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Santa Cruz-Pavlovich F., Salmeron-Salcedo C., Ponce-Rivera M., Luna-Flores A., (202 3 ). Preeclampsia: Revisión. Artículo de revisión. Revista Homeostasis. 5 (1)
ARTÍCULO DE REVISIÓN
PREECLAMPSIA: REVISIÓN
SANTA CRUZ-PAVLOVICH, FRANCISCO J.^1
SALMERON-SALCEDO, CRISTOFER A.^2
PONCE-RIVERA, MÓNICA S.^3
LUNA-FLORES, ALEJANDRO.^4
RESUMEN
La preeclampsia es un trastorno hipertensivo asociado al embarazo observado en un 2 al 8% de las gestaciones. Esta se caracteriza por hipertensión arterial y proteinuria, ambas de nueva aparición, posterior a la semana 20 de gestación. La fisiopatogenia de esta condición aún no se conoce del todo, pero dependerá del tipo de preeclampsia; en la de inicio temprano, menos frecuente pero más severa, se sabe que en esta influye una placentación anómala; en el caso de la preeclampsia de inicio tardío, más común pero menos severa, se sabe que involucra factores de riesgo cardiovasculares maternos. A su vez, esta puede ser clasificada como preeclampsia con o sin datos de severidad dependiendo de los signos y síntomas, cada una con un manejo específico. Es importante conocer que esta puede complicarse a eclampsia, caracterizada por la presencia de convulsiones tónico-clónicas generalizadas; o desarrollarse como el síndrome de HELLP, caracterizado por hemólisis, daño hepático y trombocitopenia; ambos llevando a complicaciones más severas, así como una tasa de mortalidad más elevada. La preeclampsia, al ser una condición común del embarazo que puede llevar a complicaciones graves, debe ser reconocible para cualquier médico, para que este sepa identificar sus factores de riesgo y sus síntomas, para así prevenir morbimortalidad tanto materna como fetal. PALABRAS CLAVE: Eclampsia; HELLP; Preeclampsia. PALABRAS CLAVE: COVID-19, depresión, pandemia.
ABSTRACT
Preeclampsia is a frequent, pregnancy-associated, hypertensive disorder, present approximately in 2-8% of gestations. This condition is characterized by new-onset hypertension plus proteinuria that starts after the 20th week of gestation. The pathogenesis of this disorder is still not well understood, but it is known that it varies depending on the type of preeclampsia. In early-onset preeclampsia, which is less common but more severe, it is known that an anomalous placentation causes a placental hypoperfusion, leading to the release of antiangiogenic factors; in the case of late-onset preeclampsia, which is more common but less severe, it is known that it involves maternal cardiovascular risk factors. In order to diagnose preeclampsia, the presence of hypertension and proteinuria (or signs of target-organ damage) is mandatory. Preeclampsia can be further classified depending on its severity as preeclampsia with or without signs of severity, each with a specific management. It is important to know that preeclampsia can complicate to eclampsia, a condition characterized by the presence of new-onset, generalized tonic- clonic seizures; or to HELLP syndrome, a preeclampsia variant characterized by Hemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelets; both conditions associated with a higher rate of complications and mortality. Preeclampsia, being a common disorder of pregnancy that can bring severe complications, should be well known to the physician, so that he or she can be able to recognize its risk factors as well as its symptomatology, in order to prevent maternal and fetal complications. KEYWORDS : Eclampsia; HELLP; Preeclampsia.
Santa Cruz-Pavlovich F., Salmeron-Salcedo C., Ponce-Rivera M., Luna-Flores A., (202 3 ). Preeclampsia: Revisión. Artículo de revisión. Revista Homeostasis. 5 (1)
- Tecnológico de Monterrey. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud.
- Universidad de Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud.
- Tecnológico de Monterrey, Escuela de medicina y Ciencias de la Salud.
- Hospital General de Occidente, Departamento de Ginecología y Obstetricia.
