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Proceso de atención de enfermería en una paciente con colelitiasis, post operada de colecistectomía, incluye PAE, marco teórico, introducción, justificación, conclusiones, evaluaciones etc.
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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El situs inversus totalis (SIT) es una anomalía rara, que se caracteriza por la imagen en espejo tanto de las visceras torácicas como de las abdominales. Aparentemente los pacientes portadores de esta patología tienen antecedentes en la presencia de un gen autonómico recesivo, desconociéndose con exactitud su origen. Pueden los pacientes presentar además de esta anomalía, cualquier tipo de patología agregada: colecistitis, colelitiasis, apendicitis, megacolon, cuadros de obstrucción intestinal alta o baja, enfermedades vasculares, etc. A veces los pacientes portadores de esta patología llevan alteraciones congénitas, ya sea en corazón (CIA, CIV, tetralogía de Fallot, estenosis de la pulmonar, transposición de grandes vasos), intestinos (persistencia divertículo de Meckel, atresia duodenal, ausencia de apéndice, megacolon, atresia anal); o aparato respiratorio, Síndrome de Kartagener (SIT, sinusitis y bronquiectasias); Síndrome de Ivemark (SIT más anomalías cardíacas, aesplenia). Síndrome de Yoshikawa (SIT más displasia renal bilateral, fibrosis pancrática e íleo meconial). El diagnóstico puede hacerse con una placa simple de tórax, una TAC, una ecografía, además de la sintomatología de referencia por el paciente; en el caso de una colelitiasis o colecistitis crónica litiásica el síntoma dolor estará más en hipocondrio izquierdo y epigastrio o cuadrante superior izquierdo; en caso de apendicitis en fosa iliaca izquierda y abdomen inferior. Actualmente no deberían existir equivocaciones en cuanto al diagnóstico, debiendo el cirujano realizar una buena anamnesis, exámenes de gabinete como ser Rayos X de tórax, ecografía abdominal y si es necesario TAC de abdomen, a no ser que el cirujano esté enfrentado a pacientes de extrema urgencia. La incidencia no se ha podido establecer por la rareza del cuadro, siendo así que según Blegen^3 varía de 0.002 a 1%, es más frecuente en varones que en mujeres según Verano y Merkin^4 , lo que no tiene influencia en la evolución de la patología asociada. Este tipo de anomalía debe ser causa preocupante de parte de los médicos generales y especialmente entre los cirujanos ya que el diagnóstico preciso determina una conducta adecuada para su manejo, estimando para ello una cirugía programada, previniendo todas las contingencias posibles y evitar complicaciones. Por ello es que siempre un cirujano tendrá que pensar previamente en una patología como es el SIT.
GENERAL: Aplicar una atención holística a la persona operada de colelitiasis, a través del Proceso de Atención de Enfermería, a fin de promover prácticas de autocuidado en beneficio de la propia salud y bienestar. ESPECÍFICOS: Disminuir la mortalidad y mantener una buena calidad de vida en pacientes post operados en el servicio de cirugía general. Ofrecer un plan de atención de enfermería específico para mi paciente. Realizar cuidados generales y específicos en la atención a mi paciente durante su estancia en cirugía general.
Los padecimientos de la vesícula biliar han aquejado al hombre desde tiempos inmemoriales. La primera descripción de litos biliares en el ser humano fue hecha por Alejandro de Tralles (525-605 d.C.). Sin embargo, también se encuentra descrita en el Papiro de Ebers, descubierto por George Ebers en 1862. Andreas Vesalius (1514-
La colelitiasis es uno de los problemas principales de salud que aquejan a la población adulta en el mundo y en México tiene una prevalencia de 20% en hombres y de 40 a 50% en mujeres. Ocurre con frecuencia en pacientes con sobrepeso y diabetes mellitus. En esta afección interviene el efecto detergente de los ácidos biliares y el efecto citotóxico de la lisolecitina producto de la hidrólisis de la lecitina biliar, posteriormente la inflamación bacteriana se implanta en la vesícula lesionada ocasionando un cuadro clínico florido, si no se controla el crecimiento bacteriano, puede producirse una colecistitis supurativa que causa dolor en hipocondrio derecho provocado por la inflamación aguda de la pared vesicular. Su etiología puede ser secundaria a estasis, infección bacteriana o isquemia, entre otros factores. La colecistectomía ha sido por más de un siglo el tratamiento de elección en pacientes sintomáticos. Por otra parte, es escasa la bibliografía médica en cuanto a la presencia de esta patología vesicular en pacientes operados de cirugía de obesidad o la evolución clínica de pacientes con patología vesicular previa y el manejo durante y después del procedimiento bariátrico. La práctica en forma concomitante de la cirugía bariátrica y la colecistectomía ha sido motivo de controversia. Sin embargo, el metaanálisis recomienda evitar la realización de colecistectomía preventiva durante la cirugía de «bypass», siendo un procedimiento de elección solamente en pacientes obesos con colelitiasis sintomática.
