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Anatomia de pelvis, piso pelvico y funciones
Tipo: Esquemas y mapas conceptuales
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Mª Asunción Escolar Castellón
Grado en Medicina
En este trabajo de fin de grado, se aborda un tema que cada día está cobrando más importancia debido a su implicación en la calidad de vida en la mujer. Se trata de las modificaciones del periné a lo largo de la vida, que dan lugar al prolapso de vagina y útero, y los tratamientos disponibles para ello, centrándose en la implantación de mallas quirúrgicas y las estructuras anatómicas implicadas, ya que, a día de hoy, es el tratamiento más usado. El prolapso vaginal se caracteriza fundamentalmente por el descenso y protusión de la vagina más allá de su apertura en el periné.
El suelo pélvico o periné es la región anatómica correspondiente al suelo de la pelvis y ha de entenderse como una unidad anatómica y funcional, formada por un conjunto de músculos, ligamentos y aponeurosis vascularizados e inervados, delimitados por estructuras óseas, que permiten el soporte adecuado y el control de la posición de los órganos que contiene. Su función depende de la integridad y funcionamiento sincronizado de estos elementos. Cada uno actúa por sí solo y en conjunto, para lograr así la correcta posición de las vísceras pelvianas. Así pues, el buen estado del periné favorece el adecuado funcionamiento de las mismas.^1
Tiene numerosas funciones, entre las cuales se puede destacar la de soporte, para las vísceras que contiene (vejiga, vagina, útero y recto); la función de continencia, para una correcta micción y defecación ya que controla ambos esfínteres (uretral y anal); la función reproductora, ya que es el último obstáculo que ha de salvar la cabeza del feto durante el parto, permitiendo su rotación y produciendo una contracción refleja en el útero (reflejo expulsivo) que provoca en la mujer el deseo de empujar; y, por último, la función sexual. Por tanto, las alteraciones del suelo pélvico se manifiestan principalmente como incontinencia urinaria, prolapso genital, incontinencia fecal, dolor pélvico, disfunción sexual (alteración y disconfort coital) y dificultad evacuatoria.^14
El periné se encuentra limitado en su cara anterior por el pubis; en su cara posterior, por el cóccix y los ligamentos sacrotuberosos; y en sus caras laterales por las tuberosidades isquiáticas y las ramas isquiopubianas ( Figura 1 ). 1
En este trabajo se hace una revisión de la anatomía del periné normal en la mujer, del periné alterado por la edad y de la disección del periné. Esto se lleva a cabo mediante la documentación bibliográfica (libros específicos de anatomía, artículos científicos, trabajos de expertos y diferentes páginas webs que se exponen en el apartado de materiales y métodos y bibliografía) y la disección anatómica de la región perineal en cadáver de mujer y maquetas, en el departamento de Anatomía e Histología Humanas de la Facultad de Medicina de Zaragoza.
La intención de esta revisión es analizar las modificaciones de las estructuras que forman el periné, por laxitud, desgarros e incluso desinserciones de los distintos músculos, fascias y ligamentos, pudiendo producir la herniación de las vísceras que contiene, entre ellas, la vagina y el útero. Esto puede ser debido a múltiple factores, fundamentalmente, el parto vaginal, el deterioro progresivo del tejido conectivo, las neuropatías pélvicas, factores congénitos y también otros factores como los aumentos crónicos y repetidos de la presión intraabdominal como la obesidad, la tos fuerte y repetitiva, el levantamiento de objetos pesados y el cambio de las fuerzas abdominales de la pared abdominal anterior a la pelvis y al diafragma^2.
