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Un plan de cuidados estandarizado para pacientes que han sufrido una amputación. Se enfoca en la valoración, planificación e implementación de intervenciones enfermeras dirigidas a mejorar la adaptación física y psicosocial del paciente a su nueva condición. El plan aborda aspectos clave como la prevención de caídas, el manejo de la imagen corporal, el fortalecimiento de la autoestima y la capacidad de afrontamiento. La enfermera de atención domiciliaria juega un papel fundamental en el seguimiento y la integración del paciente en su entorno, buscando maximizar su independencia y autonomía. El documento detalla los diagnósticos enfermeros, los resultados esperados y las intervenciones específicas para este grupo de pacientes, con el objetivo de brindar cuidados integrales y de calidad en el domicilio.
Tipo: Monografías, Ensayos
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RESUMEN
La amputación traumática de miembro inferior constituye un proceso complicado de adaptación y superación en el que se producen repercusiones en la persona tanto a nivel físico como psicológico y social. Este tipo de cirugía supone un cambio drástico en la vida de quienes las padecen y sus familias, siendo a menudo adultos jóvenes. En consecuencia, todo el equipo multidisciplinar, pero la enfermera de atención domiciliaria especialmente, juega un papel decisivo a la hora de realizar un seguimiento, estabilizar emocionalmente al paciente e integrarle con el entorno, alcanzando el mayor nivel posible de independencia y autonomía (Modelo de Virginia Henderson). Ésta, garantiza la continuidad de cuidados mediante la supervisión, realización de intervenciones y apoyo a la persona y a la familia, tarea que quizás queda relegada por la actuación inicial de la enfermera hospitalaria. Con el objetivo de brindar unos cuidados integrales y de calidad en el domicilio, se elabora un Plan de Cuidados Estandarizado (PCE) específico para este grupo de pacientes. Se utiliza el Lenguaje Enfermero Estandarizado (LEE) a través de las taxonomías NANDA-NOC-NIC, tal y como se recoge en el Real Decreto 1093/2010 del Boletín Oficial del Estado y se adapta en el 2012 al Boletín Oficial del País Vasco.
Palabras clave: Amputación, Trauma, Miembro inferior, Plan de cuidados estandarizado.
INTRODUCCIÓN
La amputación de miembro inferior definida como la resección total o parcial de una extremidad^1 es un proceso complejo que engloba el manejo físico, psicológico y social de la persona. La continua y adecuada coordinación del equipo multidisciplinar^ así como la intervención activa del propio paciente permite establecer un buen progreso de éste, ya que el problema se aborda de la manera más efectiva posible mejorando el resultado general y facilitando la reintegración a la vida^2.
En España, entre 2000-2004, las principales mutilaciones traumáticas fueron causadas por accidentes de tráfico, seguidos por otro tipo de accidentes y en menor medida por complicaciones de la cirugía, accidentes ferroviarios, suicidios y caídas accidentales^3 (Anexo I). Este tipo de lesiones prevalecen entre los 20- años y afecta más a los varones en una proporción sobre las mujeres de 4 a 1^1.
El procedimiento de cirugía y rehabilitación de un paciente amputado se desarrolla por medio de las siguientes fases, asumiendo las posibles variaciones de una persona a otra^4 :
Preoperatorio. Sólo será posible en casos de amputaciones programadas. Postoperatorio inmediato. Centrado en los cuidados nada más terminada la intervención y en la que ya se establecen pautas de ejercicios ligeros por parte del fisioterapeuta. Postoperatorio. Transcurridos unos ocho días desde la cirugía y en la que el paciente tiene más movilidad a pesar de seguir ingresado. Una vez se hayan retirado los puntos de sutura, se valorarán las condiciones y situación de la persona para iniciar la protetización provisional. Paciente ambulatorio. Esta fase aproximadamente dura unos tres meses, el tiempo a medida que éste logra mayor autonomía en su día a día, se le reduce el volumen del muñón y se adapta a la prótesis provisional. Protetización definitiva. Se valora la evolución de la persona a lo largo del proceso, el grado de independencia alcanzado y la adaptación para la nueva prótesis. El tiempo global aproximado de tratamiento de estos pacientes oscila entre nueve meses y un año.
