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EVOLUCIÓN PACIENTE CRÍTICO ADULTO
Centro de Atención: 15 - UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD SUBA
NIT: 900971006
Fecha de Registro: 14/07/23 2:24 p. m. N° Historia Clínica 1002603289 N° Folio: 189 Cama: 2N05 A
2N
Ingreso: 84984
DATOS DEL INGRESO
Ingreso: 84984 Fecha Ingreso: 30/06/2023 9:45 p. m. Ingreso Por: Urgencias Cama: 2N05 A 2N N° Folio: 189 Fecha de Folio: 14/07/2023 2:24 p. m. Área de Servicio:^ UCI^ ADULTOS-J02 - USS Suba Causa Externa: Lesion_por_Agresion Finalidad de la consulta: No_Aplica
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Doc: Cédula_Ciudadanía Identificación: 1002603289 Nombres: JHON HENRY AFRICANO GUIO F. Nacimiento: 03/12/2003 Edad de HC: 19 Años / 7 Meses / 10 Días Sexo: Masculino Estado Civil: Soltero Teléfono: 4431790 Ocupación: Dirección: CALLE 167 7-06 localidad - Barrio: USAQUEN - PASEO DE LOS LIBERTADORES - COLEGIO CAMPESTRE
DATOS AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS REGIMEN SUBSIDIADO S.A.S Plan: CAPITAL SALUD EPS SAS - PGP SUBSIDIADO Nivel/Estrato: NIVEL I: GRUPO SISBEN IV(A1-B7) Régimen: ENFOQUE DIFERENCIAL Tipo de consulta Modalidad
¿El paciente hace parte del grupo de enfoque diferencial?
NO
Tipo de población objetivo Tipo de asistencia
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Identilario NINGUNO Género Hombre Identidad de Género Cisgenero
Orientación Sexual Heterosexual
¿Se identifica con algún grupo Étnico?
Ninguna de las anteriores
¿Usted es declarante de voluntad NEGATIVA con respecto a la donación de órganos y tejidos?
Nivel educativo Ocupación
Discapacidad En su trabajo hay protocolos de bioseguridad DATOS DEL ACUDIENTE
Nombre Acompañante Parentesco acompañante Teléfono Acompañante Dirección Acompañante
Nombre Responsable Parentesco Responsable Teléfono Responsable Dirección responsable
EVOLUCIÓN
PROBLEMAS
PROBLEMAS:
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES INCLUSIVE MUERTE
CUADRIPARESIA
HIPERCAPNIA
ALTO RIESGO DE FALLA VENTILATORIO
SOSPECHA DE INFECCIÓN
SOSPECHA DE LESION DE VIA AEREA SUPERIOR
SOPORTE
Profesional CORRALES CRUZ ISIS JOHANNA Registro Profesional 40217361
Especialidad Cuidado Del Paciente En Estado Critico
FIRMA Y SELLO
EVOLUCIÓN PACIENTE CRÍTICO ADULTO
Centro de Atención: 15 - UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD SUBA
NIT: 900971006
Fecha de Registro: 14/07/23 2:24 p. m. N° Historia Clínica 1002603289 N° Folio: 189 Cama: 2N05 A
2N
Ingreso: 84984
SOPORTES:
SEDOANALGESIA: - DEXMEDETOMIDINA
HEMODINÁMICO: NINGUNO
VENTILATORIO: CÁNULA NASAL + VENTILACION NO INVASIVA
METABÓLICO: NUTRICIÓN ENTERAL 40CC/HORAS
RENAL: LACTATO DE RINGER A 80CC/HORA
ANTIMICROBIANO : MEROPENEM (FI 7/007/2023), VANCOMICINA (FI 7/07/2023)
PREVIO: CEFEPIME 2 GR IV CADA 8 HORAS FI: 05/07/
CLINDAMICINA 600 MG IV CADA 6 HORAS FI: 05/07/
REGISTRO EXTRAINSTITUCIONAL:
CEFAZOLINA FI: 26/06/2023 FF 29/06/
GENTAMICINA FI: 26/06/2023 FF 29/06/
PENICILINA CRISTALINA FI: 26/06/2023 FF 29/06/
CEFTRIAXONA (FI 30/06/2023-), VANCOMICINA (FI 30/06/2023)
AISLAMIENTOS:
9/07/2023 CULTIVO DE SOT: PENDIENTE
9/07/2023 HEMOCULTIVO: NEGATIVO
30/06/2023 CULTIVO DE SECRECIÓN TRAQUEAL : 1.000.000 UFC/ML DE CORYNEBACTERIUM
