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DoCuMENtoS DE CoNSENSo
(^1) Enfermera Jefe UPC, Hospital del Trabajador de la ACHS. (^2) Enfermera Jefe de UPC Oncológica, Fundación Arturo López Pérez. (^3) Enfermera de la UCI, Hospital de la Universidad Católica. (^4) Enfermero de Médicos Sin Fronteras. (^5) Enfermero Clínico, Fundación Arturo López Pérez.
Correspondencia: Elisa Maldonado Mardónes. Hospital del Trabajador ACHS. Ramón Carnicer 185. E mail: emaldonado@achs.cl.
Recibido el 4 de octubre de 2017. Aceptado el 2 de abril de 2018.
Documento de Consenso:
Prevención de Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica del Adulto
Elisa Maldonado^1 , irene Fuentes^2 , Mari Luz Riquelme^3 , Matías Sáez^4 , Erwin Villarroel^5.
RESuMEN
Actualmente existen diversos y variados tópicos relacionados a conocimiento y práctica de enfermería dirigidos a los cuidados que se deben realizar en el paciente crítico. Entre los cuidados más relevantes que enfermería debe entregar, se encuentran los que están enfocados a prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica en el paciente ventilado (NAVM); sin embargo, la gestión del cuidado que enfermería debe realizar a estos pacientes, sigue siendo diferente en las distintas instituciones en nuestro país. Este documento considera las medidas básicas como: educación y entrenamiento del equipo de salud, higiene estricta de manos antes de manipular la vía aérea, evitar cambios programados de circuitos, utilizar protocolos de sedación y la vía oro-traqueal como primera elección de intubación. También se detallan recomendaciones específicas como: uso de tubos oro-traqueales con aspiración subglótica, monitorizar la presión del cuff manteniéndola sobre 20 cm de H2O, mantención de posición semisentado en al menos 30 grados, realizar aseo bucal con clorhexidina, el tipo de humidificación a utilizar, entre otros. Por esto la División de Enfermería de la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva, se ha planteado como uno de sus objetivos
crear un documento de consenso que permita entregar herramientas actualizadas, basadas en la evidencia y consensuadas por grupo de expertos para que las/os enfermeras/os clínicas/os puedan incorporarlas a sus competencias en los cuidados al paciente sometido a ventilación mecánica para prevenir la NAVM. Palabras clave: Neumonía asociada a ventilación mecánica, prevención, Pacientes críticos adultos.
ABStRACt
Currently, there are diverse and varied topics related to the knowledge and practice for the required nursing care for the critical patient. Among the most relevant care that nursing must provide is that which focuses on preventing pneumonia associated with mechanical ventilation in the ventilated patient (VAP); however, the care management that nursing must perform in these patients continues to be different in the various institutions in our country. This document considers basic measures such as: education and training of the health care team, strict hand hygiene before manipulating the airways, avoiding programmed circuit changes, using sedation protocols and the orotracheal airway as the primary choice for intubation. Also included are specific recommendations such as: use of orotracheal tubes with subglottic aspiration, monitoring the pressure of the cuff maintains it over 20 cm of H2O, maintaining a semi-seated position of at least 30 degrees, oral hygiene using chlorhexidine, the type of humidification to use, among others. Therefore, the Nursing Division of the Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (Chilean Society of Intensive
Medicine) has proposed as one of its objectives to create a consensus document which gives updated tools based on evidence and agreed upon by expert group so that clinical nurses can incorporate them in their competencies in the care of patients submitted to mechanical ventilation to prevent VAP. Key word: Ventilator associate pneumonia, prevention, adults critical care patients.