Formado por: cirujano, rehabilitador, enfermera, fisioterapeuta, técnico ortopédico, psicólogo, asistencia social.
Los objetivos principales de la enfermera planteados para este tipo de pacientes comprenden " el alivio del dolor, ausencia de percepciones sensoriales alteradas, cicatrización de la herida, aceptación de la alteración en la imagen corporal, manejo del proceso del duelo, independencia en los cuidados personales, restauración de la movilidad física y ausencia de complicaciones "^5. La pérdida de una extremidad supone un cambio repentino, sobre todo teniendo en cuenta que suele ocurrir en jóvenes. Por tanto, van a necesitar mucho apoyo psicológico para afrontar y adaptarse a las dificultades hasta conseguir estabilidad física y emocional, situación que se producirá en su regreso al hogar. La enfermera de atención domiciliaria, una vez realizada la valoración multidimensional sobre el estado del paciente y las condiciones del entorno, abordará los problemas según las necesidades de cada caso, pero centradas en el ajuste físico y psicosocial del paciente. Además, orientará y apoyará a la familia o al cuidador principal cuando se precise, ya que también se involucran en este largo proceso y ayudan en la provisión de cuidados a la persona dependiente^6. Esta relación terapéutica se establecerá mediante una comunicación abierta y positiva, basada en el respeto y la escucha activa " ante todo ayudar al paciente a comprender su problema actual, y a encontrar un sentido a la situación actual, a su vida"^7.
Constatada la dificultad que supone sufrir una amputación traumática y la importancia de seguir con un tratamiento global tras el alta del hospital, se decide planificar sus cuidados domiciliarios. Se lleva a cabo mediante la continuidad de cuidados, coordinada entre los diferentes niveles asistenciales para garantizar al paciente una atención continuada, integral y de calidad. Con este objetivo, se elabora un Plan de Cuidados Estandarizado (PCE) que se define como " un protocolo específico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnóstico concreto o una enfermedad "^8.
Por tanto, el PCE es una herramienta muy útil para los profesionales de enfermería, aunque es preciso recordar que conviene adaptarlo a cada paciente y situación. Asimismo, se deben respetar los principios bioéticos de éste, guiándonos siempre por el Código Deontológico de Enfermería.
placentera) y que él llevaría a cabo si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Y hacer esto de tal manera que le ayude a adquirir independencia lo más rápidamente posible"^12_._ Además, identifica 14 necesidades básicas del ser humano: respirar normalmente, comer y beber adecuadamente, eliminar por todas las vías corporales, moverse y mantener posturas adecuadas, dormir y descansar, escoger ropa adecuada (vestirse y desvestirse), termorregulación, mantener la higiene corporal y la integridad de la piel, evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas, comunicarse, vivir según las creencias y valores, trabajar para sentirse realizado, participar en actividades recreativas y aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad^12.
Por tanto, cuando por falta de fuerza, conocimiento o voluntad, existe alguna dificultad en la satisfacción de las necesidades, aparecen estados de dependencia y/o falta de autonomía. La enfermera identificará dichos problemas y desarrollará las intervenciones pertinentes para lograr la salud o independencia de la persona, definida como " el nivel óptimo de desarrollo del potencial de la persona para satisfacer las necesidades básicas "^12. Por el contrario, la dependencia se refiere al " desarrollo insuficiente del potencial de la persona "^12 , y la autonomía trata de "la capacidad física y psíquica de la persona que le permite satisfacer las necesidades básicas mediante acciones realizadas por ella misma "^12.