30/06/2023 UROCULTIVO: NEGATIVO
30/06/2023 HEMOCULTIVOS: NEGATIVOS
ACCESOS
IOT *** EXTRAINSTITUCIONAL FI 26/06/2023 *** RETIRADO
CVC SUBCLAVIO DERECHO *** EXTRAINSTITUCIONAL FI 26/06/2023 *** FF 05-07-
SONDA OROGÁSTRICA *** EXTRAINSTITUCIONAL FI 26/06/2023 ***
SONDA VESICAL *** EXTRAINSTITUCIONAL FI 26/06/2023 ***
SONDA VESICAL : 04/07/
BALANCE DE LÍQUIDOS: 24 H / 70 KG
L A: 2544 CC
L E: 1300 CC
G U: 0.7 CC KG HR
BALANCE
ACUMULADO: + 10780 CC
GLUCOMETRÍA: 152 - 136 MG DL
EXAMEN FÍSICO
PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES, HIDRATADO, AFEBRIL
NEUROLÓGICO: SEDACIÓN CONSCIENTE, ALERTA INTERACTÚA CON EL EXAMINADOS SIN MOVILIZACIÓN DE EXTREMIDADES. PUPILAS
ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS , NO MOVIMIENTOS ANORMALES DURANTE VALORACIÓN, NO SIGNOS MENÍNGEOS
CABEZA:NORMOCÉFALO, MUCOSA ORAL HÚMEDA, ESCLERAS ANICTÉRICAS, ISOCORIA NORMORREACTIVA. CON TUBO OROTRAQUEAL.
CUELLO: SE EVIDENCIA #2 HERIDAS EN REGIÓN CERVICAL ZONA II, UNA POSTERIOR Y OTRA EN REGIÓN ANTERIOR ZONA II. NO INGURGITACIÓN
YUGULAR. SE PALPA ENFISEMA EN CUELLO DE PREDOMINIO DERECHO. CON INMOVILIZACIÓN CERVICAL, LESION EN PIEL CON VESÍCULAS EN
REGIÓN ANTERIOR DE CUELLO DE 2*2 ACTUALMENTE CON UNGÜENTO TÓPICO
TÓRAX: CON TORACOSTOMÍA DE DRENAJE CERRADO DERECHO RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN
AGREGADOS.
ABDOMEN: RUIDOS PERISTÁLTICOS PRESENTES SIN ALTERACIONES, A LA PALPACIÓN
BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, SIMÉTRICAS, MÓVILES, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR SEGUNDOS
VENTILACIÓN MECÁNICA
MODO: PEEP: FIO2:
BALANCE DE LÍQUIDOS
ADM/S: 2544 ELIM/S: 1300 TOTAL: +
JUSTIFICACIÓN ESTANCIA
Cuidado intensivo: PRIORIDAD 1 - UCI: PACIENTES CRÍTICOS QUE REQUIEREN SOPORTE VITAL
Profesional CORRALES CRUZ ISIS JOHANNA Registro Profesional 40217361
Especialidad Cuidado Del Paciente En Estado Critico
FIRMA Y SELLO
EVOLUCIÓN PACIENTE CRÍTICO ADULTO
Centro de Atención: 15 - UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD SUBA
NIT: 900971006
Fecha de Registro: 14/07/23 2:24 p. m. N° Historia Clínica 1002603289 N° Folio: 189 Cama: 2N05 A
2N
Ingreso: 84984
LABORATORIOS Y PARACLINICOS
LEUCOS:12.030 NEUTRF: 10.0 LINF: 1.17 HB: 10.4 HCT:29.9 PQT: 727.
CREAT: 0.43 BUN: 19.
NA: 139 K: 4.15 CL: 105 MG: 2.
PCR: 12
PH 7.336 PCO2 59.9 PO2 74 BE 6 HCO3 32.1 LACTA 0.
OBSERVACIONES
ANALISIS Y JUSTIFICACIÓN DE LA ESTANCIA
Profesional CORRALES CRUZ ISIS JOHANNA Registro Profesional 40217361
Especialidad Cuidado Del Paciente En Estado Critico
FIRMA Y SELLO
EVOLUCIÓN PACIENTE CRÍTICO ADULTO
Centro de Atención: 15 - UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD SUBA
NIT: 900971006
Fecha de Registro: 14/07/23 2:24 p. m. N° Historia Clínica 1002603289 N° Folio: 189 Cama: 2N05 A
2N
Ingreso: 84984
*** EVOLUCION UNIDAD DE CUIDADOS NEUROCRÍTICO TURNO DIA 14/07/2023 ***
REVISTA MÉDICA PRESENCIAL REALIZADA POR:
MÉDICO ESPECIALISTA: DRA. CORRALES
MÉDICO HOSPITALARIO: DR. MAYRON VILLA
SIGUIENDO RECOMENDACIONES INTERNACIONALES Y NACIONALES DEL MINISTERIO DE SALUD CON PREVIO LAVADO DE MANOS Y USO
ADECUADO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SE REALIZA VALORACIÓN DE PACIENTE CON:
