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TEMA: 5
PELVIS FEMENINA
El objetivo de este tema es tener los conceptos básicos de la anatomía femenina, conocer la importancia del pronóstico del parto y las referencias anatómicas que nos van a permitir evaluar el progreso del parto. La pelvis es la parte inferior del tronco y la cavidad pelviana y abdominal se van a continuar a través del estrecho superior de la pelvis. Para que se produzca el parto se requiere de tres componentes:
- Que cosa va salir: el móvil fetal (ya hemos hablado las dimensiones que tiene el producto, especialmente en el polo cefálico, dimensiones antero-posteriores, dimensiones transversas, y hemos estudiado lo que es el móvil fetal)
- Que cosa lo va sacar: el motor del útero o fenómenos activos de trabajo de parto
- Por donde va salir: el canal del parto por donde el feto será expulsado Para que el móvil fetal al final de embarazo puede ser expulsado en el exterior necesariamente se debe participar esos tres componentes EL CANAL DE PARTO A su vez tiene dos componentes 1 - REVESTIMIENTO MUSCULO APONEURÓTICO O CANAL BLANDO DEL PARTO esta parte recubre la pelvis ósea y se compone del músculos y aponeurosis en la parte final del segmento cérvico vaginal No es muy determinante en lo referente en las distocias por que como es parte blanda entonces puede fácilmente modificar su estructura. Podemos nosotros mediante técnicas quirúrgicas como ser la episiotomía alterar la arquitectura normal de este piso pelviano.
Al que no podemos cambiar porque tiene una estructura ósea es a la otra parte que se llama el canal óseo o la pelvis femenina. CANAL DEL PARTO El canal del parto es un conducto dentro de la pelvis, por el cual el producto debe recorrer con el impulso motor (contracciones uterinas y de los músculos abdominales maternos) este se compone de: Revestimiento blando Canal blando Canal óseo EL REVESTIMIENTO BLANDO va estar conformado por un conjunto de músculos fibroaponeurotico del piso perineal que va a cerrar la cavidad abdominal (abdomino pélvica) y se van a clasificar: Estáticas que van a ser las facies pélvicas Dinámicas que van a ser el musculo elevador del ano DELANCEY DESCRIBIÓ LA FASCIA PÉLVICA
- Nivel l o suspensión apical: músculos perineales y centro tendinosos del periné, suspende el ápex vaginal.
- Nivel ll o inserción lateral: arcos tendinosos de la fascia pélvica y elevador del ano, soporta la vejiga y cuello vesical.
- Nivel lll o fusión: ligamento cardinales y uterosacros, fija la vagina a tejidos adyacentes. CANAL BLANDO El canal blando va ser un conjunto de partes blandas van a cerrar la cavidad pélvica y van a formar geométricamente un rombo. Donde el pubis va ser la parte anterior, el coxis posterior y el isquion laterales. Podemos trazar una línea vertical bi isquiática permitir desvivirlo en una región genital anterior de una anal que va ser posterior, también se va describir entre la punto del coxis y el recto el núcleo fibroso central del perineo el cual se va encontrar múltiples inserciones y estas van a ser clasificación en tres planos aponeuróticos. PLANOS APONEURÓTICOS
- Superficial: isquiocacavernoso, bulbo cavernoso, transverso superficial, esfínter estriado del ano y constrictor de la vulva.
- Medio: transverso profundo y esfínter de la uretra (musculo de Wilson).