1. iNtRoDuCCiÓN
La ventilación mecánica invasiva (VMI) es uno de los principales soportes vitales en el manejo del paciente críticamente enfermo debido a inestabilidad respiratoria. En general estos pacientes se caracterizan por presentar puntajes de gravedad elevados y por ende elevada mortalidad. Entre los cuidados más relevantes que enfermería debe entregar a los pacientes sometidos a ventilación mecánica se encuentra la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), ésta se define como aquella neumonía que se presenta posterior a las 48 horas de intubación 1. La neumonía es la segunda causa de infección nosocomial más común en el paciente crítico, afectando en EE.UU. entre 250.000 y 300.000 paciente al año. Se ha descrito una incidencia de entre 5% a 50%, con una mortalidad atribuible similar y un incremento de la estadía hospitalaria entre 4 a 13 días. Además, de los factores relacionados con la morbimortalidad, se ha descrito un aumento en los gastos asociados entre 5.000 hasta 20. dólares por diagnóstico 2-3. La prevención de la NAVM ha sido tema de estudio por largos años, teniendo un enfoque fundamentalmente del punto de vista de infectología. Sin embargo, la gestión del cuidado que enfermería debe realizar a estos pacientes sigue siendo diferente en distintas instituciones de salud en nuestro país. Debido a su alta incidencia, al impacto en la morbimortalidad de los pacientes, así como a los costos asociados a su ocurrencia, creemos como equipo de enfermería que es relevante contar con directrices para realizar la gestión del cuidado en las instituciones de salud en Chile, considerando las distintas realidades locales para prevenir las NAVM.
2. ANtECEDENtES
La División de Enfermería de la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (DESCHMI) se ha propuesto
promover procesos de innovación en salud tendientes a mejorar la calidad de los cuidados brindados a personas en situación crítica de salud. Para ello, trabaja de manera colaborativa con centros de salud e instituciones académicas para desarrollar conocimiento que impacte en la calidad de los cuidados de enfermería en unidades críticas. El cuerpo directivo de la DESCHMI se ha propuesto como misión contribuir a fortalecer la labor clínica y de investigación de las enfermeras que trabajan en unidades de alta complejidad, proporcionando documentos de consenso en áreas prioritarias basada en evidencia actual y con reconocida efectividad. Durante el periodo 2015-2016 se convocó a enfermeras y enfermeros pertenecientes a diferentes centros hospitalarios para conformar los grupos de trabajo, quienes recibieron capacitaciones durante el proceso acorde a la elaboración de este tipo de documentos. Esta visión amplia, desembocará en recomendaciones realistas que puedan ser implementadas a lo largo de todo nuestro país. El propósito de este trabajo es elaborar reco- mendaciones de alcance nacional para el quehacer de enfermería en áreas clínicas prioritarias y transversales como es el cuidado del paciente en ventilación mecánica.
3. MEtoDoLoGÍA
Como División de Enfermería de la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva, nos hemos propuesto promover procesos de innovación en salud con el objeto de mejorar la calidad de los cuidados brindados a los pacientes críticos adultos. Para esto, durante el año 2015 se conformaron tres grupos de trabajo cuyo objetivo fue elaborar documentos de consenso en prácticas de enfermería propias de las Unidades de Pacientes Críticos con base en la evidencia científica disponible. Una de dichas prácticas nos enfocamos en los cuidados que enfermería debe realizar en los pacientes adultos sometidos a ventilación mecánica invasiva. Como primera etapa decidimos priorizar en aquellos cuidados propios de enfermería que tienen mayor impacto en morbimortalidad y costos, siendo los más importantes aquellos relacionados con la prevención de las neumonías asociadas a la ventilación mecánica invasiva. Para esto conformamos una mesa de trabajo formada por enfermeros/as tanto clínicos como jefes de unidad con experiencia en el manejo de
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secreciones bronquiales) por parte del personal de enfermería^6.
- Higiene estricta de las manos antes de manipular la vía aérea: Es una recomendación para la prevención de todo tipo de infecciones y está claramente establecido en los estándares de buena práctica5-^.
- Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0 grados. Se debe evitar la posición de supino a 0 grados en ventilación mecánica, sobre todo en aquellos pacientes que reciben nutrición por vía enteral5-^.
- Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales. Se desaconseja el cambio rutinario de tubuladuras e intercambiadores de calor y humedad, salvo mal funcionamiento de las mismas5-^.
- Utilizar ventilación mecánica no invasiva tanto como sea posible. Si esto no es posible, favorecer el retiro precoz de la ventilación invasiva, especialmente en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), para lo cual diariamente se debe evaluar la necesidad de mantener al paciente intubado 5-6.