CORRESPONDENCIA: Francisco J. Santa Cruz-Pavlovich Av. Gral Ramón Corona No. 2514, Colonia Nuevo México Código postal 45201 Zapopan, Jal Teléfono: 6621742795 A01250093@tec.mx
INTRODUCCIÓN
La preeclampsia es un trastorno hipertensivo asociado a la gestación que afecta del 2% al 8% de los embarazos.^1 Esta es definida como el inicio de hipertensión de nueva aparición (> mmHg sistólica o >90 mmHg diastólica) junto con proteinuria y/o algún otro dato de daño a órgano blanco, cuyo inicio ocurre después de la semana 20 de gestación, incluyendo el parto y puerperio.^2 La preeclampsia pertenece al grupo de trastornos hipertensivos que complican al embarazo (THE), siendo en conjunto una de las principales complicaciones asociada a este, afectando a un 10% de los embarazos y causando globalmente el 18% de todas las muertes maternas.3,4^ Otros miembros de este grupo son la hipertensión gestacional, similar en definición a la preeclampsia, pero diferente en el aspecto que no debe haber datos de daño a órgano blanco ni proteinuria; hipertensión crónica, que es definida por hipertensión de inicio antes de las 20 semanas de gestación; hipertensión crónica complicada con preeclampsia/eclampsia; y las variantes de la preeclampsia, que son el síndrome de HELLP y la eclampsia, cuyas características se comentarán más adelante.^5 La preeclampsia fue descrita por primera vez en 1637 por Francois Mauriceau, quien notó que el riesgo de desarrollar esta condición era mayor en pacientes primigestas y que el tener preeclampsia aumentaba por mucho el riesgo de convulsiones.2, No fue hasta 1843 que John Lever descubrió que la orina de las pacientes afectadas contenía concentraciones aumentadas de proteínas, especialmente albúmina; y que Robert Johns caracterizó los signos y síntomas clínicos de la preeclampsia, como cefalea, cambios en la visión y edema. Estos descubrimientos terminaron redefiniendo el concepto de preeclampsia, haciéndola ahora una condición hipertensiva del embarazo asociada a proteinuria y otros signos y síntomas característicos, cuya forma más severa se demostraba con convulsiones.2,6 No fue hasta los años 60s cuando se descubrió que anormalidades en el desarrollo placentario, especialmente un defecto en su perfusión, estaban asociadas a la aparición de preeclampsia.7 Actualmente, diversos autores han tratado de integrar en la definición y diagnóstico de preeclampsia el aumento o disminución de biomarcadores clave de origen placentario o vascular, como el Factor de Crecimiento Placentario (placenta growth factor, PlGF) y factores antiangiogénicos, como las tirosina quinasas solubles similares a fms (soluble fms-like tyrosine kinase-1, sFLT1) o las endoglinas solubles (sENG), que parece tienen un papel importante en la fisiopatología de esta enfermedad. Desgraciadamente, aunque en los últimos años mucho se ha descubierto sobre la fisiopatología de esta condición, su patogénesis sigue siendo bastante elusiva. El objetivo de este escrito es el de hacer una revisión comprensiva de la literatura existente actual sobre el tema de preeclampsia en los conceptos de epidemiología, fisiopatogenia, cuadro clínico y tratamiento.
Epidemiología
Como se comentó previamente, los THE son una de las causas más importantes de morbimortalidad materna, afectando aproximadamente a un 2-8% de los embarazos y causando el 18% de las muertes maternas de manera global. La incidencia de estos trastornos ha ido en aumento, con un incrementó de 16. millones de casos globales en 1990, a 18. millones de casos en 2019, significando un aumento del 10.02% en un lapso de 29 años. Afortunadamente, con la mejoría en el comprensión de la enfermedad, su diagnóstico y atención oportuna, las muertes asociadas a los THE, a pesar de que la incidencia va en aumento, han ido en disminución, con una caída del 30.05% en 2019 respecto con las muertes en 1990.