La edad: normalmente por encima de los 40 años. Sexo: más frecuentes en mujeres. Embarazo: debido a los cambios fisiológicos que se producen como consecuencia de los cambios hormonales, conducen a una sobresaturación biliar de colesterol y también a una hipomotilidad de la vesícula biliar. Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutoria en la menopausia. Factores genéticos Obesidad Perdida rápida de peso Diabetes Mellitus Cirrosis Fármacos como la ceftriaxona, que produce con frecuencia barro biliar, ya que el 40% se elimina vía biliar alcanzando concentraciones 200 veces superiores a las del suero. Inactividad física También hay una serie de factores protectores como hacer ejercicio físico, tomar ácido ascórbico y el café, el cual disminuye el riesgo de tener litiasis biliar sintomática en varones.
Es una inflamación de la vesícula biliar de larga duración. Está causada casi siempre por cálculos biliares y por haber sufrido ataques de colecistitis aguda con anterioridad. La colecistitis crónica se caracteriza por crisis repetidas de dolor (cólico biliar) que se producen cuando los cálculos biliares bloquean periódicamente el conducto cístico. En la colecistitis crónica, la vesícula biliar resulta dañada por episodios repetidos de inflamación aguda, generalmente debidos a cálculos biliares, y puede perder tamaño y presentar cicatrices y engrosamiento de sus paredes. Los cálculos biliares pueden bloquear la abertura de la vesícula biliar en el conducto cístico o bloquear el propio conducto cístico. La vesícula biliar por lo general también contiene barro. Si la cicatrización es amplia, el calcio puede depositarse en las paredes de la vesícula biliar y hacer que se endurezcan (llamada vesícula de porcelana). FISIOPATOLOGÍA: La colecistitis aguda es una inflamación de la vesícula biliar que ocurre en la mayoría de las veces por una obstrucción del conducto cístico en presencia de una bilis supersaturada de colesterol. La inflamación al inicio es estéril en la mayoría de los casos, sin embargo, la infección bacteriana ocurre como un evento secundario. Aproximadamente el 50% de los pacientes tiene cultivos de bilis positivos por E. coli y de la familia de las enterobacterias y anaerobios. En los casos más severos (5% a 18%) el proceso inflamatorio puede causar isquemia, necrosis y la perforación de la vesícula biliar. Cuando parte de la infección bacteriana secundaria está constituida por microorganismos que forman gas, puede reconocerse en la pared de la vesícula biliar en radiografías y Tac de abdomen en una entidad que se denomina vesícula biliar enfisematosa. Los pacientes con colecistitis aguda se presentan típicamente con dolor en el cuadrante superior derecho o epigastrio, asociado a náuseas, vómitos, anorexia y fiebre. Es frecuente después de las comidas grasosas o en horas de la noche, cuando el dolor dura más de 24 horas debe sospecharse de colescititis aguda. A la exploración se encuentra una hipersensibilidad a nivel de cuadrante superior derecho y la presencia
del signo de Murphy una detención en la inspiración con la palpación del área subcostal derecha. En los exámenes de laboratorio puede que haya un aumento leve de bilirrubina sérica menor de 4mg/dL, junto con un incremento discreto de la fosfatasa alcalina, transaminasas y amilasa. En pocos casos ocurre una leucocitosis de más de 20 000 lo que sugiere una forma grave de colecistitis complicada como gangrenosa, perforación o colangitis comitente. La ictericia grave sugiere cálculos en el colédoco o una obstrucción de los conductos biliares por inflamación pericolescística grave consecutiva a un impacto de un cálculo en el infundíbulo de la vesícula biliar que obstruye de forma mecánica el conducto biliar el Síndrome de Mirizzi. CUADRO CLÍNICO: Cólico biliar que se mantiene >5 h, Fiebre y escalofríos Vómitos Gran sensibilidad a la palpación abdominal en la región subcostal derecha Signo de Murphy positivo (dolor que aparece durante la inspiración profunda al palpar debajo del reborde costal derecho que hace interrumpir la exploración); a veces puede palparse una vesícula dolorosa Síntomas peritoneales (en algunos pacientes) Pulso y respiración acelerados.
El tratamiento actual recomendado es la colecistectomía. Respecto de la temporalidad de esta cirugía, actualmente se recomienda realizar esta cirugía en el mismo episodio de la colecistitis (o hasta los 7 a 10 días) en la mayoría de los pacientes. Se ha reportado menor estadía postoperatoria, no obstante, las complicaciones en los diversos estudios clínicos randomizados no han evidenciado una disminución significativa. Esta cirugía se realiza vía laparoscópica y en caso de no estar disponible o no poder realizarse por esta vía se realizará un abordaje mediante laparotomía. En la cirugía laparoscópica realizada hasta los 10 días del inicio de los síntomas, el factor de riesgo descrito para una cirugía dificultosa es la presencia de una vesícula necrótica (Hayama). En la cirugía misma es importante evidenciar con claridad la vía biliar principal y el conducto cístico, para evitar lesiones inadvertidas. No es de regla el dejar drenajes en el lecho operatorio Un punto importante es la probabilidad de que exista una coledocolitiasis asociada, por lo que deberá realizarse los exámenes en el preoperatorio para disminuir la posibilidad de encontrar una coledocolitiasis. Si es baja la probabilidad se puede realizar una colangiografía intraoperatoria. Las complicaciones de esta cirugía pueden ser sangrado postoperatorio, lesión de la vía biliar, bilioma, lesión de víscera hueca (Ej, colon), entre otras.