El prolapso vaginal es una patología muy prevalente que, aunque no causa mortalidad, puede tener un gran impacto sobre la calidad de vida. Por ello, en este trabajo también se revisan las diferentes opciones terapéuticas para dicha disfunción del periné, teniendo en cuenta los principales puntos anatómicos tanto en los tratamientos más conservadores como en los distintos abordajes quirúrgicos.^4
Figura 1 : Límites del periné
3.2. Músculos Los músculos perineales se disponen en diferentes planos (profundo, medio y superficial) y cada plano tiene una fascia propia^5. El plano profundo es el diafragma de la pelvis y está formado por el músculo elevador del ano y el músculo isquiococcígeo. El plano medio es el diafragma urogenital, localizado en la parte anterior del periné, y está constituido por el músculo transverso profundo del periné y el músculo esfínter externo de la uretra. Por último, el plano superficial está compuesto por los músculos asociados a las partes genitales externas, estos son el músculo transverso superficial del periné, el músculo esfínter externo del ano, el músculo bulbo-esponjoso, el músculo isquiocavernoso y el músculo constrictor de la vulva^5. De la integridad y buen estado de estos músculos depende la correcta función y mantenimiento del periné^8.
PLANO PROFUNDO O DIAFRAGMA DE LA PELVIS
El músculo elevador del ano y el músculo isquiococcígeo forman un tabique o septo cóncavo superiormente y convexo inferiormente, que se extiende entre las paredes de la pelvis. En la línea media presenta un orificio alargado de anterior a posterior, desde el pubis hasta el recto para permitir el paso de la uretra, la vagina y los vasos y nervios del clítoris. Por lo tanto es deficiente en su parte anterior y mediana, atravesado posteriormente por la unión ano-rectal. Tiene la capacidad de aumentar la presión abdominal junto con los músculos abdominales.^5
El músculo elevador del ano es el encargado de sostener las vísceras pelvianas y actuar de esfínter anal, y es inervado por el plexo sacro (s III y s IV). Se considera que es el más importante del periné, descrito por Andreas Vesalius ya en el siglo XVI. Ambos lados del músculo elevador del ano circunscriben entre ellos, en la línea media y anterior al ano, una abertura denominada hiato urogenital. Está compuesto a su vez por tres músculos que son el pubococcígeo, el puborrectal y el ileococcígeo^8 ( Figura3 ).
Figura 3 : Músculos del plano profundo o diafragma
El músculo pubococcígeo se origina en la cara interna del cuerpo y la rama superior del pubis, hasta el canal obturador y se inserta en el rafe medio, llegando al ápex del cóccix. También se denomina pubovisceral ya que sus fibras también se unen a la pared de las vísceras pelvianas. A su vez se puede dividir en tres fascículos musculares: pubovaginal, puboanal y puboperineal. Algunos clásicos como Testud o Netter no consideran esta división, hablando únicamente de músculo pubococcígeo. El fascículo pubovaginal está formado por las fibras musculares mediales del pubococcígeo. Se origina en la cara interna del cuerpo del pubis, limita el hiato genital y cruza la unión de los dos tercios superiores con el tercio inferior de la vagina, a la cual se adhiere. Su inserción se encuentra en el centro tendinoso. Al contraerse las fibras que se insertan en las paredes vaginales, se produce la elevación uretral, contribuyendo a la continencia urinaria. El fascículo puboperineal se compone de las fibras que se insertan en el cuerpo perineal y el fascículo puboanal a las fibras que se insertan en el ano entre la inserción de los músculos esfínter externo e interno. El músculo pubococcígeo junto al puborrectal, mantienen cerrado el hiato urogenital.^10