La decisión de utilizar este modelo de cuidados se debe a que considera a la persona como un todo, por su fácil adaptación a todos los ámbitos donde la enfermera actúa, así como por ser uno de los modelos más conocidos y de gran utilidad en nuestro entorno^12. Dentro de este marco del modelo de Virginia Henderson se aplica como metodología el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) que "es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados^12 , y consta de 5 etapas correlativas e interrelacionadas que se describen a continuación12,13:
Compuesto por aspectos biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales que interactúan entre sí.
salud. Los métodos para obtenerlos son la entrevista, la observación (mediante los sentidos y uso de instrumentos) y el examen físico (empleando las técnicas de inspección, palpación, percusión y auscultación).
Se utiliza el sistema diseñado por Marjory Gordon, apropiado para la situación que vamos a abordar ya que permite una estructura tanto a nivel individual como familiar y comunitario. Gordon define 11 patrones de actuación relevantes en todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano, pudiendo ser funcionales o disfuncionales. El primero describe un nivel óptimo de funcionamiento e implica salud y bienestar. El segundo, no responde a las normas esperadas, limita la autonomía del individuo, de la familia o la comunidad y requiere medidas terapéuticas^14. Los patrones no deben evaluarse de forma aislada ya que están interrelacionados, de modo que la persona cuenta como un todo, influyendo sobre ella el entorno, la cultura, el nivel social, los valores y las creencias.
Se enumeran a continuación^14 :
PATRÓN 1 : Percepción – Manejo de la Salud. Detalla la percepción del individuo sobre su salud y bienestar, así como el manejo y riesgos para su salud. Incluye la adherencia a las prácticas terapéuticas y preventivas (vacunas, hábitos higiénicos).
PATRÓN 2: Nutricional – Metabólico. Especifica el consumo de alimentos y líquidos de la persona en relación con sus necesidades metabólicas. Incluye los horarios de las comidas, el tipo y cantidad, las preferencias, el uso de suplementos y/o cualquier problema respecto a la ingesta, además de medir la temperatura, el peso, la talla corporal y valorar el aspecto general de la piel, mucosas y membranas.
PATRÓN 3: Eliminación. Describe el patrón de la función excretora (intestinal, urinaria y de la piel) y todos los aspectos relacionados con ella, como el uso de dispositivos (colostomías, sondajes), regularidad, características, sistemas de ayuda para su control o producción (laxantes, diuréticos) o cualquier otro problema.
PATRÓN 4: Actividad – Ejercicio. Valora el tipo, la cantidad y la calidad de actividad, ejercicio y ocio así como cualquier limitación existente (déficits neuromusculares, disnea). Busca conocer el nivel de autonomía de la persona para las Actividades de la Vida Diaria (AVD).
La Comisión de Expertos de NANDA Internacional (NANDA-I) define el diagnóstico enfermero como " un juicio clínico sobre las experiencias/respuestas de una persona, familia, grupo o comunidad frente a problemas de salud/procesos vitales reales o potenciales que proporcionan la base para la selección de las intervenciones enfermeras, destinadas a lograr los resultados de los que la enfermera es responsable "^15. La taxonomía II de NANDA-I clasifica los diagnósticos de forma multiaxial, desde distintas perspectivas, para facilitar un diagnóstico específico. Se dividen en 7 ejes: concepto, sujeto del diagnóstico, juicio, localización, edad, tiempo y tipo de diagnóstico^15. A su vez, la taxonomía presenta tres niveles; el dominio que facilita un " marco para la categorización o estructura de los diagnósticos^15 , la clase que "agrupa los conceptos de los diagnósticos, en función de la necesidad alterada "^15 y la etiqueta diagnóstica (Anexo II). Pueden utilizarse los siguientes tipos de diagnósticos^15 :
Real. Describe respuestas humanas a estados de salud que existen en un individuo, familia o comunidad. Estos diagnósticos se formulan según el formato propuesto por Marjory Gordon y recomendado por la NANDA-I. Está formado por: la descripción del problema de salud (P) correspondiente con etiqueta NANDA-I, la etiología (E) que refleja los factores desencadenantes, y los signos y síntomas (S) que serían las manifestaciones objetivas/subjetivas que aparecen como consecuencia del problema. Esto constituye el denominado formato "PES". De riesgo. Determina la vulnerabilidad o posibilidad de un individuo, familia o comunidad para desarrollar un problema de salud. Al escribirlo, se antepone la palabra “Riesgo de”, a continuación se enuncia el problema de salud que aún no ha aparecido (P), y después los posibles factores desencadenantes o causales (E). Promoción de la salud. Juicios clínicos sobre la motivación y deseo de una persona, familia o comunidad para aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud, expresado por su disposición para mejorar conductas específicas de salud. Síndrome. Representa la agrupación de varios diagnósticos enfermeros que aparecen como consecuencia de un acontecimiento.