Santa Cruz-Pavlovich F., Salmeron-Salcedo C., Ponce-Rivera M., Luna-Flores A., (202 3 ). Preeclampsia: Revisión. Artículo de revisión. Revista Homeostasis. 5 (1) Figura 1. Fisiopatogenia de la preeclampsia de inicio temprano. Se cree que una transformación anómala de las arterias espirales, por una inadecuada invasión del citotrofoblasto, lleva a una hipoperfusión placentaria, ocasionando la secreción de factores antiangiogénicos como el sENG, sFLT-1 y ET-1. sENG= Endoglina soluble; sFLT-1= Tirosina quinasa soluble similar a fms-1; ET-1= Endotelina-1. que genera isquemia placentaria y estrés oxidativo, los cuales inician otra cadena de procesos fisiopatológicos que terminarán causando la segunda etapa de la preeclampsia de inicio temprano, el síndrome materno. Esta segunda etapa es caracterizada por los signos y síntomas característicos de la preeclampsia, que se comentarán en la sección de cuadro clínico, y son causados por una serie de cambios fisiopatológicos provocados por la hipoperfusión placentaria. Esta provocará la liberación placentaria de factores prohipertensivos y antiangiogénicos como la tirosina quinasa soluble similar a fms- 1 (Soluble FMS-like tyrosine kinase-1, sFLT- 1 ) y endoglina soluble (sENG). El primero es una variante soluble del corte y empalme (splicing) del receptor de Factor de Crecimiento Vascular Endotelial 1 (Vascular Endothelial Growth Factor Receptor 1, VGFR1), cuyos ligandos son proteínas proangiogénicas como el Factor de Crecimiento Vascular Endotelial (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) y el Factor de Crecimiento Placentario (Placental Growth Factor, PIGF), lo que lo hace un receptor crítico para la angiogénesis. El sFLT-1, al mostrar afinidad por estas proteínas angiogénicas, actúa como una “trampa” de factores proangiogénicos, generando un estado antiangiogénico sistémico.16 Otro efecto del sFLT es el de sensibilizar a las células endoteliales al Factor de Necrosis Tumoral α (Tumor Necrosis Factor-α, TNF-α), ocasionando no solo anti- angiogénesis, sino también disfunción endotelial y daño multisistémico.8 La sENG es el resultado del corte proteolítico del dominio extracelular de la endoglina, un correceptor transmembrana de los Factores de Crecimiento Transformante-β 1 y 3 (Transforming Growth Factor, TGF-β) cuya función destaca en la angiogénesis, diferenciación endotelial y regulación del tono vascular mediante la Óxido Nítrico Sintasa endotelial (Endothelial Nitric Oxide Synthase, eNOS).17 La sENG, al igual que el sFLT-1, es producida en la placenta y tiene un efecto anti angiogénico por un mecanismo similar al “atrapar” a las proteínas TGF-β 1 y 3 circulantes, ocasionando que estas no ejerzan su función vasodilatadora (mediada por la eNOS) y antinflamatoria; generando disfunción endotelial caracterizada por vasoconstricción y una sobreexpresión de moléculas de adhesión, lo que aumenta la adhesión leucocitaria. Finalmente, este desbalance de factores angiogénicos da como resultado la inhibición de VEGF, PlGF, TGF-β, entre otros; causando disfunción endotelial sistémica, lo que genera una reducción en la vasodilatación y la consecuente hipertensión; y un estado proinflamatorio, lo que genera un aumento en la permeabilidad endotelial, llevando a edema y daño a órgano blanco. Existen otros factores que se han descrito como importantes en la fisiopatología de la preeclampsia, entre ellos autoanticuerpos agonistas al receptor II
Santa Cruz-Pavlovich F., Salmeron-Salcedo C., Ponce-Rivera M., Luna-Flores A., (202 3 ). Preeclampsia: Revisión. Artículo de revisión. Revista Homeostasis. 5 (1) de angiotensina y endotelina-1, ambos vasoconstrictores, que aumentan la severidad del estado hipertensivo.19, Preeclampsia de inicio tardío En el caso de la preeclampsia de inicio tardío, esta ocurre aproximadamente en un 80% de los casos y se cree que es causada por una discordancia entre el suplemento de nutrientes de la madre y las necesidades metabólicas del feto al final del embarazo, sin anomalías, o muy leves, placentarias asociadas.21 En este tipo de preeclampsia la placenta es de un peso normal, tiene una perfusión normal y tiene muchas menos lesiones vasculares. La fisiopatogenia de la preeclampsia de inicio tardío sigue siendo bastante oscura, pero se cree que en esta juegan factores que predisponen a la madre a enfermedad cardiovascular, entre ellos los modificables, como la obesidad; y los no modificables, como genéticos.8,22 A diferencia de la preeclampsia de inicio temprano, en la de inicio tardío, al no haber estrés placentario, no se elevan los mismos biomarcadores que en la primera. Como se comentó previamente, la preeclampsia de inicio tardío se asocia a enfermedad cardiovascular de la madre, por lo que biomarcadores de este tipo de condiciones predicen la aparición de este tipo de preeclampsia. Entre ellos, se encuentra la Metaloproteinasa de Matriz Extracelular-7 (Matrix Metalloproteinase-7, MMP-7), que se ha visto asociada con enfermedad ateroesclerótica.