1. HERIDA POR ARMA DE FUEGO ZONA II CUELLO
2. TRAUMA RAQUIMEDULAR ASIA A, A NIVEL DE C4-C
2.1 FRACTURA CONMINUTA EN CUERPO VERTEBRAL C5 DESPLAZADA
2.2. ESQUIRLAS ADYACENTE AL CUERPO VERTEBRAL C5 Y EN EL CANAL MEDULAR.
3. SE DESCARTA LESIÓN DE VÍA AÉREA
4. NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO
5. POP TORACOTOMÍA DERECHA EXTRAINSTITUCIONAL 26/06/
6. LESIÓN POR AGRESIÓN
7. SÍNDROME FEBRIL EN ESTUDIO
FECHA DE INGRESO HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA: 26/ 06/
FECHA DE INGRESO A URGENCIA HOSPITAL DE SIMÓN BOLÍVAR: 29/06/
FECHA DE INGRESO UCI NEUROCRÍTICO: 29/06/
ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO DE 19 AÑOS DE EDAD VÍCTIMA DE AGRESIÓN POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO EN REGIÓN CERVICAL, TRANSMEDIAL
CON COMPROMISO RAQUIMEDULAR, NIVEL SENSITIVO C4-C5, SE DESCARTAR LESIÓN TRAQUEAL Y ESOFÁGICA, CON NEUMOTÓRAX DERECHO
ASOCIADO MANEJADO CON TORACOSTOMÍA FUNCIONAL. PACIENTE CON TAC DE COLUMNA CERVICAL CON EVIDENCIA DE FRACTURA DE CUERPO
VERTEBRAL DE C5 COMPROMISO PARCIAL DE MASA LATERAL DERECHA, IMPRESIONA COMPROMISO DEL CANAL CENTRAL CON PEQUEÑOS
FRAGMENTOS POSIBLEMENTE DE PROYECTIL DENTRO DEL CANAL EL GRUPO DE NEUROCIRUGÍA CONSIDERA PACIENTE LLEVAR INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA PARA ESTABILIZAR COLUMNA, CON REQUERIMIENTO DE CORPECTOMÍA CERVICAL VIA ANTERIOR, SIN LOS INSUMOS REQUERIDOS
PARA LA CIRUGÍA ESPECÍFICAMENTE EL CILINDRO CERVICAL ANTERIOR, POR LO CUAL NO SE PUEDE REALIZAR LA CIRUGÍA EN ESTA INSTITUCIÓN
EN PLAN DE REMISIÓN. PENDIENTE. PACIENTE CON LESIÓN MEDULAR IRREVERSIBLE CON CUADRIPLEJIA CON MAL PRONÓSTICO NEUROLÓGICO.
PACIENTE EN EL MOMENTO HEMODINÁMICAMENTE CON TENDENCIA A LA HIPOTENSION, CON REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR, SIN
INOTRÓPICO, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO, NI HIPOPERFUSIÓN. A NIVEL RESPIRATORIO HOY CON POLIPNEA, HIPERCAPNIA Y DESATURACION,
POR LO QUE SE INDICO COLOCACION DE VENTILACIÓN NO INVASIVA E INHALOTERAPIA, CON MEJORÍA SIGNIFICATIVA, SE CONSIDERA QUE
DURANTE LA NOCHE REQUIERA CPAP, EN RADIOGRAFÍA DE TÓRAX CON EVIDENCIA DE ELEVACIÓN DEL DIAFRAGMA DERECHO, NEUMOTÓRAX
RESIDUAL Y ENFISEMA SUBCUTANEO DE CUELLO, VALORADO POR CIRUGÍA QUIENES INDICAN TUBO A TÓRAX A SUCCION Y SOSPECHA PROBABLE
LESIÓN EN VIA SUPERIOR EN TRAYECTO DE TUBO OROTRAQUEAL QUE SE EVIDENCIA A LA EXTUBACION, SOLICITAN INTERCONSULTA POR
CIRUGÍA DE TÓRAX Y OTORRINOLARINGOLOGÍA, SE SUSPENDE SEDACIÓN PARA FAVORECER TRABAJO DIAFRAGMÁTICO, SE MANEJO ANALGESIA
MULTIMODAL. A NIVEL RENAL CON AZOADOS NORMALES, ADECUADO GASTO URINARIO, EN MEJORÍA DE LOS SIGNOS DE DÉFICIT DE LIQUIDOS,
SIN TRASTORNO ELECTROLÍTICO. A NIVEL NEUROLÓGICO ALERTA, INTERACTÚA CON EL EXAMINADOR RESPONDE PREGUNTAS SENCILLAS, NO SE