- Profundo o diafragma pélvico de Henle: isquioccigeo y elevador del ano (con sus tres fascículos ileococcigeo, pubcoccigeo y puborectal) ESTA DIVIDIDO EN DOS CINCHAS
- Cincha precoccigea: de consistencia dilatable con dirección al eje del canal del parto; formado por dos planos uno superficial (conlleva a los musculos vulvo cavernoso el esfínter externo del ano y el isquio cavernosos que se van a insertar en el tendon medio) y profundo músculos elevadores del ano, profundo el esfínter de la uretra que se van a insertar ano coccígeo
Se constituye por las fosas iliacas internas las aletas del sacro y segmento inferior de la cavidad abdominal conteniendo algunas visceras abdominales en el peritoneo La pelvis ósea no se puede cambiar como la pelvis blanda La pelvis ósea resulta de la articulación dos huesos iliacos por un lado, el sacro por detrás por debajo tenemos el coxis. Se divide en dos extructuras : La pelvis mayor o la pelvis falsa La pelvis menor o la pelvis verdadera: Por una estructura que está conformada por varias partes de los huesos que se denomina estrecho superior. La anatomía ósea de interés obstétrico se refiere específicamente a la pelvis menor, el estrecho superior delimita la pelvis menor y la mayor En la pelvis mayor hay diámetros que nos interesa para tener un pronóstico acerca de la finalización del embarazo. Vamos a tener alguno de esos diámetros que son importantes y que pertenecen a la pelvis mayor Pelvímetro de Baudelocque: es un compás en donde tiene 2 ramas y en el eje de articulación se encuentran las medidas en centímetros, me sale al centro la dimensión. Vamos a medir algunos diámetros: PELVIS MAYOR Diámetro biespinoso (entre EIAS) de una espina iliaca antero superior a la espina anterosuperior del otro lado = 24 cm (no se mide con cinta métrica se necesita un aparato especial que es el pelvímetro, es como un compás solo que tiene la rama curvas y lo que une esta en centímetros, y colocamos en ambas EIAS y la otra contra lateral) Diámetro bicrestilinio = 28 cm (VA AMBAS CRESTAS ILIACAS) Diámetro bitrocanterio = 32 cm (DEL COCRANTE de FEMUR MAYOR HASTA EL CROCANTE MAYOR CONTRALATERAL FEMUR) Circunferencia de la pelvis mayor = 90 cm PELVIS MENOR /VERDADERA Contiene la vejiga útero y recto, va delimitar por el promontorio borde anterior de la aleta sacra y coxis acetábulo los riñones y pectinas cresta pectínea y labio post del borde superior del pubis Formada por un conducto canal emite CO2 puertas estrechos forma indica inclinado ganar y estrechos deben tener dimensiones formatos compatibles con el móvil fetal PELVIS MENOR ES UN TUNEL que vamos a ver desde la óptica de lo significa el producto y tiene que exteriorizarse, este canal de parto tiene un puerta de entrada que se denomina estrecho superio r, tiene un recorrido, determina como conducto tiene un orificio de salida que se llama estrecho inferior
En la pelvis menor es como un túnel, la diferencia es que tiene formas diferentes, se dice que esta acodado, o sea forma de codo, porque la pared anterior del estrecho es la sínfisis del pubis que en el mejor de los casos medirá unos tres centímetros, en cambio la pared posterior es todo el hueso sacro y también el hueso del cóccix La pared ant es pequeña y la pared post es más grande y le da la forma del codo, la puerta de ingreso tiene una forma, los obstetras de antes dicen que tiene un corazón de naipe francés, tiene una forma ovalada en cambio el estrecho inferior tiene una forma romboidal Los diámetros mayores del estrecho superior son transversales en cambio son los anteroposteriores y oblicuos ANTEROPOSTERIORES Son 3, de la parte posterior parte un promontorio, como son tres anteroposteriores Todos parten del promontorio, a la parte superior del pubis, del promontorio a la parte posterior del pubis, a la parte media, a la parte inferior del pubis PROMONTOSUPRAPUBICO o conjugado anatomico diagonal: Del promontorio al borde superior del pubis y se llama conjugado anatómico y mide 11 cm El segundo diámetro que va del promontorio a la parte superior del pubis hay una estructura anatómica en la cara posterior del pubis que recibe el nombre de culmen retropubianos CONJUGADO OBSTÉTRICO: Donde se une las dos líneas negras pero el diámetro de la