Portafolio de ginecología y obstetricia, Apuntes de Ginecología

¡Descarga Portafolio de ginecología y obstetricia y más Apuntes en PDF de Ginecología solo en Docsity!

GINECOLOGÍA

Y

OBSTETRICIA

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N.

CORPAS

LAURA ALEJANDRA GONZÁLEZ FONSECA

MEDICINA - SEMESTRE VIII

2021 - I

TRABAJO DE PARTO :)

MECANISMO DEL PARTO

¿Qué es? Es un proceso expulsión del recién nacido y la placenta. fisiológico de la mujer embarazada, el cual inicia con las contracciones uterinas y termina con la

El parto se caracteriza por contracciones uterinas fuertes y dolorosas que van a favorecer la dilatación cervical para que el feto descienda a través del canal del parto con mayor facilidad. 36 a 38 semanas ● Miometrio: Se encuentra inactivo, en estado preparatorio ● Cuello uterino: Inicia una remodelación temprana, pero sin cambios en su estructura Después de la actividad uterina, inicia una fase de transición en la cual el cuello uterino va a tener:

1. Maduración 2. Borramiento 3. Dilatación Teorías de inicio del TdP

1. 2. Pérdida funcional de las sustancias que favorecen la progresión del embarazoSíntesis de sustancias que inducen el parto
2. El feto envía la señal inicial para iniciar el parto Cuando el parto es anormal, puede dar lugar a: ● Parto pretérmino: Expulsión entre la semana 26 y 36 (a partir de FUR). ● Parto distócico: Trabajo de parto difícil con un progreso anormal. ● Parto postérmino: Expulsión fetal después de la semana 42.

FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO

Las principales hormonas esteroides sexuales son: ● Estrógenos: Promueven el parto ● Progesterona: Evita los eventos que conducen al parto, por lo que su retirada produce directamente su progresión. Por otra parte, las prostaglandinas tienen un papel muy importante en la contractilidad, relajación e inflamación del miometrio , ayudando a regular los eventos que llevan al parto y se producen principalmente en el amnios, teniendo un papel muy importante en la rotura de membranas. Componentes maternos y fetales que contribuyen el desarrollo normal del embarazo, como:

ÚTERO PLACENTA

DECIDUA Garantiza la inactividad uterina inhibiendo la síntesis de prostaglandinas la mayor parte del embarazo.

REBLANDECIMIENTO CERVICAL

Fase inicial de la remodelación cervical, en la cual el cuello uterino permanece estructural fipararme e in que flexible favoreciendo la integridad anatómica yel embarazo pueda continuar. Si hay una insuficiencia estructural o dilatación previa puede llegar a predecirlo.

FASE 2: PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO DE PARTO

Hay activación uterina, promoviendo sus cambios en las últimas semanas del embarazo y está influenciada por:

1. Retirada de progesterona Se logra gracias a mecanismos farmacológicos, como la mifepristona (análogo de hormonas esteroides) con efecto en la maduración cervical, favoreciendo la sensibilidad miometrial a la uterotonina 2. Cambios miometriales Se hacen para preparar el útero a las contracciones, hay un cambio de expresión en proteínas como la oxitocina y CAP, que controlan la inactividad uterina aumentando su irritabilidad y respuesta a la uterotonina. Como los niveles de oxitocina aumentan en el miometrio a término, la progesterona (y estradiol) va a regular la expresión de receptores, inhibiendo la actividad miometrial de la oxitocina para evitar un parto pretérmino También se va a iniciar la formación del segmento uterino inferior para facilitar el descenso de la cabeza fetal hasta la entrada pélvica. 3. Maduración cervical Tiene que iniciar una remodelación para poder comenzar las contracciones y que haya dilatación a medida que estas se van dando. Tto para promover la maduración cervical Aplicación directa de PG´s como la E1 (misoprostol) y E2 (dinoprostona), las cuales van a modificar la matriz extracelular 4. Contribuciones fetales Transmite señales por vía sanguínea que actúan sobre la placenta produciendo secreción de líquido amniótico

FASE 3: TRABAJO DE PARTO

Borramiento y dilatación cervical con descenso a través del canal del parto en presentación cefálica del feto que no requiere maniobras especiales para su nacimiento.