EVIDENCIA MOVILIDAD NI SENSIBILIDAD EN EXTREMIDADES, CON NIVEL SENSITIVO C6, CON SEDACIÓN CONSCIENTE, NEUROMODULADORES, Y
SE INICIA HIPNÓTICO PARA FAVORECER CICLO CIRCADIANO. A NIVEL METABÓLICO CON GLUCOMETRIAS EN METAS CON NUTRICIÓN ENTERAL
TOLERANDO. PACIENTE EN MODULACIÓN DE RESPUESTA INFLAMATORIA, SIN NUEVOS EPISODIOS DE FIEBRE, CON LEUCOCITOSIS Y
NEUTROFILIA EN AUMENTO CON PCR EN DISMINUCIÓN, EN QUINTO DIA (7/10) DE MANEJO CON VANCOMICINA Y MEROPENEM GUIADO POR
INFECTOLOGÍA, HASTA MOMENTO HEMOCULTIVOS Y UROCULTIVO NEGATIVOS, SE ENCONTRABA EN TRATAMIENTO DE TRAQUEITIS CON CULTIVO
DE SECRECIÓN TRAQUEAL CORYNEBACTERIUM. PACIENTE CON GLUCOMETRIAS EN METAS QUE NO SE HA PIDIDO INICIAR VIA ORAL, NI
NUTRICIÓN ENTERAL POR ENFISEMA SUBCUTÁNEO EN CUELLO SE SOLICITA VALORACIÓN POR GASTROENTEROLOGÍA PARA REALIZACIÓN DE
GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA. PACIENTE CON REHABILITACIÓN INTEGRAL, PACIENTE CON ALTO RIESGO DE DETERIORO CLÍNICO Y
MORBIMORTALIDAD. PACIENTE CON MAL PRONÓSTICO NEUROLÓGICO, ALTO RIESGO DE FALLA VENTILATORIA. CONTINUAR MANEJO MÉDICO
INTEGRAL EN UNIDAD DE INTENSIVOS NEUROLÓGICOS.
PLAN DE TRATAMIENTO
Profesional CORRALES CRUZ ISIS JOHANNA Registro Profesional 40217361
Especialidad Cuidado Del Paciente En Estado Critico
FIRMA Y SELLO
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Centro de Atención: 15 - UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD SUBA
NIT: 900971006
Fecha de Registro: 14/07/23 2:24 p. m. N° Historia Clínica 1002603289 N° Folio: 189 Cama: 2N05 A
2N
Ingreso: 84984
¿SOLICITA SEGUNDA OPINIÓN?
NO
IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES DE LA SALUD
PREGUNTAS
- ¿Conoce los riesgos/complicaciones de su enfermedad?
- ¿Conoce los alimentos que puede o no consumir?
- ¿Sabe si puede o no realizar actividad física?
- ¿Conoce signos de alarma para acudir a urgencias?
- ¿Practica medidas de seguridad para conservar su salud?
- ¿Sabe cómo llevar una sexualidad responsable?
- ¿Consume licor o fuma?
- ¿Conoce los efectos adversos de sus medicamentos?
CONDUCTA PROFESIONAL
LECTURA DE NECESIDADES EDUCATIVAS DEL PACIENTE
EDUCACIÓN / RECOMENDACIONES
EDUCACIÓN
RECONOCE LOS DERECHOS Y DEBERES
DERECHOS
DEBERES
DEMANDA INDUCIDA
RUTAS INTEGRALES DE ATENCIÓN EN SALUD
Ruta de promoción y mantenimiento de la salud
Ruta materno perinatal
Ruta cardio cerebro vascular y metabólica
Ruta enfermedades respiratoria crónicas (epoc-asma) Ruta cancer
Ruta salud mental - SPA
Ruta agresiones, accidentes, traumas y violencias
Ruta Infecciosas (VIH, ITS)
Ruta de alteraciones nutricionales Canalización PIC
ANTECEDENTES TIPO DETALLE FECHA
IMPRESION DIAGNOSTICA
Código Descripción Dx Principal S141 OTROS TRAUMATISMOS DE LA MEDULA ESPINAL CERVICAL Y LOS NO ESPECIFICADOS Ppal
Profesional CORRALES CRUZ ISIS JOHANNA Registro Profesional 40217361
Especialidad Cuidado Del Paciente En Estado Critico
FIRMA Y SELLO