- En relación a la sedación se recomienda el uso de protocolos de sedación dirigidos y gestionados por enfermería 5-6.
- En relación a los aspectos generales del manejo del tubo endotraqueal recomendamos:
- Mantener técnica aséptica durante la intubación.
- En relación a la vía de intubación, la primera elección es la vía orotraqueal debido al menor riesgo de sinusitis.
- El equipo de salud a cargo del paciente debe prevenir la autoextubación, y la reintubación 5-^.
ii. Medidas específicas:
1. Vía de intubación
Dentro del cuidado del paciente críticamente enfermo, el control y manejo de la vía aérea es uno de los puntos críticos. Su objetivo es proteger la vía aérea y obtener una adecuada ventilación alveolar. La importancia de prever una situación de urgencia, en cuanto a la intubación es vital. Es de gran importancia conocer qué tubo endotraqueal utilizar y qué vía de intubación preferir en cuanto al cuidado del paciente Se describen dos formas de intubación para la permeabilización de la vía aérea del paciente: mediante
intubación orofaríngea y nasofaríngea. La selección o beneficios en relación a la selección de una u otra en términos de técnica y efectividad en urgencia están fuera del objetivo de estas recomendaciones. Pero su selección, en cuanto a menor riesgo de desarrollar neumonía asociada a ventilación mecánica, ha sido descrita desde hace más de 20 años por la literatura y será desarrollado a continuación. El objetivo de la prevención de la NAVM es reducir la colonización y la aspiración hacia la vía aérea y los pulmones. Esto se inicia con la selección de la vía orotraqueal de intubación y se centra en reducir al mínimo la duración de la VMI. Se describe una menor incidencia de sinusitis y de NAVM con la intubación orotraqueal que la nasotraqueal. Rouby et al. demostraron en un estudio prospectivo una disminución significativa en la sinusitis cuando los pacientes eran intubados de forma oral con tubos endotraqueales y sondas de alimentación 7. Por otro lado, Holzapfel et al. en un estudio clínico controlado y randomizado, compararon pacientes intubado vía nasofaríngea versus orofaríngea para evaluar el desarrollo de sinusitis. Ellos encontraron que la incidencia de sinusitis es mayor en el grupo de intubación nasofaríngeo (45 vs 33 pacientes, p =0.08) y el desarrollo de neumonía (17 vs 9 pacientes, p =0.11). También, se asoció fuertemente que la sinusitis aumenta el riesgo de neumonía en 3,8 veces, siendo además dependiente del tiempo^8.
Recomendación La intubación orotraqueal es la vía de primera elección, por cuanto se ha demostrado una menor incidencia de sinusitis nosocomial y el riesgo de desarrollo de NAVM comparado con la intubación nasotraqueal, sobre todo en pacientes en los que se espera una ventilación de largo tiempo dada su gravedad.
2. tipos de tubo endotraqueal
El diseño de los tubos endotraqueales favorece las NAVM por dos mecanismos: La microaspiración y la formación de biofilm. La primera, puede ser controlada mediante la incorporación de cambios en la forma del cuff, el material, y la adición de un orificio para aspiración subglótica. El cuff de los tubos endotraqueales convencional está hecho de cloruro de polivinilo (PVC) y cuando se infla,
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partes redundantes se pliegan sobre sí mismas y debido al espesor del material (>50 μ), forman microcanales a través de los cuales es posible la fuga de secreciones. Por modificación del cuff a forma cónica se logra un mejor contacto del manguito con la tráquea pudiendo disminuir la formación de microcanales. Además, por modificación del material de PVC a poliuretano de un espesor más delgado ( microcuff ), la formación de microcanales se reduce^9. Otra modificación del tubo es mediante la adición de agujeros cerca del extremo distal, para mantener las paredes interiores libres de depósitos de secreciones. Actualmente se están realizando intentos para desarrollar medios mecánicos de eliminación de las secreciones adherentes, que incluso podrían aliviar la obstrucción del tubo endotraqueal en situaciones de riesgo vital, como obstrucciones críticas^9. La prevención de la formación de biofilm o biopelículas se puede realizar mediante la adición de revestimientos, modificación de la superficie, y la eliminación de biofilm por medios mecánicos. De los diversos tipos de revestimientos de los tubos endotraqueales, solamente el revestimiento a base de plata ha sido probado en ensayos clínicos en relación a disminución de biofilm. Un metaanálisis identificó dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de alta calidad con un total de 1.509 participantes y demostró que, en comparación con tubos endotraqueales no recubiertos, los tubos recubiertos de plata presentaron una menor incidencia de NAVM 10. No obstante, este metaanálisis concluye que existe una limitada evidencia que lo avale. Según los datos, el ETT recubierto de plata reduce el riesgo de NAVM, especialmente durante los primeros 10 días de ventilación mecánica^10.