NECESIDADES ALTERADAS DATOS ACTUALES DATOS HISTÓRICOS DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS 1.- OXIGENACIÓN -FR: 16 x minuto -Pulmones buen murmullo vesicular sin ruidos agregados. No refiere alteración ------------ --------------------- 2.-NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
------------------------------ -------------- Comidas colecistoquinéticas 3.-ELIMINACIÓN ------------------------------ --
4.- MOVERSE Y MANTENER POSTURA ADECUADA ----------------- -Dolor en el hipocondrio izquierdo y epigastrio. 5.-SUEÑO Y DESCANSO Sin alteraciones 6.-USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS Ligera deformación en las manos por problemas articulares, recibe tratamiento con antiinflamatorios. 7.-TERMOREGULACIÓN Temperatura de 36.6°C -No alzas térmicas
misma otras por prescripción médica. Antecedente de cirugía de hernia umbilical hace ocho años procediéndose a realizar una: hernio plastia con malla de polipropileno; desde hace cinco meses, recibe tratamiento para diabetes mellitus tipo II (glibenclamida y melformina) antecedentes ginecológicos: G3; P2; C1; A0. Antecedentes de cesárea en 1988. Al examen físico: conciente orientada, ninguna alteración o malformación congénita aparente. P: 72 x minuto, PA. 110/70 mm Hg; FR: 16 x minuto; T° 36.6° C. Cardiopulmonar: Corazón rítmico regular en dos tiempos auscultables al lado derecho. Pulmones buen murmullo vesicular sin ruidos agregados. Abdomen: panículo adiposo, cicatriz de laparotomía media infra y supra umbilical no se palpan masas ni puntos sensibles. Extremidades superiores ligera deformación en las manos por problemas articulares, recibe tratamiento con antiinflamatorios. Exámenes Complementarios: Hemograma: Hb. 13.5 gr.%; Hto: 39.5 %; GB: 4600 mm3: Seg.: 56%; Eo:2%; Linf: 37%; Mon: 5%; plaquetas 229. mm3 TP: 12 segundos; INR: 1.0; Glicemia 94 mgr/dl; N. Ureico: 13 mgr/dl; Creatinina: 0.8 mgr/dl; Amilasa: 76 mgr/dl; SGOT: 13UI; SGPT 43 UI; Fosfatasa Alcalina 170 UI/I. Orina dentro parámetros normales. Rayos X de tórax: Silueta cardiaca con la punta hacia el lado derecho, cavidades normales; campos pulmonares limpios Ecografía abdominal: Esteatosis hepática moderada, evidencia de litiasis vesicular, abundantes gases, dextroversión del bazo y riñón izquierdos, levo versión del hígado, vesícula, vías biliares y riñón derechos Antibióticos pre-operatorios dosis única: Cefalosporina 3o generación más amino glucósido; (Cefotaxima 1 gr. EV. más Gentamicina 80 mgr. EV dos horas antes de la cirugía. Procedimiento Quirúrgico: LMSU, a la exploración se confirma situs inversus de todas las visceras; lado derecho colon descendente, sigmoides y bazo. A la izquierda ciego, apéndice cecal, colon ascendente, curvatura mayor de estómago hacia la derecha, hígado, vesícula y vías biliares
Múltiples adherencias de epiplón a cara inferior de vesícula e hígado y abdomen inferior, liberación de los mismos, colecistectomia mixta clásica, cierre de pared por planos con suturas reabsorvibles, y sutura metálica en piel. Evolución post operatoria, satisfactoria. solo presenta dolor en herida quirurgica, Manejo de líquidos electrolitos de acuerdo a requerimiento; controles periódicos de sus glicemias, las que se mantuvieron en parámetros normales JERARQUIZACIÓN DE NECESIDADES: NECESIDAD DATOS AGRUPADOS ETIQUETA DIAGNOSTICA
-Dolor en el hipocondrio izquierdo y epigastrio. Dolor agudo 1 Confort 1 Confort físico 00132 COMER Y BEBER Comidas colecistoquinéticas Disposición para mejorar la nutrición 1 Promoción de la Salud. 2 Gestión de salud 00132
DIAGNOSTICO ENFERMERO RESULTADO ESPERADO ETIQUETA: DOMINIO: Dolor agudo 12 Confort RESULTADO: (^) Control del dolor ESCALA DE MEDICION CLASE: 1 Confort físico DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud
cualquier intensidad de leve a grave, con un final previsible y una duración menor de 6 meses.
160512 Describe el dolor
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVENCION: Manejo del dolor CODIGO: 1410 DOMINIO: 1
fisiologico básico CLASE:E Fomento de la comodidad física. ACTIVIDADES: FUNDAMENTACION: 1,- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, duración, frecuencia, intensidad y factores desencadenantes. Es necesario evaluar el dolor porque una evaluación correcta