Además de los problemas que la enfermera aborda de manera independiente, también puede identificar problemas de colaboración, enunciados como Complicaciones Potenciales (CP), que son aquellos problemas de salud reales o potenciales en los que la enfermera colabora para solucionarlos, pero es otro profesional (generalmente el médico) quien tiene la autoridad y responsabilidad para determinar las actuaciones pertinentes. Para nombrar estas situaciones se utilizan los términos “secundario a” seguido de la causa que genera el problema, y se definen los objetivos específicos a alcanzar^16.
RESULTADOS
Una vez analizados los datos significativos obtenidos de la valoración, se detallan los principales patrones disfuncionales para este grupo de pacientes amputados^21 :
PATRÓN 1: Percepción – Manejo de la Salud. Personas sin antecedentes patológicos importantes. Dada la nueva situación de amputación, se determina el grado de seguridad del hogar del paciente.
PATRÓN 4: Actividad – Ejercicio. Suelen ser jóvenes activos, y tras la amputación existe deterioro de la movilidad física con sus consecuencias. Se valora la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal y para realizar las Actividades de la Vida Diaria (AVD) medidas según el índice de Barthel (Anexo III) frente al de Katz al ser más específico, y la Escala de Lawton y Brody para las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD) (Anexo IV).
PATRÓN 6: Cognitivo – Perceptual. No suelen presentar ninguna alteración de los sentidos. Se determina el grado de adaptación a la discapacidad física y el grado de dolor referido por el paciente, apoyándonos en la Escala Visual- Analógica (EVA) (Anexo V), así como las medidas utilizadas para aliviar el dolor.
PATRÓN 7: Autopercepción – Autoconcepto. La amputación supone un cambio físico y de imagen corporal muy importante que afecta considerablemente al paciente. Se valorarán los diferentes sentimientos que pueda ir experimentando (autoestima, miedo, inseguridad, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
PATRÓN 10: Adaptación – Tolerancia al Estrés. La nueva situación y los repentinos cambios de hábitos provocan múltiples sentimientos, lo que conlleva procesar un duelo y así conseguir aceptar la pérdida de la extremidad. También se valora el grado de adaptación a la discapacidad física.
A continuación, derivados de la valoración por patrones disfuncionales, se identifican cinco diagnósticos de enfermería representados en tablas, ordenados por niveles y jerarquizados según la Pirámide de Maslow (Anexo VI). Para ello, se emplean las taxonomías NANDA-I, NOC y NIC nombradas anteriormente. Asimismo, se contrastan y aseguran que los diagnósticos sean idóneos consultando diferente bibliografía, como la de la autora Johnson^22 , y la de Luis
Rodrigo^16 , que aconseja o desaconseja ciertos diagnósticos dependiendo de la situación en la que se encuentre la persona. Se han desestimado los que no aconsejaba para este caso.