Cuadro Clínico y Diagnóstico
La preeclampsia, como se comentó previamente, es diagnosticada al encontrar hipertensión de nueva aparición después de las 20 semanas de gestación, en una mujer previamente normotensa, con una presión sistólica igual o mayor a 140 o diastólica igual o mayor a 90 mmHg, en dos ocasiones distintas que están al menos separadas por seis horas, junto con proteinuria (> mg/24h).23 Dependiendo de la severidad de los síntomas, la preeclampsia se puede clasificar como preeclampsia con o sin datos de severidad. En la tabla 1 se observan las principales manifestaciones clínicas de la preeclampsia. Existen síndromes asociados a la preeclampsia, que son el síndrome de HELLP y la eclampsia, que es la evolución de la preeclampsia. En el caso del síndrome de HELLP, este se caracteriza por los signos y síntomas de preeclampsia, junto con hemólisis, aumento de transaminasas hepáticas (se considera como criterio que estas aumenten al doble de lo normal) y trombocitopenia. Este síndrome es una enfermedad coagulopática, por lo que sus manifestaciones, aunque son bastante inespecíficas, pueden comenzar como dolor epigástrico, anemia y trombocitopenia por consumo. Otros signos/síntomas que se encuentran son vómito, náusea, cefalea, alteraciones visuales, sangrado de mucosas, hemorragias petequiales y equimosis. El síndrome de HELLP puede ser clasificado con el sistema Mississippi o Tennesse, cuyos criterios se observan en la tabla 2. Tabla 1. Síntomas y signos de la preeclampsia con y sin datos de severidad Síntoma/Signo Sin datos Con datos Presión arterial Sistólica ≥ 140 mmHg Diastólica ≥ 90 mmHg Sistólica ≥ 160 mmHg Diastólica ≥ 110 mmHg Proteinuria Proteinuria ≥ 300 mg en recolección de orina de 24 horas Proteinuria ≥ 5 g en recolección de orina de 24 horas Otros NA Alteraciones visuales y/o cerebrales Oliguria Edema pulmonar y/o cianosis Dolor epigástrico y/o de cuadrante superior derecho Función hepática anormal Trombocitopenia Restricción de crecimiento intrauterino
Santa Cruz-Pavlovich F., Salmeron-Salcedo C., Ponce-Rivera M., Luna-Flores A., (202 3 ). Preeclampsia: Revisión. Artículo de revisión. Revista Homeostasis. 5 (1) TA= Tensión arterial; EVC= Evento vascular cerebral. Manejo hospitalario vs en casa El manejo en casa solo es una opción para pacientes con preeclampsia sin datos de severidad y requiere una monitorización materna y fetal continua, como se mencionó previamente para el manejo conservador. Se debe determinar el crecimiento fetal cada 3-4 semanas y el nivel de líquido amniótico de manera semanal. En caso de preeclampsia con datos de severidad, es necesario el ingreso hospitalario. Manejo intraparto Los dos objetivos del manejo intraparto en pacientes con preeclampsia son la prevención de convulsiones y el control adecuado de la hipertensión, obviamente junto con el manejo apropiado del trabajo de parto. En el caso de la profilaxis para convulsiones, se debe administrar sulfato de magnesio, ya que se ha demostrado que reduce el riesgo de presentar convulsiones a más de la mitad. Se debe vigilar la aparición de efectos aversos, como a depresión respiratoria, paro cardiaco y disminución/pérdida de reflejos osteotendinosos. La concentración sérica de sulfato de magnesio está relacionada con sus efectos adversos y toxicidad, como se observa en la Tabla 4. En el caso del tratamiento antihipertensivo, el objetivo de este es el de prevenir