1. PRIMERA ETAPA: Borramiento y dilatación cervical Generalmente se inicia con las contracciones uterinas hasta que haya una dilatación de 10 cm del cuello uterino y son regulares en intensidad y frecuencia. a. Contracciones uterinas Cuando inician de manera repentina indican el inicio del parto (también puede darse por la liberación de moco teñido de sangre a través de la vagina).

Diferencias con las contracciones musculares fisiológicas Las contracciones uterinas se dan por: 1. Hipoxia del miometrio

2. 3. Compresión de los ganglios y nervios del úteroEstiramiento cervical durante la contracción
3. Estiramiento del peritoneo en el fondo uterino. El intervalo entre contracciones suele disminuir a medida que el proceso de parto avanza. Es decir, pueden iniciar con un intervalo de 10 minutos por contracción hasta 1 minuto o menos en la segunda.

Palpación abdominal durante las contracciones ● Segmento superior: Firme y el encargado de expulsar al bebé ● Segmento inferior: Más suave, distendido y pasivo. Formará el canal del parto gracias a la dilatación. Son sucesivas, entonces la contracción siguiente va a iniciar donde terminó la anterior en sentido derecha - izquierda, haciendo que el segmento superior vaya disminuyendo de tamaño y aumentando el grosor de sus paredes con cada contracción, mientras que el segmento inferior se adelgaza para formar un límite entre ellos llamado anillo de retracción fisiológica. b. Fuerzas auxiliares Se dan cuando hay dilatación completa y la presión intraabdominal materna produce mayor fuerza para la expulsión fetal induciendo el pujo , que es la contracción de los músculos abdominales, acompañado de esfuerzos respiratorios forzados. Se debe tener precaución ya que si no se ha completado la dilatación cervical pujar puede agotar a la madre y perjudicar al feto por el aumento de presión intrauterina. c. Cambio cervicales ● Borramiento: Acortamiento del canal cervical desde casi 3 cm, hasta el grosor de una hoja de papel. ● Dilatación: Debe ser de 10 cm para permitir el paso de la cabeza fetal. Pero no se da si está en borramiento, aunque el feto va descendiendo poco a poco mientras se va dilatando el cuello uterino. Multípara: Nulípara: Primero borra, luego dilata. Al mismo tiempo.

d. Bolsa de las aguas Es la porción principal del líquido y saco amniótico frente a la parte de presentación y se da a causa del borramiento y la dilatación.

2. SEGUNDA ETAPA: Expulsión fetal Se debe tener en cuenta la estación fetal.

2. De cara: Menos frecuente, la cara está frente al canal del parto (transitorio). 3. Sincipital: Cuello parcialmente flexionado, presenta la fontanela anterior (transitorio). 4. De frente: Cuello parcialmente extendido, se presenta la frente. -Presentación podálica Tiene una incidencia del 3% y se puede dar de 3 formas: 1. Franca: Extremidades inferiores flexionadas con rodillas extendidas. 2. Completa: Cadera flexionada con una o ambas rodillas flexionadas. 3. De pie: Cadera extendida con uno o ambos pies bajo las nalgas (más abajo del canal del parto).

ACTITUD FETAL

El feto se acomoda a la morfología uterina y se dobla a sí mismo para crear una espalda convexa.

POSICIÓN FETAL

El occipucio, mentón y sacro son determinantes en la presentación de vértice cefálica o podálica y teniendo en cuenta que se toma como referencia la izquierda y la derecha, se designan:

1. Occipital a. Izquierda (LO) b. Derecha(RO)
2. Mentoniana a. Izquierda (LM)

b. Derecha (RM)

3. Sacra a. Izquierda (LS) b. Derecha (RS

Si está en situación longitudinal y presentación cefálica tiene mayor probabilidad de parto vaginal. El feto también toma relación con la porción anterior (A), transversa (T) o posterior (O) de la pelvis materna y la mayoría de las posiciones se dan de occipital izquierda. En la presentación de hombro , el acromion se toma como referencia y puede dirigirse hacia adelante, atrás, arriba o abajo pero no es fácil diferenciar estas variedades con un exámen clínico.

