISSSTE Hospital General Dr. Dario Fernández Fierro Servicio: Medicina preventiva Cama: ----- Fecha de valoración: 08 Mayo de 2020 Hora: 6:42pm Signos vitales: Temperatura: 36.6_°C Pulso: _63__ppm FC: 75 x’ Respiración: ___ 21 _rpm TA: 126 /7 0 SO2: 91 % Glucemía: 96 mg/dL Somatometría: Peso: 79.500 Kg Talla: 1.64__cm Índice de Masa Corporal___29.66 **** PA: 105cm VALORACIÓN DE NECESIDADES:

1. Oxigenación: ¿El paciente tiene algún problema para respirar? No X _ Sí__. Describa: Ninguno ¿Se ha expuesto al humo de leña? Sí: X No:_Tiempo: 10 min. maximo ¿Convive con fumadores? No:X Sí: ___ ¿Ha convivido con aves? Sí: _____ No: X ¿Convive o ha convivido con perros/gatos? Sí:X No:____ ¿Su casa está ventilada? No: ____ Si: X ¿Hay fábricas de cemento, asbesto u otra que contamine en la cercanía de su casa? No: X Sí: _____ ¿Tiene familiares con problemas para respirar? No: X Si: ____ ¿Toma algún medicamento? No: _X____ Sí_____ Especifique: __Ninguno___________ Explore: Región cardiopulmonar: (ruidos pulmonares, movimientos torácicos). Respiración: Frecuencia: 23 x’ Ritmo:___Normal ____ Ruidos: ____ Sí: ____ No: X Características: Murmullo vesicular: __ ___ Estertores o crepitantes: _ Roncantes: _ Sibilancias: ______ Localización: Ninguna