El músculo puborectal comprende los fascículos mediales e inferiores por lo que forma la cara inferior del musculo elevador del ano. Se origina en la cara interna del cuerpo del pubis, mezcla sus fibras, al igual que el pubococcígeo, con la túnica muscular del recto y da extensiones que descienden con la porción longitudinal del recto. Este músculo se une con el contralateral, formando una hamaca por detrás de la flexura perineal del recto. Al contraerse sus fibras, se acorta el canal anal en la defecación, contribuyendo a la continencia junto con los esfínteres y dirigir la cabeza fetal en el parto.^10
El músculo iliococcígeo puede estar desarrollado o estar fibroso y sus fibras son más transversales cuanto más posteriores. Se origina en la cara interna de la espina ciática y la mayoría de sus fibras se confunden con la fascia obturatriz, con la que ascienden hasta la línea terminal para insertarse en rafe medio y el coccix. Al contraerse sus fibras se comprimen lateralmente los canales de las vísceras pélvicas, participando en su sostén.^10 Desde un punto de vista funcional, el músculo elevador del ano está compuesto esencialmente por fibras de Tipo I, al igual que la mayor parte de los músculos posturales. Estas fibras son de contracción lenta y funcionan mediante metabolismo oxidativo. Su principal característica es que pueden realizar contracciones tónicas
espacio perineal profundo. Está inervado por las ramas perineales del nervio pudendo (sII y sIV). Al relajarse sus fibras estriadas se permite la micción. Junto a este se encuentra el músculo compresor de la uretra, cuyas fibras se entrelazan con las del esfínter estriado, y su contracción cierra la uretra, logrando la continencia. 5,
PLANO SUPERFICIAL O MÚSCULOS PERINEALES SUPERFICIALES
El músculo transverso superficial del periné (figura 5) es una delgada lengüeta muscular que a veces está ausente. Se origina en el borde medial de la tuberosidad isquiática para insertarse en el centro tendinoso. Está inervado por el nervio pudendo (sII, sIII y sIV) y al contraerse sus fibras, se fija el centro tendinoso, siendo una función accesoria al músculo transverso profundo, que es el principal.^5
El músculo esfínter externo del ano (figura 5) , considerado en gran parte como dependiente del elevador del ano, se origina en el rafe anococcígeo y se inserta distalmente en el rafe anobulbar. Al contraerse sus fibras, tiene una función esfinteriana en la defecación.6, 10 Está dividido en 3 partes:
Figura 4 : Músculos del plano superficial
El músculo bulboesponjoso (figura 5) está separado del musculo contralateral por el vestíbulo de la vagina. Se origina en el centro tendinoso del perineo, continuándose con las fibras del musculo esfínter externo del ano para insertarse en la fascia inferior del diafragma urogenital (fibras posteriores). Al contraerse sus fibras, junto a las del músculo isquiocavernoso, baja el clítoris durante el coito y, además, al contraerse las fibras del músculo bulboesponjoso, comprime la glándula vestíbular mayor.6, 10
El músculo isquiocavernoso (figura 5) tiene forma de semicono y se origina en el borde medial de la tuberosidad isquiática y la rama del isquion. Se inserta en los cuerpos cavernosos del clítoris.Está inervado por el nervio pudendo y la contracción de sus fibras participa en la erección.6, 10
El músculo constrictor de la vulva (figura 5) se inserta proximalmente en la zona bulbocavernosa y distalmente en la desembocadura de la vagina.6,
3.3. Fascias Cada uno de los planos musculares del periné queda recubierto por sus propias fascias o aponeurosis, por lo que existen tres fascias o aponeurosis perineales: superficial, media y profunda. 15
En primer lugar, la fascia perineal profunda o fascia del diafragma de la pelvis se compone de 2 partes para cubrir los músculos superficiales tanto superior como inferiormente. Así pues, la fascia superior del diafragma de la pelvis, cubre la cara superior del elevador del ano y del isquiococcígeo; se continúa laterosuperiormente con la fascia obturatriz, hasta alcanzar la línea del arco tendinoso del musculo elevador del ano, donde parece insertarse en este músculo, límite de ambas fascias. Por otro lado, la fascia inferior del diafragma de la pelvis, es delgada y cubre la cara inferior del elevador del ano y el isquiococcígeo y corresponde a la fosa isquiorectal.1, 8