1. 2. Occipito anterior izquierda:Occipito posterior izquierda: OAI (la más común) OPI 3. 4. Occipito posterior derecha:Mento anterior izquierda: MAI OPD 5. 6. Mento anterior derecha:Mento posterior derecha: MAD MPD

MOVIMIENTOS CARDINALES

1) Encajamiento: Ocurre las últimas semanas de gestación en nulíparas o al inicio del trabajo de parto en multíparas. Los hombros se encuentran en el estrecho superior en posición antero posterior. a) Sinclitismo: La sutura digital del feto está a la misma distancia del pubis. b) Asinclitismo: **La sutura sagital no es equidistante del pubis (posterior) y el sacro (anterior) materno.

2. Descenso:** Primer requisito para el nacimiento fetal, dado por 4 fuerzas. Se produce por a) Presión del líquido amniótico b) Presión del fondo uterino sobre la pelvis en las contracciones c) Esfuerzos de pujo d) Extensión y enderezamiento del cuerpo fetal 3) Flexión: La cabeza desciende, choca con tejidos blando de la pelvis, se flexiona, desplaza el

mentón hasta el tórax. 4) Rotación interna: Acomodación de la cabeza al diametro biciatico (9.5 cm) pasando a OAI. Aquí intervienen los MEA y diámetro transverso del estrecho superior. La rotación se va a dar a nivel del estrecho medio y para que pueda atravesar el diámetro biciático debe girar su cabeza (cara posterior a la madre). 5) Extensión: Con la distensión progresiva del periné y abertura vaginal, aparece gradualmente el occipucio, producida por la contracción uterina, pujo materno, posición anterior de la vagina, concavidad sacra y musculatura del piso pélvico. 6) Rotación externa: Acomodación de los hombros al estrecho medio de la pelvis, por acción de las espinas ciáticas y los MEA. Si el occipucio se dirige a la izq, gira hacia la tuberosidad isquiática y visceversa. 7) Expulsión: Un hombro será anterior y se colocará detrás de la sínfisis del pubis y el otro posterior, después el periné se distiende por la presencia del hombro posterior y después del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo se desliza con rapidez

DIAGNÓSTICO

Maniobras de Leopold Ayuda a determinar la presentación y posición fetal, lo que es muy importante para la definición del nacimiento. La madre debe estar en posición supina, se deben hacer a partir de la semana 20 a 22 (solo la primera) y a partir de la semana 28 se pueden hacer todas. Se deben tener en cuenta 4 aspectos

1. Examinador a la derecha 2. Maniobras bimanuales 3. Las tre primeras se hacen de frente a la paciente y la última se le da la espalda 4. Tienen un nombre y con ellas se busca algo

PRIMERA MANIOBRA: FONDO UTERINO ➔ ➔ IdentiCon borde cubital de las manos se deprime elficación de situación y polo fetal. abdomen siguiendo el contorno uterino hasta el fondo, desde el pubis. ➔ ➔ Las nalgas se sienten como una masa nodularLa cabeza se siente dura y redonda, es más móvil.

SEGUNDA MANIOBRA: POSICIÓN FETAL ➔ Relación entre dorso del feto y flanco de la madre. ➔ Con precisando el dorso fetal. los dedos deprime flancos maternos, ➔ La espalda se siente como una estructura dura y resistente. ➔ Las extremidades se sienten móviles, pequeñas e irregulares (se sienten con mayor intensidad los movimientos). TERCERA MANIOBRA: PRESENTACIÓN FETAL ➔ Presentación en el estrecho superior de la pelvis ➔ materna.Dedos agarran la parte inferior del abdomen materno encima de la sín mano abierta abarcara la parte fetal en el fondofisis del pubis y la otra ➔ uterino.Polo podálico es grande, blando y desigual. ➔ Polo cefálico es redondo, duro, liso y pelotea.

CUARTA MANIOBRA GRADO DE DESCENSO ➔ Grado de encajamiento fetal a nivel del estrecho ➔ superior de la pelvis materna.De frente a los pies, los dedos a ambos lados de la ➔ presentación.Se ejerce presión profunda hacia la entrada ➔ pélvica para precisar si es cabeza o nalgas.Se mide en quintos con respecto a la sínfisis del pubis. Exámen vaginal La presentación debe palparse a través de un cuello uterino cerrado y segmento uterino inferior, por lo que a menudo no es concluyente y se deben seguir 4 movimientos específicos:

1. Se insertan dos dedos en la vagina hasta la parte de presentación. 2. Si la presentación es de vértice, los dedos hacia atrás y después hacia adelante sobre la cabeza fetal para determinar las posiciones de las dos fontanelas a cada extremo de la sutura sagital.