Recomendación Se recomienda utilizar tubos endotraqueales con cuff en forma cónica.
3. Aspiración subglótica
La acumulación de secreciones en la vía aérea es un proceso esperado en los pacientes con vía aérea instrumentalizada al no poseer reflejos de eliminación, el cual está abolido por la sedación o el estado de gravedad del paciente. Son estas secreciones las que regularmente drenan por sobre el nivel del cuff y durante las movilizaciones y cambios de posición pueden bajar hasta las vías aéreas inferiores y colonizarlas. Se ha descrito la presencia de
tubos endotraqueales modificados, con aspiración a nivel glótico que podría inducir directamente en el alcance y eliminación de estas secreciones mediante aspiración intermitente o continua. Un estudio retrospectivo fue realizado en pacientes politraumatizados con tubos endotraqueales, con y sin aspiración subglótica. Se evidenció que los pacientes con aspiración subglótica presentaron menores tasas de incidencia de NAVM que el grupo control (5.7 vs 9.3; p =0.03), menos días de ventilación mecánica (12 vs. 14 días; p =0.04) y menor estadía en unidades criticas (13 vs. 16 días p =0.003)^11. Un estudio clínico aleatorizado, desarrollado en 5 unidades críticas de un mismo centro, demostró una disminución en la incidencia de NAVM asociado al uso de aspiración subglótica (ASG). Se confirmó microbiológicamente la presencia de neumonía en 8.8% de los 170 pacientes con ASG y 17,6% en el grupo control (p =0.018)^12. Aun cuando no hubo disminución en la estadía hospitalaria en UCI, ni en la mortalidad, sí se observó una disminución en el consumo antimicrobiano con la consecuente disminución de los costos de hospitalización (p <0.0001)^12.
Recomendación Se recomienda el uso de sistemas de aspiración subglótica, por cuanto disminuye efectivamente la incidencia de neumonía, pero no la mortalidad.
4. Cuidados asociados a la mantención del cuff
El cuff del tubo endotraqueal permite hacer un sello de la vía aérea y evitar la fuga de secreciones hacia los bronquios y vías inferiores. La evidencia ha descrito que se producen microaspiraciones de secreciones contaminadas con bacterias con el potencial de generar NAVM 13,14. La comprobación de la presión del cuff de PVC convencional se realiza de forma manual y periódica para mantener una presión adecuada, pero el beneficio podría perderse si se libera accidentalmente la presión durante su comprobación. Para superar este problema, existe un dispositivo para controlar la presión del cuff del tubo endotraqueal en forma continua y que podría ser utilizado. Lorente et al. realizaron un estudio prospectivo observacional donde compararon el uso del sistema de control de presión del cuff intermitente (n = pacientes) versus el sistema de medición continua (n
Documento de Consenso: Prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica del adulto
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Recomendación Elevar la cabecera de la cama con un ángulo mínimo de 30º para la prevención de NAVM y para prevenir el desarrollo de úlceras por presión sacra puede utilizarse, además, Trendelenburg inverso.
6. higiene de la cavidad oral
Los aseos bucales tienen gran importancia para mantener una adecuada higiene y disminuir el riesgo de desarrollo de NAVM, sin embargo existen diferencias respecto a cómo se debe realizar este procedimiento. La evidencia describe que la descontaminación oral con solución de clorhexidina al 2% es un método efectivo y seguro para prevenir la NAVM en pacientes que reciben ventilación mecánica desde su ingreso, no obstante no se observa impacto en la estadía en UCI, ni en la mortalidad 19. Se deben realizar los siguientes cuidados:
- Realizar aseos bucales con clorhexidina al 0,12% o 2%. Esta recomendación tiene evidencia en el subgrupo de pacientes posoperados de cirugía cardiaca^19.