En segundo lugar, la fascia perineal media o fascia del diafragma urogenital, ocupa sólo el periné anterior y al igual que el anterior se compone de dos fascias, una superior y otra inferior, que cubren ambas caras de los músculos que lo componen. La fascia superficial o inferior también llamada membrana del periné o ligamento de Carcassone, es más fuerte y densa que la profunda o superior. Posteriormente las dos fascias se pierden en el centro tendinoso del periné y anterior al esfínter de la uretra, las dos fascias se fusionan para formar el espeso ligamento transverso del periné.1, 8
‐ Espacio parauterino (parametrio), situado a ambos lados del útero y la vagina, llega lateralmente hasta la pared pelviana. Hacia adelante está separado del espacio paravesical por una aponeurosis muy fina, que desciende desde el ligamento redondo hasta el piso pelviano; hacia atrás, por una laminilla conjuntiva que desciende desde el ligamento infundibulopelviano de Henle, el hilio del ovario y el ligamento uteroovárico.^1 ‐ Espacio pararrectal , se dirige hacia atrás desde la cara posterolateral del cuello uterino, siguiendo las bases de los ligamentos uterosacros; bordea la cara lateral del recto y se confunde con el tejido celular parasacro, que se extiende desde el promontorio hasta la punta del sacro.^1 ‐ Espacio precervical , situado entre la cara anterior del cuello uterino, el fondo de saco anterior de la vagina y el fondo de la vejiga; hacia abajo se extiende hasta el fondo de saco vesicouterino, hacia delante hasta la fascia vesicovaginal, hacia los lados se continúa con el espacio paravesical y la base del ligamento ancho.^1 ‐ Espacio retrocervical , no existe en la línea média, porque el peritoneo se adhiere a la cara posterior del útero.^1
Además existen otros dos espacios con importantes implicaciones quirúrgicas: ‐ Espacio retropubiano , prevesical o de Retzius, tiene forma trapezoidal. Sus límites son: anterior, la cara posterior del pubis; laterales, los vasos vesicales superiores y venas vesicales anteriores; externa, la región obturadora retropúbica y músculo elevador del ano; posterior, la cara anterior de la vejiga; suelo, la fascia endopélvica (arco tendíneo). Contiene la sínfisis púbica, la uretra, el ligamento pubocervical, y el arco tendíneo del elevador del ano, que se inserta en ramas pubianas.1, 10
3.6. Fascia endopélvica La fascia endopélvica está formada por una matriz laxa de elastina, colágeno y fibras musculares lisas en la que se embeben las vísceras pélvicas. Por delante de la pared anterior de la vagina, la fascia endopélvica se denomina fascia pubocervical y por detrás de la pared vaginal posterior, fascia rectovaginal.^2
3.7. Ligamentos y niveles de soporte uterovaginales ‐ El ligamento redondo está situado entre las dos hojas del ligamento ancho, formando parte de él. Se origina en el ángulo anteroexterno del útero, un poco por debajo de la inserción tubárica y se dirige hacia el conducto inguinal insertándose finalmente en los labios mayores y monte de Venus.^3 ‐ El ligamento ancho está formado por una doble hoja de peritoneo parietal. En su base pueden identificarse unas bandas de tejido fibroelástico que se extienden desde ambos lados del cérvix y tercio superior de la vagina hacia las paredes laterales de la pelvis, constituyendo los ligamentos cardinales o de Mackenrodt.^3 ‐ El ligamento uterosacro es una estructura fibromuscular que desde la superficie anterolateral del cérvix se dirigen hacia atrás insertándose en el periostio de la segunda y tercera vertebras sacras.^3
Así pues, la estática de los órganos pélvicos se establece mediante^8 : Sistema de orientación del útero: fondo uterino hacia delante por los ligamentos redondos y hacia atras por los ligamentos útero-sacros. Sistema de suspensión: ligamentos cardinales y paracolpos. Sistema de sustentación: piso pélvico, músculos elevadores del ano y coccígeos, diafragma urogenital y diafragma perineal.