➔ Se despega de la parte central. ➔ ➔ Aparece en la vulva con cara fetal.Sangrado visible después de su salida. ➔ 75% de los casos.

➔ Se desprende primero sus bordes. ➔ ➔ Aparece en la vulva con la cara materna.Sangrado visible antes de su salida. ➔ 25% de los casos. Se han descrito 3 modalidades para su manejo: Manejo expectante Desprendimiento sin intervención médica y es expulsada espontáneamente desde el útero. Manejo activo (el más aceptado) El médico facilita su expulsión y estimula las contracciones y acorta la tercera fase del parto, lo cual ayuda a reducir el riesgo de hemorragias posparto. tiene 3 acciones principales:

• Administrar oxitocina luego de la salida del hombro anterior
• Ligadura temprana del cordón
• Tracción suave del cordón cuando la placenta ya se ha desprendido. Extracción manual Se introduce la mano en la cavidad uterina para separar la placenta, pero solo se realiza cuando hay retracción de placenta. Se debe esperar que la placenta se desprenda espontáneamente y luego se tracciona suave el cordón.

Para el diagnóstico del desprendimiento de la placenta se deben tener en cuenta los siguientes signos: ● Útero más globosa, firme, asciende por encima del ombligo y se lateraliza a la derecha. ● Si se coloca una pinza en el cordón, desciende a medida que se desprende la placenta. ● Se empuja el útero hacia arriba y no tracciona la pinza. ● Si se hace tracción en el cordón, el útero no se mueve. ● Si se hace por Duncan el sangrado es abundante. Maniobra de Dublín Se realiza una vez la placenta pasa la vulva y consiste en un ligero movimiento de rotación sobre el eje de la placenta que ocasiona torsión de las membranas facilitando la salida sin romperse o dejar restos.

USO RUTINARIO DE OXITOCINA POSPARTO Toda mujer debe recibir oxitocina en el posparto inmediato para prevenir hemorragia en dosis habituales de 20-30 unidades en 500 ml de suero glucosado IV en una horas. REVISIÓN CAVIDAD UTERINA, CUELLO Y CANAL VAGINAL Se debe hacer revisión instrumental:

1. Se toma labio anterior con pinza foester.
2. Se raspa el interior, no debe ser muy enérgico, pero lo suficiente para extraer los resto de placenta o membranas. Después se revisa el cuello y canal vaginal:
3. Se toman los labios anterior y posterior del cuello con foerster.
4. Examina el cuello buscando desgarros.
5. Se introduce parcialmente una compresa en la vagina y con la vulva recta en busca de desgarros.

EPISIOTOMÍA

Incisión en la zona del periné que comprende piel, plano muscular (bulbocavernoso y transverso superficial) y mucosa vaginal, cuya finalidad es ampliar el canal del parto.

No es de rutina, debido a que no reduce la incidencia de desgarros graves, por lo que solo se hace de emergencia. Técnica ● Al momento de la expulsión de la cabeza, se mete una rama de la tijera en la horquilla vulvar posterior mientras que la otra por fuera corta. ● Puede ser incision ○ Lateral (más difícil de reparar y puede generar mayor sangrado) ○ Mediolateral (la elegida) ○ Media (mayor probabilidad de daño en el esfinter anal y recto) Clasi ➔ fiI:cación desgarros Solo piel perineal ➔ ➔ II:III: Músculos perineales Esfinter anal ➔ IV: Mucosa rectal

CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO EN C/BIA

1. Admisión de la gestante - Carné materno - Historia clinica completa - Examen físico - Exámenes paraclínicos - Factores de riesgo y condiciones patológicas - Biológicos - Primigestante adolescente (<16 años) o mayor (>35 años) - Multiparidad (>4 partos) - Psicosociales La presencia de factores de riesgo necesita remisión lo que ayudará a definir si la gestante está en verdadero trabajo de parto o no. 2. Atención primera etapa del TdP Se decide hospitalizar y explicar a la paciente y a su acompañante el plan del TdP ● Canalización vía periférica con administración de cristaloides. ● Signos vitales maternos cada hora. ● Iniciar partograma y si está en fase activa trazar curva de alerta. ● Evaluar contracciones en cuanto a frecuencia, duración e intensidad. ● Fetocardia ● Tacto vaginal: ○ Dilatación ○ Borramiento ○ Estación ○ Estado de membranas ○ Variedad de presentación Cuando se alcanza la estación +2, se debe trasladar a sala de parto. 3. Atención segunda etapa del TdP ● Evaluar membranas y si están íntegras, hacer amniotomía ● Pujo voluntario se estimula en expulsivo y contracciones ● Episiotomía no es de rutina

Principalmente cuando los beneficios de la madre o feto los separan de la continuación del embarazo ➔ RPM, con cérvix desfavorable para TdP ➔ ➔ HT y diabetes gestacionalOligohidramnios ➔ ➔ Sufrimiento fetalEmbarazo pretérmino ➔ ➔ RCIU (37 semanas)Óbito fetal

Principalmente condiciones que imposibilitan el TdP espontáneo o el parto. Relacionado con la anatomía pélvica ➔ ➔ Sufrimiento fetal agudoDistocia de presentación ➔ ➔ Hemorragia del 3er trimestreInfección activa de herpes ➔ ➔ Placenta previaProlapso de cordón ➔ Cáncer cervical Situaciones clínicas específicas Prevención prolongado embarazo Sólo se puede ofrecer a las semanas 41 y 42 y se asocia a la disminución de la mortalidad. RPM a término En las primeras 24 h tras la ruptura tiene mejores resultados a esperar. RPM pretérmino^ El riesgo de corioamnionitis es mayor a la semana 34. Puede adelantarse la fecha de la inducción si hay maduración pulmonar (semana 32 o 33) o confirmación de corioamnionitis. Cesárea anterior No debe haber contraindicación, debido a que la administración de oxitocina y PG se asocia a rotura uterina. (debe haber intervalo de 2 años) Presentación podálica Se considera teniendo en cuenta las condiciones individuales, si son favorables o no. Muerte fetal intraútero Se debe finalizar el parto por vía vaginal sin importar la presentación.

RIESGO DE RUPTURA UTERINA CON INDUCCIÓN

Hay mayor probabilidad de ruptura uterina en mujeres con cesárea previa que en mujeres con TdP espontáneo. Factores de riesgo

1. Sin parto vaginal previo: No parece ser un factor pronóstico desfavorable. 2. Cuello uterino desfavorable: Desfavorable con dilatación <2 cm. 3. Uso de PG: Mayor riesgo de rotura uterina que la inducción con oxitocina.

TÉCNICAS

En general la oxitocina se ha usado mucho tiempo para inducir o aumentar el TdP, entre otros: ● PG’s ○ Misoprostol ○ Dinoprostona ● Métodos mecánicos ○ Extracción membrana ○ RAM ○ Infusión de solución salina extraamniotica ○ Globos transcervicales ○ Dilatadores cervicales higroscópicos

COMPLICACIONES

Las complicaciones más comunes son:

1. Cesárea 2. Corioamnionitis

3. Ruptura uterina 4. Hemorragia posparto Algunos estudios demuestran que las mujeres manejadas con amniotomía tienen mayor posibilidad de corioamnionitis durante el TdP, en comparación con un TdP espontáneo. Las mujeres sometidas a inducción son más propensas a atonía uterina y hemorragia posparto y en caso de presentarse las dos especialmente en cesárea se hace histerectomía periparto. Hiperestimulación uterina Puede darse por el uso de oxitocina o PG´s, produciendo contracciones excesivas o anormales. 1. Taquisistolia: 6 o más contracciones en 10 min, en un promedio de 30 min. Asociado o no a alteraciones de FCF, puede darse taquicardia fetal. 2. Hipersistolia uterina: Contracción que dura 2 min con FCF normal. Si se excede la actividad uterina puede haber hipoxemia fetal por interrupción del flujo sanguíneo. La incidencia de taquisistolia depende del fármaco, dosis y particularidades maternas: 1. PG E2: Hasta 5% de taquisistolia, bien tolerada y no asociada a efecto adverso 2. Oxitocina: Mayor incidencia a dosis mayores. Si se administran en conjunto hay mayor riesgo de taquisistolia. Manejo taquisistolia Depende del fármaco elegido

