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SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD NORTE
E.S.E.
Fecha Actual : miércoles, 09 agosto 2023 RESOLUCION 4331 ANEXO TECNICO No 9
FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES
CONSECUTIVO: 1269
INFORMACION DEL PRESTADOR
No Carpeta: 13821999
Fecha remisión: 8/08/2023 2:48:26 p. m. No. Remisión: 1269
DATOS DEL PACIENTE
Tipo de documento: Cédula_Ciudadanía No Documento: 13821999
Nombre: GONZALO ARENAS CADENA
Sexo: Masculino Edad: 71 Años / 0 Meses / 22 Días
Zona: Urbana Municipio: BOGOTA
Dirección: CALLE 70 # 105 H - 25
Régimen/Ent res pago: CAPITAL SALUD EPS SAS - PGP SUBSIDIADO
Evento: Enfermedad_General_Adulto
Ingreso: 249448 Fecha ingreso: 6/08/2023 6:34:40 p. m.
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE
Tipo de documento: Cédula_Ciudadanía No Documento: 13821999
Primer nombre: GONZALO Segundo nombre: No Tiene
Primer apellido: ARENAS Segundo apellido: No Tiene
Teléfono: 3172693509 Dirección: CALLE 70 # 105 H - 25
PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA
Tipo de documento: CédulaCiudadanía No Documento: 52996544
Nombre: RICO CORTES DANIELA CAROLINA
Teléfono: 3124790816
Servicio que remite: Hospitalización Descripción: NEURO CIRUGIA
Servicio al que se remite:
Hospitalización Descripción: NEUROCIRUGIA
RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA
Referencia: 1269
Motivo de consulta: MOTIVO DE CONSULTA "se cayo por las escaleras "
ENFERMEDAD ACTUAL paciente mascuñlino de 71 años con cuadro clinico de 6 horas de evolucion consistente en caida por escaleras con posterior trauma craneoencefalico y en cuello refiere posterior dolor y perdida de la sensibilidad e imposibilidad para realizar movimientos en las 4 extremidades razon por la cual activan linea 123 ariende llamado movil de crue 6893 a cargo de carolina aponte quien encuentra paciente en el suelo consciente alerta orientado con movilidad pacial dl miembro superior derecho porlo cual colocan collarin cervical y trasladan a esta instiotucion
Antecedentes:
- Patológicos: Niega
- Farmacológicos: Niega
- Quirúrgicos: Niega
- Hospitalarios: Niega
- Transfusionales: Niega
- Traumáticos: Niega
- Tóxicos: Niega
- Alérgicos: Niega
- Inmunizaciones: Niega Examen físico: MIELOPATÍA CERVICAL. PLEGIA DE MIEMBROS SUPERIORES PARAPARESIA MIEMBROS INFERIORES. Resultados de exámenes de diagnóstico:
Resultados de exámenes: Servicio: (879111) TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE R Fecha Resultado:6/08/2023 8:58:35 p. m. Servicio: (879205) TOMOGRAFIA COMPUTADA DE COLUMNA SEGMENTOS CERVICAL, TORACICO, LUMBAR O SACRO, COMPLEMENTO A MIELOGRAFIA (CADA SEGMENTO) R Fecha Resultado:6/08/2023 8:58:42 p. m. Servicio: (879910) TOMOGRAFIA COMPUTADA EN RECONSTRUCCION TRIDIMENSIONAL R Fecha Resultado:6/08/2023 8:58:51 p. m. Servicio: (883210) RESONANCIA MAGNETICA DE COLUMNA CERVICAL SIMPLE TOMADO. Fecha Resultado:7/08/2023 10:08:18 a. m. Servicio: (903864) SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS SODIO EN SUERO.................... .(139 mg/dL) COMENTARIO:..................... ( )
Fecha Resultado:7/08/2023 4:47:04 a. m. Servicio: (903859) POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS POTASIO EN SUERO................... .(4,27 mUI/mL) COMENTARIO:..................... ( )
Fecha Resultado:7/08/2023 4:47:03 a. m. Servicio: (903813) CLORO CLORO SERICO (CL)................... (110,1 mmol/L) COMENTARIO:..................... ( )
Fecha Resultado:7/08/2023 4:47:03 a. m. Servicio: (902210) HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO HEMOGRAMA..................... ( %) GLOBULOS BLANCOS................... .( mm/hora) RECUENTO DE LEUCOCITOS CH................. (12,2 )
COMENTARIO:..................... ( )
Fecha Resultado:8/08/2023 3:55:42 a. m. Servicio: (903603) CALCIO AUTOMATIZADO CALCIO SERICO..................... (8,2 mg/dL) COMENTARIO:..................... ( )
Fecha Resultado:8/08/2023 3:55:41 a. m. Servicio: (903854) MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS............... (1,8 mg/dL) COMENTARIO:..................... ( )
Fecha Resultado:8/08/2023 3:55:43 a. m. Servicio: (903895) CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS CREATININA EN SUERO.................. (0,83 mg/dL) COMENTARIO:..................... ( )
Fecha Resultado:8/08/2023 3:55:42 a. m. Servicio: (903856) NITROGENO UREICO BUN, NITROGENO UREICO SUERO................ (31,31 g/24h) COMENTARIO:..................... ( )
Fecha Resultado:8/08/2023 3:55:41 a. m.