En 1992 DeLancey describió 3 niveles de soporte del suelo pélvico3, 14: Nivel 1 o sostén vaginal apical está compuesto por el complejo ligamentos úterosacros/cardinales, también llamado parametrio, que suspende el útero y la vagina superior al sacro y pared lateral de la pelvis, manteniendo la longitud y el eje de la vagina. El parametrio continúa por la vagina como paracolpos. Nivel 2 o sostén vaginal medial es el soporte lateral de la vagina al arco tendinoso de la fascia endopélvica. El soporte de la parte anterior de la vagina es otorgado por la fascia pubocervical, mientras que de la parte posterior es otorgado por la fascia rectovaginal.
el himen, que se toma como punto de referencia. (tabla 1). Posteriormente se ha propuesto una versión simplificada de la POPQ (tabla 2 y figura 7).
Tabla 1 : Puntos de referencia utilizados en el POPQ^14
PUNTOS DEFINICIÓN
Anteriores
Aa : Pared vaginal anterior 3 cm proximal al meato urinario. Su rango de posición es de - 3 (normal) a +3. Ba : Fórnix anterior o extremo anterior de la cúpula vaginal. En ausencia de prolapso es - 3 por definición.
Superiores
C : Extremo distal del cérvix o cicatriz de la cúpula en la histerectomizada. D : Fórnix posterior. En ausencia del cuello, el punto D se omite.
Posteriores
Ap : Similiar a Aa en la pared posterior de la vagina. Bp : Similar a Ba en la pared vaginal posterior. Gh (Hiato Genital): Distancia en cm, desde el meato urinario hasta el borde himeneal inferior en la línea me-dia. Pb (Cuerpo Perineal): Distancia en cm. desde el borde posterior del Hiato genital hasta el borde anterior del ano. Tvl (Longitud vaginal total): Profundidad máxima en cm de la vagina.
Tabla 2 : Estadios del POP 14
0 Sin prolapso.
I La porción más distal del prolapso está > 1 cm por encima del nivel del himen.
II
La porción más distal del prolapso está +- 1 cm por encima o por debajo del nivel del himen.
III La porción más distal del prolapso está > 1 cm por debajo del nivel del himen.
IV Se demuestra eversión completa de la longitud total del tracto genital inferior.
Figura 6: Estadios del POP según POPQ 14
De forma general se considera que un prolapso que sobrepasa el himen es clínicamente significativo y requiere corrección quirúrgica. Los prolapsos situados por encima del himen, o que llegan a él, no suelen producir síntomas y por lo tanto, no suelen precisar tratamiento.
3.10. Tratamiento del prolapso Una vez analizados los niveles de prolapso ya se pueden abordar las distintas opciones de las que se dispone para su tratamiento. Como ya se ha citado, el tratamiento del prolapso depende de su gravedad y de otros factores como los síntomas, el estado general de salud de la mujer, su edad, su deseo reproductivo, su actividad sexual y de la experiencia del profesional. 4
3.10.1. Tratamiento conservador De forma general, los tratamientos conservadores se consideran en mujeres con un grado leve de prolapso, las que desean tener nuevos embarazos, en aquellas con un peor estado de salud, o reacias a someterse a una intervención quirúrgica. Esta opción ofrece mayor seguridad, bajo coste y no conllevan morbimortalidad.^4
Los principales tratamientos no quirúrgicos son el control y los cambios en el estilo de vida, los ejercicios de la musculatura/suelo pélvico, los mecanismos de sostén de la vagina (pesarios), la biorretroalimentación y la vigilancia expectante^9.
Por otro lado, los pesarios (Figura 9) son unos dispositivos utilizados para sostener la pared vaginal e impedir el prolapso del útero. Están indicados en aquellas pacientes con protrusión de la vagina que no pueden ser operadas quirúrgicamente por enfermedad grave. El tipo y tamaño del pesario dependerá del grado de laxitud de las paredes vaginales y del prolapso uterino, la extensión del cistocele y la suficiencia del orificio vaginal para conservar un pesario. Tras colocarlo en la vagina, debe revisarse a los 10 días para determinar que haya quedado bien colocado y que la paciente no tiene molestias. Si ha quedado bien colocado y la paciente no tiene síntomas, debe regresar cada dos meses para extraer el pesario, limpiarlo y volverlo a colocar. Las principales consecuencias de la utilización del pesario son las zonas de presión, necrosis, sangrado y flujo vaginal fétido. Por ello, se aconseja retirar el pesario cada seis meses y reimplantarlo de nuevo tras 4 semanas de descanso. Si se comprueba alguna de las complicaciones anteriores debe realizarse igual procedimiento.