DINOPROSTONA OXITOCINA ● Liberación prolongada, solo se retira el dispositivo ● Gel vaginal: El lavado vaginal no es muy útil. ● Interrumpir administración ante cambio de FCF ● ● Madre en decúbito lateral izquierdoO2 10 L/min con máscara ● Aumento de líquidos IV de 500 ml de Lactato de Ringer

Cuando se resuelve la taquisistolia, se reanuda la oxitocina si es necesario a la mitad de la dosis anterior, si se ha interrumpido menos de 30 min y a dosis inicial si ha sido más de 30 min.

INDUCCIÓN ELECTIVA

Las excepciones incluyen:

1. Riesgo de parto rápido 2. Mujer que vive lejos del hospital 3. Indicaciones psicosociales Está inducción electiva de rutina a término no está justificada, además se asocia a mayor morbilidad neonatal. Factores que afectan Son muchos, pero por el contrario, factores que favorecen son: ● Edad jóven ● Multiparidad ● IMC < ● Cuello uterino favorable En caso de cuello uterino inmaduro no es muy recomendable.

Se coloca un catéter de Foley a través del orificio cervical.

2. Dilatadores cervicales higroscópicos Está técnica tiene muy pocos beneficios. Aquí se utilizan: a. Tallos de algas: Producen dilatación cervical por hidratación y estimulación de producción de PG. Suelen insertarse una noche antes del parto y tienen alto riesgo de infección. b. Tallos de alcohol polivinílico: Polímeros de alcohol más sulfato de magnesio en tamaños de 3 a 5 mm que absorben la humedad y se dilatan hasta 10 a 20 mm. 3. Remoción de membranas Se aplica la maniobra de Hamilton que consiste en despegar las membranas del segmento uterino para promover la liberación de PG endógenas y facilitar la dilatación mecánica del cérvix. Debe hacerse en ausencia de placenta previa.

INDUCCIÓN Y AUMENTO

La inducción se ha hecho principalmente con amniotomía, PG´s y oxitocina.

PG E

➔ Inducción en mujeres a término con RPM o cuello uterino desfavorable. ➔ ➔ Oral de 100 umVaginal de 25 um ➔ 6 horas después de segunda dosis o con taquisistolia, se inicia infusión de oxitocina

OXITOCINA

➔ Su uso principal es la estimulación y mantenimiento de la dinámica uterina en el TdP ➔ ➔ No trabajo de parto:Trabajo de parto: Infusión de 4 a 6 mU/min Infusión de 2 a 3 mU/min ➔ ➔ Respuesta uterina después de 3 a 5 min de infusiónLogra la actividad uterina para producir cambios cervicales y descenso fetal ➔ Suspender cuando las contracciones tiene frecuencia mayor de 5 en 10 minutos, o más de 7 en 15 min. ➔ ➔ Infusión típica de 10 a 20 mU/ml IVSe requiere dosis inicial de 6 mU/ml e incrementar de 6 mU/ml en intervalos de 15 a 40 min o 20 a 40 min.

AMNIOTOMÍA

➔ Rotura de membranas cuando hay más de 3 cm de dilatación ➔ ➔ No requiere anestesia, es molesta.Efectiva en combinación de infusión de oxitocina, pero tener precaución con el prolapso de cordón.

ESQUEMA EN C/BIA

1. Informar a la paciente. riesgos, complicaciones y consentimiento informado 2. Maniobras de leopold y tacto vaginal para presentación y Bishop. <4 cm se toma medida adicional para madurar. 3. Venopunción para acceso venoso de 16 o 18 4. Hidratar con 500 o 1k cc de cristaloides 5. Dilución de oxitocina a razón de 30 cc/h parac 3 mU en embarazo a término 6. Cada 20 min subir dosis 1 a 2 mU/min hasta contracciones de 60-90 seg en 3 a 10 min. 7. Registrar signos vitales maternos y fetales 8. Monitoreo fetal intra parto cuando haya actividad uterina 9. A las 16 mU/ml no hay respuesta, interrumpir infusión y administrar solo cristaloides y dejar en reposo por 6 a 8 horas y dar alimento para hacer segunda inducción. 10. Inducción fallida tras 3 inducciones después sin modificaciones cervicales y considerar cesárea.