medio oval del promontorio a la cara posterior del pubis hay un nombre que recibe culmen retropubiano ese colmen retropubiano hace de lo que mide 11 arriba hace que mida 10,5 abajo Es el diámetro clave con jugado obstétrico También conocido como diámetro de Angustans sufre mayor trabajo o diámetro promontoretropubiano porque si el ecuador de la presentación atraviesa este diámetro significa que va a haber parto. Es el más importante porque cuando la cabeza logra pasar por ahí, se trata de un parto viable. Se puede medir mediante pelvimetría externa con el pelvímetro de Baudeloocque, colocamos a nivel de L5 y a nivel de la sínfisis del pubis y debería medir 20 cm, tenemos que restarle 9 cm que es el espesor de la pared de la pelvis y nos da 10,5 cm. La segunda forma es Conjugado diagonal – 1.5cm que es el espesor de la pubis y nos da 10.5 cm CONJUGADO DIAGONAL: Promontorio al borde inferior del pubis y que mide 12 cm NEGRO Promonto suprapúbico o conjugado anatómico AZUL Del promontorio al culmen pubiano a la cara post del pubis y recibe el nombre de diámetro de aunguntas o conjugado obstétrico : este es el más importante
Desde la articulación sacroiliaca hasta la eminencia iliopectínea, recibe el nombre de la eminencia iliopectínea a la que está llegando. DIÁMETRO OBLICUO DERECHO: Desde la articulación sacroiliaca izquierda hasta la eminencia iliopectínia derecha. 12 cm DIÁMETRO OBLICUO IZQUIERDO: Desde la articulación sacroiliaca derecha hasta la eminencia iliopectínia izquierda 12. cm, es un poco más grande porque el sigmoides deja una impresión en el hueso y por lo tanto agranda el diámetro oblicuo izquierdo en medio centímetro. El 95% de las posiciones en un parto son del lado izquierdo. Ahora vamos al recorrido o sea debajo del estrecho superior tenemos un recorrido que la vamos a llamar excavación o bacinete es el que se encuentra entre el estrecho superior y el estrecho inferior y tiene una dimensión similar en todo sentido tanto antero posterior como transversal que mide 12 cm En la excavación no hay diámetros oblicuos si hay diámetros anteroposteriorrs pero más que todo hay diámetros transversales que estaríamos hablando de los bisiaticos o bi isquiáticos DIAMETROS ESTRECHO INFERIOR O PUERTA DE SALIDA
ESTRECHO INFERIOR:
Tiene 2 partes: una porción ósea y una ligamentosa, con forma romboidal por lo tanto hay 4 puntos de referencia.
- Parte de la Sínfisis del pubis, parte inferior
- Ambos lados Ligamento arqueado, es lo que cubre la sínfisis del pubis
- Continua Ramas descendentes del pubis isquion
- Ramas ascendentes del isquion.
- Tuberosidades isquiáticas se extiende hacia el vértice del sacro, completan el estrecho
- Ligamento sacroisquiático mayor Dividido en anterior y posterior DIÁMETROS TRANSVERSALES: DIÁMETRO BI ISQUIÁTICO: De la tuberosidad isquiática derecha a la TI izquierda 10.5 cm DIÁMETROS ANTEROPOSTERIORES SUBCOCCISUBPUBIANO: desde la parte inferior de la pelvis, el ligamento arqueado del pubis al vértice del sacro y mide 11 cm, al momento del trabajo de parto hace como un movimiento de bisagra, retropulsión del cóccix y amplía su diámetro y deja solamente al diámetro subsacrosubpubiano SUBSACROSUBPUBIANO : desde la parte inferior del sínfisis pubis, o sea, el ligamento arqueado hasta el vértice del cóccix y mide 8 a 9 cm puede llegar hasta los 13 cm dependiendo del volumen fetal SAGITAL POSTERIOR: desde la punta del cóccix hasta la línea bi isquiática y mide de 7 a 8 cm. PLANOS DE HODGE Niveles que tienen de laguna otra manera determinada estructuras óseas que los delimita y nominan a la altura que esta tenga Todos son paralelos entre sí. 1° Plano: Del borde (estrecho) superior del pubis hacia el promontorio, Promontosuprapúbico 2° Plano: Del cuerpo de la 2da vertebra sacra hacia el borde inferior del pubis 3° Plano: De la unión de la 3ta y 4ta vértebra sacra por una línea que pasa por las espinas ciáticas 4° Plano: Línea paralela a las anteriores que parte del vértice del