En cuarto y último lugar, la biorretroalimentación es una técnica cuya información acerca del proceso fisiológico inconsciente, se le presenta a la paciente como una señal visual, auditiva o táctil. No hay distinción con los ejercicios de Kegel, excepto que, con la biorretroalimentación, se verifica el uso de la fuerza de los músculos mediante palpación o con un perineómetro (método objetivo de valoración de la función muscular al insertarse en la vagina y captar los cambios de presión que suceden durante la contracción de los músculos pélvicos.^9
3.10.2. Tratamiento quirúrgico En cuanto a los tratamientos invasivos, la cirugía constituye la base de la reparación del prolapso, especialmente si se trata de prolapsos sintomáticos o en un estadio avanzado. Existen numerosas técnicas para su reparación, tanto abdominales como vaginales: 14
El abordaje vaginal puede incluir cualquiera de los procedimientos de forma independiente o asociados. Estas intervenciones son la histerectomía vaginal, la reparación de la pared vaginal anterior o posterior (colporrafia), la culdoplastia de McCall, la reparación de Manchester (amputación del cérvix con suspensión del útero a los ligamentos cardinales), la colpopexia sacroespinosa y pre-espinosa, la
Figura 8 : Pesarios
reparación paravaginal, el procedimiento Le Fort y la reconstrucción perineal. Mientras que el abordaje abdominal incluye la histerectomía, la colpopexia sacra, la reparación paravaginal, la suspensión de la cúpula y plegamiento del ligamento uterosacral y la reparación de la pared vaginal posterior. Esta cirugía adbominal puede ser realizada por vía laparoscópica o abierta.
Algunas de estas técnicas requieren el uso de mallas o injertos, de hecho, hoy en día, el uso de mallas protésicas quirúrgicas es el método más utilizado y que muestra mejores resultados. Para poder utilizar estas mallas, se requiere que sean fáciles de implantar, tengan capacidad de incorporar tejido del huésped con bajo riesgo de erosión, infección y extrusión, y que no sean carcinógenas.
3.10.2.1. Mallas quirúrgicas
Existen cuatro tipos de mallas protésicas: sintéticas, xenoinjerto, aloinjerto y autólogas. Las sintéticas a su vez se pueden clasificar de acuerdo al material, tamaño del poro y según sean de monofilamento o multifilamento. 14
El tamaño del poro no sólo otorga la flexibilidad a la malla, también permite la infiltración de fibroblastos, pasaje de leucocitos, angiogénesis y mecanismo de anclaje o biointegración. Además, los poros entre 50 y 200 micrones proporcionan un mejor anclaje ya que facilitan la infiltración de colágeno. Es importante que permita el pasaje de macrófagos (50 micrones) y leucocitos, ya que de esta forma se reduce el riesgo de infección (bacterias 1 micron). 14, 16
El tipo de fibras también puede facilitar la infección, pues, en el caso de las mallas de multifilamentos, con separación entre ellas menores de 10 micrones, se permitirá el paso de bacterias y no de leucocitos.
Las mallas sintéticas se clasifican en diferentes tipos según el material, tamaño de poro y tipo de fibra (Tabla 3): 14 Tipo I. Son mallas con un tamaño de poro elevado (> 75 μm) que facilita la infiltración de macrófagos, fibroblastos y vasos sanguíneos, lo que promueve el crecimiento del tejido del huésped, dando lugar a un buen apoyo, y minimiza el riesgo de infección.