PARTOGRAMA

Definiciones 1. Trabajo de parto activo: Contracciones uterinas efectivas que producen borramiento y dilatación.

2. 3. Vigilancia materno-fetal:Línea de base: Se inicia la construcción de la línea de alerta. Cuidado durante el TdP para identificar riesgos o complicaciones a tiempo. 4. 5. Curva de dilatación:Curva de alerta: Inicio del trabajo de parto activo, según tiempos de Evolución de la dilatación. finidos por condiciones maternas, que si se cruza con la curva de dilatación necesitará reevaluación de la madre e hijo. Herramienta de monitoreo del TdP que se usa para la detección de complicaciones para hacer observación detallada con supervisión continua y que requiere una implementación adecuada para promover una experiencia positiva del parto. OBJETIVOS VENTAJAS ➔ Herramienta adecuada de uso universal. ➔ Documento médico legal para registrar intervenciones a pacientes en TdP. ➔ ➔ Disminuir cesáreas.Dx anormalidades del TdP.

➔ Alerta de alteraciones del TdP. ➔ ➔ Seguimiento adecuado de pacientes.Expediente clínico. ➔ ➔ Evita prolongación del parto.Económico y fácil

CURVA DE FRIEDMAN

Base para representar la progresión del parto, como no pudo asistir al nacimiento de su hijo, registró la dilatación de todas las mujeres de la sala de parto donde se encontró una dilatación cervical progresiva. Dividiendo el parto en ● Fase latente: Progreso lento de la dilatación cervical. ● Fase activa: Progreso más rapido de la dilatación. La dilatación cervical tiene 4 fases:

1. Fase latente: Borramiento y dilatación lenta lineal hasta 2.5 cm. 2. Fase de aceleración: Cambio rápido en la curva y dilatación creciente continua. 3. Fase de pendiente máxima: Alcanza pendiente máxima, dilatación rápida y lineal. 4. Fase de desaceleración: Cuello uterino dilatado con cambios en la pendiente, como fase dos y enlentecimiento nuevamente.

DILIGENCIAMIENTO

A) Permite curva de alerta con particularidades de cada pendiente (nuli o multiparidad), integridad o no de membranas y posición materna. B) Espacio para registrar variables durante el TdP como: a) RAM b) Estación fetal c) Variedad de posicion fetal C) Tabla independiente para registro de condiciones clínicas del TdP (TA, FR, FCF, duración de las contracciones) D) Identificación E) Vigilancia clinica: Tabla inferior que se debe evaluar minimo /30 min escribiendo la hora F) Convenciones: Inferior izquierda que incluye a) PLanos pélvicos b) Variedad de posición c) Estado de membranas d) Contracciones e) FCF

➔ Como hay contracción de la pelvis, la fuerza del útero recaerá en las membranas en contacto con el cuello uterino, provocando una REM.

PELVIS medio) MEDIA CONTRAÍDA (disminución estrecho

➔ Suele cabeza fetal. causar una detención transversal de la ➔ La cuando lo normal es 15 cm. pelvis media se puede contraer a 13.5 cm, ➔ Sospechar confirmar a <8 cm. a diámetro interespinoso <10 cm,

SALIDA CONTRAÍDA (disminución estrecho inferior) ➔ Diámetro inter isquial <8 cm, cuando se disminuye con forza la cabeza fetal hacia atrás. disminución del diámetro intertuberoso se

FRACTURAS PELVICAS Traumas más comunes por colisiones de auto. Para determinar parto vaginal, se requieren de 8 a 12 semanas después de la fractura.

ALTERACIONES MECÁNICAS

1. Contracciones uterinas: Cada contracción debe tener una presión mínima de 25 mmHg, mientras que la presión intrauterina óptima es de 50 - 60 mmHg, además la frecuencia de estas idealmente es de 3 contracciones en 10 min. Cuando hay alteración de esto, se presentan las distocias dinámicas. 2. Trabajo de parto: a. Prolongación fase latente: Hasta 20 h en nulíparas y 14 h en multíparas, en algunos casos las contracciones desaparecen haciendo pensar que se está en TdP falso, por lo que se debe estimular con oxitocina y reposo en cama. b. Trastornos fase activa: Se puede presentar trastornos de prolongación o detención y para poder diagnosticarse la mujer debe estar en fase activa definida por el cambio cervical. PROLONGACIÓN DETENCIÓN Según mínimo 4 h y cuando hay un parto lento pero la OMS, es dilatación <10 cm/h en progresivo en primera etapa no se debe indicar cesárea.