- Recomendamos aseos bucales cada 6 o 12 horas, sin diferencia significativa en la evidencia.
Procedimiento
Realizar higiene de manos clínico y reunir el material necesario.
Medir la presión del cuff para evitar la aspiración de secreciones subglótica, esta presión debe permanecer sobre los 20 cm de H2O.
Realizar cepillado dental (frecuencia cada 12 horas). Se puede utilizar cepillo dental común o aquellos que traen aspiración incorporada lo que facilita el procedimiento. El cepillado tendría una ventaja en la reducción de la placa bacteriana lo que incide directamente en la colonización orofaríngea 20.
Realizar aseo bucal limpiando la cavidad oral con tórulas empapadas en la solución de clorhexidina sin diluir (al menos 10 ml), con énfasis en mejillas, encías, dientes y paladar. La distribución de la clorhexidina se debe realizar de forma homogénea 21.
Dejar actual la solución de clorhexidina al menos 30 a 60 segundos^20.
Aspirar la solución utilizada, mediante una sonda estéril. Recordar que la solución de clorhexidina puede generar irritación de la mucosa oral^19.
Realizar higiene de manos y registrar el procedimiento realizado. Preocuparse de eliminar el material utilizado en contenedor correspondiente y dejar al paciente en posición de al menos 30°.
Volver a medir el cuff. Esta recomendación de expertos, es debido a que generalmente el paciente al toser durante el procedimiento puede genera cambios en la presión del cuff con la consiguiente disminución de la presión de cuff.
Estos aseos pueden ser realizados por el personal auxiliar de enfermería con supervisión de las enfermeras mediante una pauta que mida su realización correcta no solo en la forma sino también en su frecuencia. Adicionalmente se recomienda aspirar siempre la cavidad oral, cuando se traslade al paciente fuera
Figura 1. En a, ángulo de elevación de la cabecera (45º) o semirrecumbente con la cama en posición neutra; en b, ángulo de elevación de la cabecera (20º) con la cama en posición Trendelenburg invertida (10º).
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de la unidad o se realicen cambios de posición o procedimientos que impliquen bajar su posición de 30º, también realizar los pasos 1, 2 y 3 de este procedimiento. Se destaca que para disminuir la NAVM, aparentemente la calidad del aseo bucal podría ser más importante que el uso de antiséptico oral, ya que se ha observado una disminución del número de NAVM comparando el período previo y posterior a un estudio donde el aseo oral fue supervisado y minucioso^22.
7. tipo de humificación
Algunas guías clínicas publicadas para la prevención de NAV no establecen una recomendación clara acerca de cuál es el método de humidificación que se debería usar. En el metaanálisis realizado por Siempos et al.^23 no se encontraron diferencias en la incidencia de la NAVM, ni en morbimortalidad al comparar humidificadores pasivos o activos en pacientes en ventilación mecánica. Por tanto, no existe evidencia para recomendar como gold estándar algunos de los dos métodos HH (Activa) o HME (Pasiva). En otro metaanálisis realizado por Kelly et al. encuentraron que los HME hidrofóbicos pueden reducir el riesgo de neumonía, sin embargo, el uso de un HME puede aumentar la oclusión artificial de la vía aérea en ciertos subgrupos de pacientes, particularmente en pacientes con reserva respiratoria limitada o propensa al bloqueo de las vías respiratorias 24. No obstante, el HME puede ser considerado un método costo efectivo para pacientes conectados a VM, considerando las contraindicaciones en los casos de hipotermia, hemoptisis y fístula broncopleural^25. Una menor frecuencia en el cambio de los HME podría aumentar la probabilidad de oclusión de la vía aérea^23. En su revisión, reporta que en 6 estudios analizados no se muestra la frecuencia del cambio de los HME, sin embargo, en 10 estudios analizados los cambios de HME se realizaron cada 24 horas y sólo 2 estudios reportan cambios cada 48 horas.