falla cardiaca congestiva, isquemia del miocardio, falla/lesión renal o evento cerebral vascular hemorrágico. Se debe iniciar de manera urgente si hay una presión arterial sistólica mayor a 160 mmHg o diastólica mayor a 110 mmHg persistente. Los agentes preferidos son la hidralazina o labetalol intravenoso o el nifedipino vía oral. Tabla 3. Condiciones para descartar el manejo conservador de la preeclampsia Condición Criterio Materno TA severa no controlada Sistólica >160 mmHg Diastólica >110 mmHg Cefalea persistente, refractaria a tratamiento Dolor epigástrico y/o en cuadrante superior derecho refractario a analgésicos de repetición Alteraciones visuales, motoras o sensitivas EVC Infarto al miocardio Disfunción renal de nueva aparición o empeoramiento Creatinina > 1.1 mg/dl o al doble de la base Edema pulmonar Eclampsia Sospecha de abruptio placentae o sangrado vaginal en ausencia de placenta previa Fetales Signos de estrés fetal Muerte fetal Feto sin esperanza de supervivencia en el momento del diagnóstico de la madre Anomalías letales, prematuridad extrema, etc. Flujo diastólico invertido en la arteria umbilical persistente Tabla 4. Concentraciones séricas de sulfato de magnesio y sus efectos adversos concentración- dependiente Concentración (mmol/L) Efecto 2 - 3.5 Rango terapéutico
3.5 Pérdida de reflejos osteotendinosos 5 Parálisis respiratoria 12.5 Paro cardiaco
Santa Cruz-Pavlovich F., Salmeron-Salcedo C., Ponce-Rivera M., Luna-Flores A., (202 3 ). Preeclampsia: Revisión. Artículo de revisión. Revista Homeostasis. 5 (1) Parto vaginal vs abdominal En el caso de preeclampsia sin datos de severidad, se prefiere el parto vaginal. En caso de preeclampsia con datos de severidad, depende mucho de la edad gestacional, la facilidad para la inducción del parto vaginal y el estado de la madre y el feto. En fetos menores a 28 semanas, un 97% nacerá por cesárea, mientras que, si se encuentran entre las 28 y 32 semanas, un 65%. Manejo de la eclampsia Se deben tomar las medidas iniciales para el manejo de crisis convulsivas, como pedir ayuda, prevenir lesión materna, poner a la paciente en decúbito lateral, prevenir broncoaspiración, administrar oxígeno y monitorizar signos vitales. Posteriormente se puede administrar sulfato de magnesio, el cual no sirve para detener la convulsión, sino para prevenir episodios subsecuentes. Manejo del síndrome de HELLP En este síndrome, la recomendación es terminar el embarazo, independientemente de la edad gestacional. Se necesita realizar el manejo en una unidad de cuidados intensivos obstétrica y debe haber disponibilidad de una neonatal.
CONCLUSIÓN
La preeclampsia es un trastorno hipertensivo del embarazo muy frecuente, cuya incidencia va en aumento. Afortunadamente, la mortalidad asociada a esta condición es cada vez menor gracias a los nuevos descubrimientos en su fisiopatogenia, prevención, diagnóstico y tratamiento. El origen de la preeclampsia sigue siendo bastante oscuro, sin embargo, se conoce que envuelve distintos factores, entre ellos una placentación anómala o factores de riesgo cardiovasculares de la madre, dependiendo del tipo de preeclampsia. Es necesario que el clínico, independientemente de su especialidad, sepa identificar los signos y síntomas asociados a esta condición, esto con el objetivo de prevenir la aparición de complicaciones tanto maternas como fetales.
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