No hay dilatación durante 2 h o más. En caso de inducción con oxitocina, hay mejoría en 90% de las mujeres, logrando una fase latente con dilatación >4 cm.

c. Trastornos descenso segunda etapa: Se hace más evidente la desproporción feto-pélvica. Se limita en i. Nulíparas: 2 h y 3 h (con analgesia) ii. Multíparas: 1h y 2h (con analgesia) El comité de consenso en 2016 recomienda a nulíparas pujar por 3 h, mientras que multíparas por lo menos 2 h antes de diagnosticar la detención del parto en segunda etapa.

3. Factores fetales: La evaluación principal incluye posición, presentación y actitud, ya que si su cabeza está rotada o extendida hay aumento del diámetro cefálico en la pelvis. a. Alteraciones de presentación i. Cara ii. Frente iii. Bregma b. Alteraciones volumen fetal i. Hidrocefalia ii. Mielomeningocele

iii. Teratoma sacrococcigeo

4. Factores maternos: Puede estar influenciada por: a. Estructura ósea b. Anomalías de tejidos blandos c. Anomalías de órganos pélvicos

TIPOS DE DISTOCIAS

1) DISTOCIAS PÉLVICAS

PELVIS GINECOIDE PELVIS ANTROPOIDE PELVIS ANDROIDE PELVIS PLATIPELOIDE ➔ Estrecho redondo superior ➔ Segmentos posteriores amplios anteriores y ➔ Ángulo >85°. suprapúbico ➔ Paredes convergen pélvicas no ➔ Espina prominentes ciaticas no ➔ ➔ Es la más común Permite la progresión del parto sin dificultades.

➔ Estrecho ovoide superior ➔ Diámetro anteroposterior mayor ➔ al transversoÁngulo suprapúbico de ➔ amplitud mediaParedes pélvicas ➔ convergenEspinas ciáticas no ➔ prominentesPrevalencia del 18% en ➔ raza negra. Dificultades en encajamiento y descenso en estrecho inferior.

➔ Estrecho superior con parte anterior angosta ➔ y puntiagudaÁngulo suprapúbica ➔ <85°Paredes laterales ➔ convergenEspinas ciáticas ➔ prominentesPrevalencia del 26% ➔ Di encogimiento y rotaciónficultades en el de posteriores. variedades

➔ Estrecho ovalado superior ➔ Diámetro mayor al anteroposterior transverso es ➔ ➔ Ángulo suprapúbico >90°Paredes laterales amplias ➔ Espinas prominentes ciáticas no ➔ ➔ Prevalencia del 5% Dificultades en la rotación interna expulsivo. y el periodo

2) DISTOCIAS DE TEJIDOS BLANDOS

Tienen su origen en el tejido de músculos aponeuróticos que entran en contacto con el polo fetal y pueden ser: a. Por patologías del útero y anexos i. Miomas: Localizados en segmento inferior del útero, en cara posterior especialmente ocasionando obstrucción mecánica. ii. Quistes ováricos: Si son >10 cm y ocupan la parte inferior de su pelvis ocasionan obstrucción mecánica y mayor riesgo de ruptura del quiste en el TdP. b. Cervicales: Cuando hay cicatrices cervicales posteriores a desgarros en partos anteriores se altera la capacidad de acortamiento y dilatación del cuello. i. Cáncer de cérvix: Sólo genera dificultad en estadios avanzados por obstrucción del cuello o sangrado. c. Vaginales y vulvares i. Cx vaginales previas: Distorsión de los tejidos ii. Quistes de Gartner: Puede extenderse a sitios altos de la vagina y causar obstrucción. iii. Tabiques vaginales: Son distendibles, por lo que no son problema importante iv. Condilomatosis: Vulvogaginales o perineales, pueden lacerarse o desgarrarse en el parto, ocasionando hemorragias. 3) DISTOCIAS FETALES Se dividen en distocias absolutas o relativas ABSOLUTAS RELATIVAS