Recomendaciones
- Se recomienda que todo paciente que esté conectado a ventilación mecánica debería tener un sistema de humificación^26. En relación al tipo de dispositivo de humidificación no existe una diferencia significativa entre ellas. Por otro lado el uso de HME tiene consistentemente un menor costo que el uso de
humidificación activa^26 , pero por otro lado aumenta el riesgo de oclusión de vía aérea24,26,27.
- No se recomienda HME en presencia de secreciones hemáticas por el alto riesgo de oclusión del tubo endotraqueal, el cual puede incrementar el trabajo respiratorio y la adherencia de secreciones^26. Esta recomendación también fue analizada en la revisión sistemática la cual coincide con este aspecto en cuanto al uso del HME^24.
- Se recomienda el uso de humidificación activa en pacientes con hipotermia (T <32°C) dado que los HME utilizan el calor y la humedad del gas exhalado 23.
- También se recomienda el uso de humidificación activa en pacientes con secreciones hemáticas por aumento de coagulación y oclusión del TET^23.
- Se recomienda el uso de humidificación activa en pacientes con abundantes y adherentes secreciones por TET 24.
- Cuando se proporciona humidificación activa a pacientes con ventilación invasiva, se sugiere que el dispositivo proporcione un nivel de humedad entre 33 mg H2O/L y 44 mg H2O/L y temperatura del gas entre 34°C y 41°C en la pieza del circuito Y, con una humedad relativa del 100%, para prevenir que las secreciones se sequen en la vía aérea^27.
- No se recomienda el uso de HME en pacientes que tengan fuga de aire espirado mayor al 70%, por ejemplo en fístulas bronco pleurales, por cuanto no todo el gas exhalado ingresa al HME perdiendo calor y humedad^23.
- No se recomienda el uso en pacientes con bajo volumen corriente en ventilación protectora el uso de HME, básicamente por el aumento del espacio muerto y por lo tanto aumento de los niveles de PaCO2^23.
- El uso de los HME parece aumentar el volumen minuto en comparación con la humidificación activa esta variable podría afectar el setting ventilatorio por lo que debe ser interpretado con precaución 25. Por esta razón no se recomienda el uso de HME en pacientes que tengan valores mayores a 10 litros por minuto^23.
En lo que respecta a ventilación no invasiva:
- Aún no hay una fuerte evidencia que respalde el uso de uno u otro método para humidificar en ventilación no invasiva VNI, sin embargo algunas publicaciones concluyen lo siguiente:
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- La ubicación de la sonda de aspiración con circuito cerrado debe ser antes de la conexión en “y” tanto para sistema de HA como HME.
- Para realizar aspiración se recomienda introducir la sonda sin aspirar y retirar en forma rotatoria, no demorando más de tres segundos en cada repetición. En circuito cerrado se procede por medio de un puerto lateral a administrar con una jeringa de 10 ml de solución fisiológica para realizar lavado de la sonda retirando todo el contenido contaminado que pudo quedar tras la aspiración. Es de vital importancia realizar el lavado tras cada aspiración para evitar la contaminación de la sonda y obstrucción de la misma.
- En circuito cerrado no se recomienda cambio rutinario, pero debe cambiarse si ésta se encuentra visiblemente sucia, con presencia de agua o secreciones en la funda que protege la sonda porque se considera contaminada.
