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- Cuando el paciente llega por primera vez a la
consulta requiere un interrogatorio y un
examen físico minucioso aunque hay algunos
aspectos que nunca se deben olvidar en los
cuáles haremos énfasis. A veces tratamos de
hacer la semiologia tan perfecta que obviamos
detalles fundamentales muy necesarios para
un diagnóstico certero.
Es el documento básico de la atención médica. Guía metodológica para reflejar integralmente los problemas de salud Identifica no solo las circunstancias que condujeron a solicitar consulta médica, sino todas sus necesidades. Base para el planeamiento, la ejecución y el control en cada caso, de las acciones destinadas al fomento, la recuperación y la rehabilitación de la salud.
b) Edad
- : Factor etiológico de gran valor diagnóstico.
- Son frecuentes en la infancia: los trastornos gastrointestinales, muchas veces por malos hábitos alimentarios.
- En la pubertad se encuentran trastornos relacionados con el desarrollo de las funciones sexuales.
- En la edad madura pesa la lucha por la vida y el pleno disfrute de las funciones vitales. Aquí se observan trastornos nerviosos, enfermedades venéreas y del metabolismo.
- El cáncer es más frecuente después de los 40
años, aunque puede aparecer desde edades
tempranas de la vida. En la vejez
encontramos, sobre todo, la aterosclerosis y
sus complicaciones, el enfisema pulmonar y
la hipertrofia prostática, entre otras
Ocupación:
La mayoría de las veces el stress que sufre el paciente en su medio de trabajo y/o las constantes exposiciones a factores peligrosos (tóxicos- infecciosos) son el origen de importantes enfermedades, además de que cada profesión tiene una condición típica que exige por parte de las personas una posición especial que desencadena padecimientos específicos Ej.: las várices de las extremidades inferiores en los que trabajan de pie (estomatólogos, dependientes) y la obesidad en las profesiones sedentarias. Debe citarse la frecuencia con que sufren de infarto del miocardio las personas sometidas a grandes tensiones emocionales, entre ellos, los médicos.
Estado civil :
- Ofrece un interés diagnóstico pues numerosas
enfermedades infecto-contagiosas dependen
del continuo contacto entre las poblaciones de
ambos sexos, especialmente en la mujer,
cuyas afecciones genitales dependen en un
alto porcentaje de las relaciones sexuales.
2 ) Motivo de Consulta (M.C)
- Se refiere a la anotación breve de los síntomas que hacen consultar al paciente, debiéndose escribir las propias palabras de este. Debe consistir de una o varias palabras o de una o dos frases. El motivo de consulta es uno, cuando a veces nos vemos enfrente de un paciente difícil que comienza a mencionar afecciones es necesario definir cual fue la que mas le preocupó y por la cual acudió a consulta.
- Ejemplos de motivo de consulta de presentación frecuente en nuestro medio:
- Ø Dolor de cabeza
- Ø Diarrea
- Ø Dolor en el pecho
- Ø Vómitos de sangre
- Ø Fiebre
- Ø Diarrea con sangre
- Ø Calambres
3 .- Historia de la Enfermedad Actual
- Representa una recopilación de las quejas que trae el paciente al médico y amplía los datos del motivo de ingreso. Esta parte es la que requiere mayor arte en la toma de la historia. De tal manera que un juicioso interrogatorio nos dará los detalles de las quejas del paciente. Solo pocos pacientes son tan buenos observadores que nos podrán dar la historia completa de su enfermedad actual sin necesidad de un interrogatorio dirigido. Cuando nos encontramos un paciente que nos da una buena y detallada historia, usualmente sospechamos que el paciente ha leído acerca de sus síntomas o ya ha consultado a otros médicos, quienes les han hecho preguntas. Muchos pacientes tienden a desviarse de la historia de su enfermedad actual, y el explorador debe, por el interrogatorio, conducirlo por el desarrollo lógico de su historia. Esto puede realizarse con más facilidad si se lleva al paciente a un recuento cronológico de sus síntomas
- La historia de la enfermedad actual se divide
en dos partes para lograr una mejor
organización mientras se interroga:
- Ø Cronopatograma: Recoge los
padecimientos principales del paciente,
tiempo de evolución de los mismos y
tratamiento regular para su control.
• METODOS PARA IDENTIFICAR SINTOMAS
- Preguntas clásicas en orden creciente:
- a) qué siente usted? b) en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se “corre” o irradia (muy necesario en caso de dolor). c) cuándo comenzó el síntoma. d) cómo ha evolucionado hasta hoy. e) con qué se modifica (aumentando o disminuyendo intensidad / variando el carácter): puede ser con alimentos, posiciones, medicamentos, etc. f) se asocia con otros síntomas o manifestaciones?
Dolor: ALICIA FREDUSAH
- RECURSOS NEMOTECNICOS PARA CARACTERIZAR SINTOMA
- A: Aparición
- L: Localización
- I : Intensidad
- C: Carácter o c antidad *
- I : Irradiación
- A: Alivio
- FRE: FREcuencia (Ritmo)
- DU: DUración SA: Síntomas Acompañantes
- H: Horario
- SIGNOS NEGATIVOS : Son aquellos que no se encuentran en padecimientos que sospechamos y con lo cual hay motivo para desecharlos y dudar que existen tales padecimientos
- SIGNOS POSITIVOS : En los que por lo general se presentan en determinados padecimientos y les son propios.
- SIGNOS PRONÓSTICOS : Los que encontramos en los padecimientos y nos orientan en relación con el estado de
gravedad del enfermo.
- SIGNOS ETIOLÓGICOS : Los que nos orientan
para saber el origen del padecimiento.
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO
- El principio y evolución del padecimiento
consiste en el análisis concienzudo, tal como
su nombre nos indica el inicio y la evolución
de estos signos y síntomas principales,
anotando todas las características que
podamos interrogar sobre el signo o síntomas
más importantes. Las características a
interrogar van a depender del síntoma o signo
a interrogar.