El ROMBOIDE DE MICHAELS: es una imagen que se traza entre la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar, el inicio del pliegue glúteo y las fositas naviculares (depresiones que producen las espinas iliacas posterosuperiores). Son medidas, esas dos líneas se cruzan y terminan una cruz cuya parte superior mide 5 cm y cuya parte inferior mide 6.5 cm Nos ayuda a ver la forma, tamaño y dimensiones de la pelvis de manera externa. Hacia los costados una simetría de 5 cm La diagonal de la quinta lumbar hacia a la espina iliaca superior derecha es de 6.5 cm y hacia el pliegue intergluteo va ser de 7.5 cm EJE PELVIANO, CURVATURA DE CARUS O RODILLA DE PARTO Se refiere a las líneas perpendiculares que se levantan en relación al estrecho superior, se la revisa a la paciente en decúbito dorsal hechada, y se va tener dos ejes EJE DE ENCAJE Y DESCENSO EJE DE DESPRENDIMIENTO EJE DE ENCAJE Y DESCENSO: Cuando la paciente está echada el eje de encaje se dirige hacia abajo y hacia adentro, movimiento de rotación EJE DE DESPRENDIMIENTO: es aquel que se dirige hacia arriba y hacia afuera hasta que llega a la curvatura de carus Se produce el parto y la expulsión del producto EJE PELVIANO: no es nada más que el eje de encaje y el eje de desprendimiento, es vital conocer CURVATURA DE CARUS: es una línea similar al eje pelviano solo que resulta de las perpendiculares de diferentes niveles, la suma similar al eje pelviano, se refiere al codo que hay en el estrecho superior y estrecho inferior y esa curvatura normalmente vamos a tener una angulación de 110° Es vital, porque la cabeza tiene que salir y el primer eje que tenemos es el Eje de encaje y descenso, entonces para que pueda encajar y descender la presentación tiene que ir hacia abajo y adentro, se entra hacia la pcte. Como es una formación de tipo acodada, y el mayor diámetro en el cual >90% de los partos se produce es el oblicuo izquierdo, pero el mayor diámetro del estrecho inferior es el subsacrosubpubiano, el cóccix se luxa, la articulación sacrococcígea se altera y el cóccix hace un movimiento de charnela, bisagra y se vuelve al diámetro subsacrosubpubiano que mide 11 cm y ya es viable, porque el subcoccisubpubiano mide 9 y es muy poco probable que la cabeza del producto mida menos. Para salir del estrecho inferior, el producto tiene que rotar, tiene que colocarse en el diámetro que más le convenga, en este caso, como es el estrecho inferior, el diámetro es el antero posterior. Como llego al codo, ahí se produce la acomodación al estrecho inferior o también llamado: Rotación interna o intra pélvica, empezamos a cambiar de eje, cuando llega ahí hablamos del eje de desprendimiento , ya tiene que salir y cambia la dirección porque ahora es hacia arriba y hacia afuera.
CLASIFICACION DE CADWELL Y MALLOY
Cadwell y Malloy, clasifican las pelvis humanas y hacen 4 grandes grupos: Pelvis ginecoide: pelvis femenina, la mayoría de los diámetros tiene una forma casi circular. Debería de alguna manera estar en todas las mujeres que planean un parto normal. Simetría armoniosa, paredes rectas, escotadura sacro ciática va ser media, la inclinación del sacro igual media y las espinas isquiáticas van a ser no prominentes Pelvis platipeloide o pelvis en platillo o pelvis plana: pcte en las cuales las caderas son más anchas en sentido transversal. Característica anatómica es que el diámetro transversal está alargado o el diámetro antero posterior está acortado. Pelvis Antropoide: Es completamente al revés de la platipeloide. Es acortamiento transversal o ensanchamiento anteroposterior. Pelvis masculina, triangular, sus diámetros cortos, paredes estrechas, escotadura sacrociática esta hacia atrás, la inclinación del sacro es amplia Pelvis Androide: Pelvis masculina, las líneas innominadas y el borde superior del pubis adquieren cierta tendencia rectilínea, por lo tanto, la pcte tiene la tendencia a un triángulo. Como no todas las mujeres entraban en una clasificación, se establece que el diámetro transversal del estrecho superior o llamado útil, divide al estrecho superior en dos arcos: uno anterior denominado TENDENCIA y el posterior denominado TIPO y puede haber pelvis con tendencia platipeloide tipo ginecoide Ya habiendo hablado del canal óseo, se pasa al canal blando. PELVIS ASIMETRICO PELVIS APLANADA: cuando la parte superior de la cruz esta acortada y la parte inferiors esta alargada PELVIS ASIMETRIA: si una fosa navicular una est mas distal que la otra PELVIS UNIFORMEMENTE ESTTRECHA: son iguales pero a la ves disminuidas