- Al finalizar acomodar al paciente, lavado de manos y registrar. 9. Vía de nutrición en pacientes conectados a ventilación mecánica para prevenir NAVM
La nutrición de un paciente críticamente enfermo es fundamental para su recuperación y en general la alimentación enteral es preferible a la parenteral. Sin embargo, la alimentación enteral favorece la colonización gástrica con microorganismos potencialmente pató- genos, porque alcaliniza el estómago y favorece el RGE por distención gástrica y la presencia de tubos de alimentación^30. Esto genera que la alimentación enteral sea un factor de riesgo para el desarrollo de la NAVM, pero las complicaciones relacionadas con la alimentación parenteral y su impacto negativo en la supervivencia llevan a preferir la vía enteral 30. Estudios comparativos entre la nutrición enteral y parenteral, no ha demostrado efecto sobre la mortalidad, pero sí una disminución en la tasa de infección, cuando se administra en las primeras cuarenta y ocho horas y en situación de estabilidad hemodinámica^30. También se ha evaluado el uso de nutrición parenteral precoz (NPp). Wan et al, en un metaanálisis, incluyeron cinco estudios controlados y aleatorizados (ECA), encontraron que en comparación con los controles, NPp no tuvo efecto sobre la mortalidad, hubo menos días
de ventilación mecánica, pero una estadía hospitalaria más prolongada 30. El inicio de nutrición parenteral precoz puede estar indicado en aquellos pacientes con contraindicación de nutrición enteral y en aquellos pacientes que toleran bajos volúmenes de nutrición enteral^31. Por otro lado se debe tener presente que las complicaciones gastrointestinales (tales como distensión abdominal con timpanismo y/o ausencia de ruidos intestinales, residuo gástrico (contenido mayor a 500 cc en dos episodios consecutivos), oscilan entre 50%-70% en el enfermo crítico y se incrementa en los pacientes neurocríticos; se ha observado que inciden en forma significativa en la reducción de la dieta enteral planificada, y favorecen e incrementan la malnutrición, debido a un déficit calórico acumulativo 31. Una de las estrategias para prevenir estas complica- ciones gastrointestinales es el aporte de fármacos procinéticos como la metoclopramida que no ha demostrado favorecer el aumento de volumen de aporte nutricional 31. En cuanto a la protocolización del aporte nutricional en UPC, Ventura y Waitzberg analizaron, en una revisión sistemática, diecinueve estudios y la aplicación de protocolos de nutrición en pacientes críticos en ventilación mecánica. Ellos encontraron que la terapia nutricional se optimizó y es segura después de la implementación de los protocolos de nutrición agresiva en todos los estudios. Sin embargo, el impacto en los resultados clínicos fue modesto^32. Nuevos estudios deben considerar los factores locales que puedan facilitar (o dificultar) la implementación de los protocolos de terapia nutricional con el fin de investigar aún más el impacto de las estrategias protocolizadas para la nutrición enteral en los resultados clínicos.
Recomendamos Varios trabajos aparecidos en los últimos años sugieren que lo más relevante en la alimentación enteral es evitar la sobredistensión gástrica. Por lo que se recomienda el uso de cantidades moderadas de alimentación, controlando la existencia de residuos para evitar la sobredistención adbominal 32. Otra alternativa es el uso de nutrición transpilórica en la que se ha demostrado una mejoría en la eficacia nutricional y una sustancial reducción en la aparición de la NAVM. Sin embargo, a la luz de la evidencia disponible no se ha logrado establecer
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una diferencia significativa entre la ubicación gástrica y duodenal para decidir la instalación de la sonda de alimentación enteral. En consenso se recomienda que la alimentación enteral pueda realizarse indistintamente tanto por sonda gástrica como pospilórica 32. Se recomienda verificar en forma rutinaria la correcta colocación de la sonda de alimentación.
Mantener al paciente ventilado en posición semisen- tada en un ángulo mínimo de 30 grados.
10. Recomendación de supervisión
Recomendamos implementar sistema de supervisión con enfermeros encargados por turno de aplicación del siguiente Bundles o conjunto de medidas (Tabla 2).
Documento de Consenso: Prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica del adulto
Paciente semisentado al menos en 30°.
Aseos bucales con clorhexidina 0,12% a 0,2% cada 6- horas.
Monitorización de presión de cuff cada 6-12 horas (coincidir con aseo bucal).
Uso de aspiración subglótica.
Tabla 2. bundles o ConjunTo de medidas
Recordar que el sistema bundles o paquete de medidas, implica la ley del todo o nada en donde se deben cumplir la totalidad de las medidas de manera conjunta.
El ideal es contar con sistema de aplicación del bundle tanto en horario hábil como inhábil para garantizar la continuidad de los cuidados otorgados.
Figura 2. Pirámide que contiene las medidas de prevención de neumonía asociada al ventilador.
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