Taxonomía NANDA-I^15 Dominio 11 Seguridad/protección Clase 2 Lesión física
Etiqueta
00155 Riesgo de caídas (Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico) Diagnóstico enfermero(DE)
Riesgo de caídas r/c uso de dispositivos de ayuda (muletas) y/o silla de ruedas. Taxonomía NOC/CRE^17 Dominio IV Conocimiento y conducta de salud Clase T Control del riesgo y seguridad
Resultado esperado(RE)
1909 Conducta de prevención de caídas (Acciones personales o del cuidador/familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas en el entorno personal)
Indicadores
Intervenciones
6490 Prevención de caídas (Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas)
Taxonomía NOC^17 Dominio I Conocimiento y conducta de salud Clase D Autocuidado
Resultado esperado(RE)
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD). (Capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal independientemente con o sin mecanismos de ayuda)
Indicadores
Clase
1 - Clase C: Control de inmovilidad 2 - Clase F: Facilitación de los autocuidados
Intervenciones
1 - 1806 Ayuda con los autocuidados: transferencia (Ayudar a una persona con limitación del movimiento independiente para aprender a cambiar de sitio el cuerpo) 2 - 1800 Ayuda al autocuidado (Ayudar a otra persona a realizar las AVD)
Actividades (1- y 2-)
Revisar en la historia las órdenes de actividad. Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por sí mismo (nivel de movilidad, limitaciones, inestabilidad, capacidad para colaborar) Enseñar al paciente todas las técnicas adecuadas con el objetivo de alcanzar el nivel máximo de independencia. Enseñar al individuo las técnicas de traslado de una zona a otra.
(^) Definido como aquella clase de pacientes que comparten características y/o necesidades similares.
Enseñar el uso de ayudas ambulatorias (p. ej., muletas, silla de ruedas, bastón). Documentar el progreso, si procede.
Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes. Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse y el aseo. Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia. Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad. Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada.
Taxonomía NANDA-I^15 Dominio 6 Autopercepción Clase 3 Imagen corporal
Etiqueta 00118 Trastorno de la imagen corporal (Confusión en la imagen mental del yo físico)
Diagnóstico enfermero(DE)
Trastorno de la imagen corporal r/c efectos de la cirugía (amputación) m/p rechazo a verificar un cambio real, no tocar y/o mirar una parte del cuerpo. Para este diagnóstico se formulan dos resultados esperados, con sus correspondientes intervenciones: 1º Taxonomía NOC^17 Dominio III Salud psicosocial Clase M Bienestar psicológico
Resultado esperado(RE)
1200 Imagen corporal (Percepción de la propia apariencia y de las funciones corporales)
Indicadores:
2 - 5240 Asesoramiento (Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales)
Actividades (1- y 2-)
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con la amputación. Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, si procede. Reforzar la información suministrada por los otros miembros del equipo de cuidados, si procede. Describir el fundamento de las recomendaciones del control/ terapia/ tratamiento. Explorar recursos/apoyos posibles, según cada caso. Proporcionar el número de teléfono al que llamar si surgen complicaciones.
Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. Favorecer la expresión de sentimientos. Identificar cualquier diferencia entre el punto de vista del paciente y el punto de vista del equipo de enfermería acerca de la situación. Proporcionar información objetiva según sea necesario y si procede. Establecer metas.
Taxonomía NANDA-I^15 Dominio 6 Autopercepción Clase 2 Autoestima
Etiqueta
00120 Baja autoestima situacional (Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a la situación actual tras la amputación)
Diagnóstico enfermero(DE)
Baja autoestima situacional r/c alteración de la imagen corporal m/p verbalizaciones auto-negativas y expresiones de impotencia o inutilidad. En este diagnóstico, se consideran relevantes varios resultados esperados.
1º Taxonomía NOC^17 Dominio III Salud psicosocial Clase M Bienestar psicológico Resultado esperado(RE)
1205 Autoestima (Juicio personal sobre la capacidad de uno mismo)
Indicadores:
Clase^1 -^ Clase R: Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles 2 - Clase Q: Potenciación de la comunicación
Intervenciones
1 - 5400 Potenciación de la autoestima (Ayudar a un paciente a que aumente el juicio personal de su propia valía) 2 - 4920Escucha activa (Gran atención y determinación de la importancia de los mensajes verbales y no verbales del paciente)
Actividades (1- y 2-)
Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta. Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si procede. Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima. Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos. Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos.
