¡Descarga Plan de Cuidados de Enfermería: Valoración y Diagnóstico de Enfermería y más Diapositivas en PDF de Enfermería Clínica solo en Docsity!
Facultad de Enfermería
Región Veracruz
Proceso Enfermero
Tema
Práctica Fundamentos de Enfermería
Experiencia Educativa
Lluvia Yareli García Islas
Presenta
LE. Aguilar Mendoza Alondra Monserrat.
Académico
H. Veracruz, Ver., a Agosto de 2024.
UNIVERSIDAD DEL
DESARROLLO PROFESIONAL
FACULTAD DE ENFERMERIA
REGIÓN VERACRUZ
VALORACIÓN
RECOLECCION DE DATOS
Datos de identificación Nombre: Edad: Sexo: Edo.Civil: Escolaridad Ocupación: Religión: Lugar de Nacimiento: Domicilio: I. PATRON DE PERCEPCION/MANTENIMIENTO DE LA SALUD
- Hábitos higiénicos (prácticas de baño, arreglo personal, higiene bucal)
- Hábitos sociales (alcohol, drogas, tabaco, café):
- Prácticas de salud (actividades para mantenerse sano) a) Nutrición b) Ejercicio c) Examen de detección d) Vacunas: Esquema completo:
- Como califica su estado de salud a) Excelente b) Muy bueno c) Bueno d) Pasivo
- Frecuencia con que asiste al médico
- Como califica su estilo de vida: Activo Pasivo
- Exposición a factores de riesgo (hogar, trabajo, comunidad)
- Características de la vivienda (física, higiene)
- Ingesta habitual de líquidos:
- Preferencias/Desagrados de líquido: a) boca Dificultad para deglución: Ninguna _ Líquidos Sólidos Dificultad para la masticación: Dientes: No. De Piezas: Caries Obturaciones Dentadura postiza: Superior Parcial Completa Inferior Parcial Completa Encías: Coloración Húmeda Seca Sangrado Inflamación Lengua: Coloración Húmeda Seca Lesiones b) Garganta Amigdalas: Color Tamaño Presencia de: Lesiones Disfagia c) Gastrico Presencia de: Sialorrea o ptialismo Nauseas /Vomito Pirosis d) Piel Temperatura corporal Color: Sonrosada Palida Ictericia Cianótica _Ceniza Turgente Seca Erupciones Prurito Descamación Lesiones e) Pelo Cantidad Textura Color Alopecia Uso de tinte f) Uñas Color Cambios en el aspecto Textura III. PATRON DE ELIMINACION
- Hábitos intestinales: No. de defecación /día Horario habitual
Características Ayuda para defecar (Laxantes, enemas, supositorios, remedios caseros)
- Presencia de: Dolor al defecar Flatulencia Diarrea Estreñimiento Hemorroides Incontinencia Melena Distensión abdominal:
- Fecha de último coproparasitoscopico:
- urinarios: Frecuencia Cantidad Características Presencia de
- Fecha de último examen general de orina
- ¿Ha notado cambios en su: sudoración (transpiración)? Olor Halitosis GENITALES Presencia de: Erupciones e irritaciones perineales Lesiones Secreciones Prurito Varices IV. PATRON ACTIVIDAD / EJERCICIO Actividad
- Tiene energía suficiente para las actividades requeridas y deseadas
- Practica de ejercicios
- Actividades de recreación habituales
- Autocuidado Actividad de la vida diaria Independencia Dispositivo auxiliar Ayuda de los demas Ayuda de otra persona y equipo Dependencia Alimentación Baño Vestido
MUSCULO ESQUELETICO
Cambios en: Fuerza Tono Amplitud de movimientos Presencia de: Dolor Fatiga Inflamación Rigidez Contractura V. PATRON SUEÑO / DESCANSO
- Horas de sueño en 24 horas Rutinas habituales para concicliar el sueño
- Presencia de pesadillas Insomnio Sonambulismo Bostezos Ojeras Enrojecimiento de ojos Postura de cansancio 3.Existencia de dificultad para conciliar el sueño
- Uso de ayudas: (farmacosm remedios casero)
- Periodos de descanso durante el día VI. PATRON COGNITIVO /PERCEPTIVO
- Idioma principal
- Dificultad para hablar
- Dificultad de aprendizaje
- Presencia de: Cefalea Hormigueo Vertigo Temblores Cambios en la memoria Concentración Razonamiento Intolerancia al calor Intolerancia al frío Irritabilidad Historia de epilepsia
- Oido: Secreción Tinnitus Aumento o disminución de la audición Uso de ayudas
- Ojos: Secreciones Visión borrosa ¿Cómo califica su visión? Uso de lentes Fecha de última valoración Presencia de midriasis Miosis
- Nariz: Presencia de secreción Aumento o disminución del olfato ¿Cómo califica su olfato?
- Boca: ¿Cómo califica su gusto?
- Dolor: Tipo Localización Intensidad Condiciones:
- Información que tiene la usuaria sobre el embarazo, parto, puerperio y cuidado del recién nacido:
- Capacidad para la toma de desiciones VII. PATRON DE AUTOPERCEPCION Y AUTOCONCEPTO
- ¿Como se siente respecto a su cuerpo?
- ¿Cómo es generalmente su estado de animo?
- ¿Cómo se describiría a si mismo?
- ¿Ha habido cambios en sus sentimientos hacia si mismo?
- Hay cosas que le hacen: enojar, aburrirse, sentir miedo, le producen ansiedad, le deprimen
- ¿Alguna vez a perdido la esperanza? o ¿no se siente capaz de controlar las cosas de su vida? ¿Qué le ayuda?
- Ayuda que le puede proporcionar la enfermera VIII. PATRON ROLL /RELACIONES a) Sistemas de apoyo:
- Composición familiar:
- Personas con las que convive diariamente:
- ¿Ha habido algún problema familiar que le haya resultado difícil de controlar dentro del núcleo familiar o con otros familiares?
- ¿Cómo responde la familia ante una situación de estrés?
- ¿Ha experimentado una situación de estrés recientemente?
- ¿Ha utilizado grupos de apoyo/recursos de consejo?
- ¿Ha empleado técnicas de relajación?
- Ayuda que puede proporcionar la enfermera
- Presencia de: Inquietud Postura rígida Manos húmedas Boca seca Autocompasión Hipersensibilidad a la crítica Tensión muscular XI. PATRON VALORES/CREENCIAS
- ¿La religión o Dios son importantes para usted?
- ¿Cuáles son sus prácticas religiosas?
- ¿Sus creencias interfieren con la salud?
- Ayuda que puede proporcinar la enfermera(o)
RESUMEN DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO-CAUDAL
UNIVERSIDAD DEL
DESARROLLO PROFESIONAL
FACULTAD DE ENFERMERIA
REGIÓN VERACRUZ
DIAGNÓSTICO PLANEACIÓN, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO : OBJETIVO : ACCIÓN FUNDAMENTACIÓN EVALUACIÓN:
Nivel de atención: Primero ( ) Segundo ( ) Tercero (
Formato plan de cuidados
Universidad Del Desarrollo Profesional Facultad de Enfermería Región Veracruz Places Plan de Cuidados de Enfermería de: Diagnóstico de Enfermería NANDA Resultado (NOC) Pag. Indicador Escala de Medición Puntuación Diana Tipo de Diagnóstico: Dominio: Mantener a: Clase: Aumentar a: Dominio: Clase: Etiqueta (problema) (p): Factores relacionados r/c (causas) (e) Características definitorias m/p (signos y síntomas)