Información en folios: RESULTADO A PROCEDIMIENTOS PARACLINICOS: 06/08/2023: LEUCOS: 6.04 NEUTROS: 3.98 (65%) LINFOS: 1.13 (18%) HEMOGLOBINA: 16. HEMATOCRITO: 48.8 PLAQUETAS: 190.000 PCR: 31. RESULTADOS A PROCEDIMIENTOS resonancia mielopatia cervical canal cervical estrecho con mielopatia asociada
cambios espondiloatrosicos RESULTADOS A PROCEDIMIENTOS resonancia mielopatia cervical canal cervical estrecho con mielopatia asociada
cambios espondiloatrosicos
Evolución médica: EVOLUCIÓN ANÁLISIS: PACIENTE MASCULINO DE 71 AÑOS QUIEN INGRESÓ AL SERVICIO DE URGENCIAS REMITIDO EN TRASLADO PRIMARIO DESDE SU HOGAR DONDE PRESENTÓ TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO Y CERVICAL POSTERIOR A CAIDA DESDE LAS ESCALERAS A LAS 13+00 CON POSTERIOR IMPOSIBILIDAD PARA MOVILIZAR LAS 4 EXTREMIDADES Y PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD. AL INGRESO SE REALIZA TOMOGRAFÍA DE CRÁNEO Y CERVICAL DONDE SE EVIDENCIA CANAL CERVICAL CONSTITUCIONALMENTE ESTRECHO SUMADO A PRESENCIA DE MÚLTIPLES OSTEOFITOS Y OSIFICACIÓN PARCIAL DEL LIGAMENTO LONGITUDINAL POSTERIOR, NO SE APRECIAN TRAZOS DE FRACTURAS O LUXACIÓN, NO OBSTANTE NO SE PUEDE DESCARTAR LESIÓN MEDULAR, VALORADO POR EL SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA QUIENES INDICAN MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA Y OPTIMIZACIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL ANTE SOSPECHA DE SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR Y SE SOLICITA RESONANCIA MAGNÉTICA DE CRÁNEO SIMPLE, POR EL MOMENTO SE CONTINUA VIGILANCIA CLÍNICA EN ÁREA DE REANIMACIÓN A LA ESPERA DE DISPONIBILIDAD EN UCI NEUROLÓGICA PARA TRASLADO. SE LE EXPLICA CONDUCTA A FAMILIAR, SE ACLARAN DUDAS, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
DIAGNÓSTICOS:
- SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR? 1.1 CUADRIPARESIA
- TRAUMA CRANEOENCEFALICO
- TRAUMA CERVICAL
- HIPERTENSIÓN ARTERIAL
- DISLIPIDEMIA EVOLUCIÓN paciente con mielopatia cervical traumatica canal estrecho cervical
cammbios espondiloartrosicos plan cirugia urgente EVOLUCIÓN Paciente masculino con trauma que requiere manejo quirúrgico se encuentra pendiente consecución de material. Paciente con mal pronóstico neurológico. Continúa manejo y vigilancia integral en UCI. Se considerará paso el día de mañana a salas de cirugía según disponibilidad. nO OBSTANTE, NOS INFORMAN DE ÁREA ADMINISTRATIVA QUE NO ES POSIBLE OBTENER INSUMOS, MATERIALES NI DISPOSITIVOS. SE REQUIERE CX DE URGENCIA. SE INSTAURA TRÁMITE DE REMISIÓN CONSIDERANDO RIESGO DE DEFICIT SEVERO Complicaciones: Tratamientos aplicados: Motivo de remisión: NO SE TIENEN INSUMOS INSTITUCIONALES Y EL PACIENTE CUENTA CON UNA URGENCIA VITAL NEUROQUIRÚRGICA QUE REQUIERE DESCOMPRESIÓN URGENTE DIAGNÓSTICOS
CÓDIGO NOMBRE M994 ESTENOSIS DEL CANAL NEURAL POR TEJIDO CONJUNTIVO S008 TRAUMATISMO SUPERFICIAL DE OTRAS PARTES DE LA CABEZA S140 CONCUSION Y EDEMA DE LA MEDULA ESPINAL CERVICAL S141 OTROS TRAUMATISMOS DE LA MEDULA ESPINAL CERVICAL Y LOS NO ESPECIFICADOS
SERVICIOS
CÓDIGO NOMBRE 810111 ARTRODESIS OCCIPITOCERVICAL DE UNA A TRES VERTEBRAS VIA POSTERIOR CON INSTRUMENTACION 890473 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGIA 030211 EXPLORACION Y DESCOMPRESION DEL CANAL RAQUIDEO Y RAICES ESPINALES MAS DE DOS SEGMENTOS POR LAMINECTOMIA VIA ABIERTA
OTROS:
