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La Organización Mundial de la Salud y la Academia Americana de Pediatría definen a la alimentación complementaria como todo aquel alimento líquido o sólido diferente a la leche materna que se introduce en la dieta del niño con el fin de llenar las brechas de energía y nutrientes que ésta no es capaz de suministrar. La palabra “ablactación” significa destete y es otra manera de referirse a la introducción de la alimentación complementaria. El objetivo de la ablactación es promover un adecuado crecimiento y desarrollo, proveer nutrientes que son insuficientes en la leche materna como hierro, zinc, selenio y vitamina D, enseñar al niño a distinguir sabores, colores, texturas y temperaturas diferentes, promover y desarrollar hábitos de alimentación saludables, integrarlo a la dieta familiar y prevenir factores de riesgo para alergias, obesidad, desnutrición, entre otros. Las necesidades y requerimientos nutricionales cambian proporcionalmente de acuerdo al crecimiento del niño. A partir del sexto mes de vida el bebé necesita un mayor aporte energético y de algunos nutrimentos específicos. La OMS recomienda que el proceso de ablactación se inicie entre los 4 y 6 meses de vida. La lactancia materna debe acompañar a la alimentación complementaria hasta los dos años de edad y debe ser administrada a demanda, pero es importante no olvidar que por sí sola no bastará para brindar todos los requisitos energéticos nutricionales del bebé. Se recomienda experimentar la introducción de alimentos con diferentes combinaciones, sabores y texturas para animarlos a comer. La aceptación de algún alimento nuevo sólo se conoce después de al menos 3 a 5 intentos de ofrecérselo; si es rechazado, se sugiere suspenderlo para ofrecerlo otra vez más adelante. El niño debe contar con su propio plato y el utensilio para darle su alimento debe ser adecuado a su edad. La cantidad de comida se incrementa de manera gradual. Se recomienda iniciar con una comida al día y posteriormente incrementar a 2-3 comidas al día según el apetito del bebé. Debe ser variada y con adecuado suministro de calorías, proteínas, lípidos, carbohidratos y micronutrientes. Hay alimentos que no es conveniente introducir antes del año de vida como la leche de vaca, condimentos ni edulcorantes, embutidos, café, té, alimentos con soya y alimentos pequeños como nueces, cacahuates, uvas o pasas. Todo el proceso de la ablactación, así como el orden de introducción de los alimentos debe ser guiado y orientado por el pediatra tratante.
NTRODUCCIÓN
En el año 2001 la Organización Mundial de la Salud definió la alimentación complementaria como todo aquel alimento líquido o sólido diferente de la leche materna que se introduce en la dieta del niño, incluyendo las fórmulas lácteas infantiles. El objetivo fue preservar, favorecer, o ambas cosas, la lactancia con leche materna en los primeros meses de vida. Sin embargo, años más tarde, la Academia Americana de Pediatría y posteriormente la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica establecieron que la alimentación complementaria debe considerarse como la introducción de otros alimentos y líquidos diferentes a la leche materna y a las fórmulas lácteas infantiles, con el fin de llenar las brechas de energía y nutrientes, que éstas no son capaces de proporcionar. No hay que olvidar que la alimentación complementaria implica cambios metabólicos y endocrinos que influyen en la salud futura del niño: “alimentación complementaria, futuro del adulto”. La palabra ablactación actualmente no es reconocida por el diccionario de la Real Academia Española. Etimológicamente proviene del latín “ablactātio”, que significa destete, término que actualmente se encuentra en desuso, ya que este proceso no implica una supresión de la leche materna o de las fórmulas lácteas infantiles. ¿POR QUÉ INICIAR LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA?, ¿CUÁL ES SU FINALIDAD? El niño durante su etapa de crecimiento y desarrollo adquiere y desenvuelve un sin número de habilidades, al mismo tiempo que incrementan sus requerimientos energéticos y nutricionales, por lo que la alimentación exclusiva con leche humana o artificial no puede ser igual en estas etapas de la edad pediátrica. Entre los objetivos que se persiguen con la introducción de la alimentación complementaria están:
- Promover un adecuado crecimiento y desarrollo neurológico, cognitivo, del tracto digestivo y el sistema neuromuscular.
- Proveer nutrientes que son insuficientes en la leche materna, tales como: hierro, zinc, selenio, vitamina D.
- Enseñar al niño a distinguir sabores, colores, texturas y temperaturas diferentes, así como a fomentar la aceptación de nuevos alimentos.
- Promover y desarrollar hábitos de alimentación saludable.
- Favorecer el desarrollo psicosocial, y la interrelación correcta entre padres e hijos.
- Conducir a la integración de la dieta familiar.
- Promover una alimentación complementaria que permita prevenir factores de riesgo para alergias, obesidad, desnutrición, hipertensión arterial, síndrome metabólico, entre otras. Las necesidades y requerimientos nutricionales cambian proporcionalmente de acuerdo al crecimiento del niño. De manera característica, a partir del sexto mes de vida el bebé necesita un mayor aporte energético y de algunos nutrimentos específicos, tales como: hierro, zinc, selenio, calcio y las vitaminas A y D.3,4 La leche materna exclusiva y las fórmulas lácteas
El protagonista principal de la nutrición en el niño sin duda es el tracto gastrointestinal, cuya maduración está íntimamente relacionada con la capacidad de introducir nuevos alimentos a la dieta. Alrededor de los cuatro meses de vida, el tracto gastrointestinal ya ha desarrollado los mecanismos funcionales, que le permiten metabolizar alimentos diferentes a la leche materna y las fórmulas lácteas infantiles. La capacidad del estómago del recién nacido a término es de 30 mL; durante los seis meses siguientes su capacidad gástrica aumenta gradualmente, lo que le permite ingerir mayor cantidad de alimentos. De igual forma la motilidad gastrointestinal ha alcanzado un grado de maduración adecuado, mejorando el tono del esfínter esofágico inferior y la contractilidad antro-duodenal, lo que favorece un mejor vaciamiento gástrico, comparado con los meses previos. Al mismo tiempo, aumenta la secreción de ácido clorhídrico, la producción de moco y se establece a plenitud la secreción de bilis, sales biliares y enzimas pancreáticas, facilitando la digestión y la absorción de almidones, cereales, grasas diferentes a las de la leche materna y proteínas. En el periodo neonatal el intestino tiene un espacio mayor entre las uniones apretadas, como esbozo de su antecedente funcional de la vida intrauterina. Conforme pasan los meses se va cerrando y mejoran su capacidad de “barrera mecánica”, disminuyendo la entrada de alérgenos alimentarios. A partir de la exposición gradual del niño a diferentes tipos de alimentos, se promueven cambios a nivel de la microbiota intestinal, específicamente en las especies de bifidobacterias y lactobacilos, que impiden la colonización por microorganismo patógenos y al mismo tiempo participan en el desarrollo de tolerancia oral. Función renal La importancia del estado de maduración renal radica en la capacidad que tendrá el lactante para depurar la cantidad de solutos presentes en los nuevos líquidos y alimentos introducidos en su dieta. La filtración glomerular del recién nacido es alrededor del 25% del valor del adulto, se duplican entre los dos y los tres meses de edad. A los seis meses el riñón alcanza cerca de 75-80% de la función del adulto, lo que le permite al lactante manejar una carga más alta de solutos. Por otra parte, alrededor de los seis meses de vida, la función renal ha alcanzado el grado de maduración necesario para manejar cargas osmolares mayores, lo que le permite tolerar un mayor aporte proteico y de solutos en la dieta. Antes de los seis meses la capacidad de concentración de la orina suele estar por debajo de 600-700 mOsm/kg. Al mismo tiempo los mecanismos de secreción y absorción tubular alcanzan un mayor grado de funcionalidad. ¿QUÉ RECOMENDACIONES SE HAN PROPUESTO PARA UN ADECUADO INICIO DE LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA? Edad de inicio El inicio de la alimentación complementaria está influido por una serie de factores anatómicos, fisiológicos ya mencionados, y otros no menos importantes que deben tenerse en cuenta en la práctica diaria, como la incorporación de la madre al trabajo, el tiempo disponible de los padres, el nivel adquisitivo familiar, la cultura de los padres, las costumbres propias de cada región y el ámbito rural o urbano. En Europa existe una amplia variación en la edad de introducción de alimentos complementarios: el 34% de las madres en Italia introducen la alimentación complementaria
antes de los cuatro meses; en Alemania el 16% a los tres meses; en el Reino Unido el 51% la han iniciado antes de los cuatro meses.Sin embargo, también hay registros de introducción tardía de la alimentación complementaria. Un estudio alemán mostró que alrededor del 20% de las madres alemanas pensaba que la lactancia materna exclusiva se debía continuar más allá de los seis meses. En México, la mediana de edad de inicio de alimentación complementaria fue cinco meses. Los primeros alimentos introducidos son cereales y legumbres, iniciados desde los dos meses hasta en el 4% de los casos.De forma llamativa, la introducción temprana antes de los tres meses se observó con más frecuencia en las poblaciones urbanas, no indígenas y pertenecientes a mayores estratos socioeconómicos. Es probable que esta variabilidad entre países e incluso entre regiones dentro del mismo país, se deba a factores económicos y culturales. La edad ideal para el inicio de la alimentación complementaria ha sido tema de interés y de controversia para los diferentes organismos que regulan el manejo nutricional en pediatría y han surgido diferentes opiniones al respecto. Desde 2001 la Organización Mundial de la Salud recomendó iniciar la alimentación complementaria a partir de los seis meses de vida, ya que la leche materna constituye un factor protector frente a la morbimortalidad infantil en los países en desarrollo. Las recomendaciones de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica del 2008, señalan que el inicio de la alimentación complementaria no debe ser ni antes de las 17 semanas ni después de las 26 semanas de vida, tanto en los niños amamantados, como en los que reciben fórmulas lácteas infantiles o lactancia mixta. Con fines prácticos, el inicio de la alimentación complementaria puede recomendarse a partir, y no antes, de los cuatro meses en quienes estemos seguros de garantizar que los alimentos nuevos en la dieta satisfagan los requerimientos energéticos, y no debe diferirse más allá de los 6 meses en ningún paciente. Continuación de la lactancia materna o fórmula láctea artificial durante la alimentación complementaria La lactancia materna debe acompañar la alimentación complementaria hasta los dos años de edad y debe ser administrada a demanda, debido a que durante este periodo sólo una parte de los requerimientos calóricos totales del niño son cubiertos por la alimentación complementaria. La lactancia materna puede aportar más de la mitad de los requerimientos energéticos totales en un niño entre 6 y 12 meses de edad, y continua aportando nutrientes adecuados, junto con los alimentos complementarios; por lo tanto, el objetivo fundamental de la alimentación complementaria en esta etapa es poner en contacto y entrenar al niño con los alimentos que posteriormente lo van a acompañar a lo largo de su vida. Posteriormente, entre 12 y 24 meses de edad, la alimentación complementaria cubrirá más de la mitad de los requerimientos energéticos totales del niño; sin embargo, la lactancia materna continuará cubriendo hasta un tercio de los requerimientos de energía del niño, además de otros nutrientes de elevada calidad .Actualmente se recomienda a partir de los 12 meses un consumo máximo de 500 mL de leche materna o formula de crecimiento al día, equivalentes a 16 onzas, divididos en 2 tomas. Hábitos de alimentación La “alimentación perceptiva” se define como el comportamiento normal relacionado con los hábitos de alimentación. Este término es empleado para describir
el niño crece y se desarrolla .Esta cantidad debe fraccionarse a lo largo del día, aumentando el número de comidas. La cantidad de comidas diarias que debe recibir el lactante dependerá de la energía que necesite para completar su requerimiento, de acuerdo a su capacidad gástrica y la densidad energética del alimento ofrecido. Se recomienda iniciar la alimentación complementaria con una comida al día, que puede ser ofrecida por la mañana, o a la hora que convenga a la familia. Según el apetito del niño se incrementa el número a 2-3 comidas al día. Pueden ofrecerse colaciones o meriendas, procurando que sean nutritivas. Debe tenerse en cuenta que ofrecer al niño una baja cantidad de comidas al día, no cubrirá los requerimientos energéticos diarios. Por otra parte, el exceso de comidas diarias favorecerá el abandono precoz de la lactancia, incremento de peso y obesidad. Variedad de alimentos Un buen alimento complementario es rico en energía, proteínas y micronutrimentos (hierro, zinc, selenio, calcio, vitamina A y folatos); no es picante, dulce, ni salado; el niño puede comerlo con facilidad; es fresco, poco voluminoso e inocuo; debe ser de su agrado; está disponible localmente y es asequible. Los alimentos complementarios deberían brindar suficiente energía, proteína, lípidos, carbohidratos y micronutrientes para cubrir las brechas de energía que deja la leche materna. La alimentación complementaria debe basarse en alimentos que consume la familia, que dependerán de factores culturales y económicos. La dieta del niño debe tener alimentos básicos, ricos en determinados nutrientes (Figura 5) como: Cereales sin gluten Los cereales constituyen el grupo de alimentos con el que más se inicia la alimentación complementaria. Los cereales sin gluten aportan principalmente carbohidratos (almidón y polisacáridos), además de vitaminas, minerales y ácidos grasos esenciales, y están suplementados con hierro. Son preparados hidrolizados a base de arroz, maíz o soya, que pueden diluirse de forma instantánea, sin necesidad de cocción, tanto en la leche materna, como en las fórmulas lácteas infantiles, manteniendo un aporte lácteo adecuado. En algunos casos, y si hay rechazo por parte del niño, se pueden añadir a la papilla frutas o al puré de verduras o caldos. Cereales con gluten Los cereales con gluten están hechos con trigo, avena, cebada o centeno. Aportan hidratos de carbono, proteínas en menor cantidad, minerales, vitaminas y ácidos grasos esenciales. Constituyen un notable aporte de energía en función de su alto contenido de carbohidratos. De manera similar a los cereales sin gluten, han sido sometidos a un proceso de hidrólisis y están enriquecidos con hierro. Se preparan igualmente de forma instantánea diluyéndolos en leche materna o en la fórmula láctea infantil. No es preciso que los cereales sean siempre hidrolizados. Se pueden ofrecer también otros alimentos que aportan cereales, como arroz, avena, galletas, pan, pasta, etc. Actualmente, no existe un consenso sobre el mejor momento para introducir el gluten en la alimentación complementaria. Una medida prudente para la introducción del gluten sería hacerlo no antes de los 4 meses, ni después de los 7 meses de vida; independientemente de que el niño tome leche materna o una fórmula láctea infantil. Frutas y verduras En cada país existe una gran variedad de frutas y verduras que pueden integrar la alimentación complementaria. Las frutas aportan agua, hidratos de carbono, fibra, vitaminas y minerales. Las de color naranja son ricas en caroteno, precursor de vitamina A y en vitamina C. Deben prepararse peladas para evitar o limitar el aporte de celulosa y hemicelulosa presentes en la cubierta externa y as no sobrepasar los 5 g/día de fibra alimentariaí́ recomendados durante el primer año de vida, evitando que el exceso de fibra pueda interferir con la absorción de micronutrientes, como el hierro y el zinc. Deben ofrecerse maduras para una mejor digestibilidad, en forma de papilla o zumos naturales recién elaborados,
habitualmente entre comidas. Los jugos de fruta contienen todos los nutrimentos, incluyendo vitamina C, lo que favorece la biodisponibilidad del hierro presente en otros alimentos vegetales cuando se administran en una misma comida.Los jugos deben ofrecerse con cuchara, para evitar el riesgo de caries con el biberón, debido a su alto contenido de carbohidratos. Además, se deben dar en pequeñas cantidades (máximo 6 onzas al día), para impedir que reemplacen la ingesta de leche o que interfieran con la aceptación de otros alimentos de mayor valor nutritivo. En cuanto a las verduras, aportan agua, proteínas vegetales, celulosa, vitaminas y minerales. Se pueden dar frescas o cocidas al vapor o hervidas en poca cantidad de agua y durante menos de 10 minutos para minimizar las pérdidas de vitamina C y de minerales. Además, durante la cocción debe taparse el recipiente para evitar que aumente en el agua la concentración de nitritos. Las verduras se ofrecen en forma de puré, de textura gradualmente menos fina para estimular la masticación.Es recomendable evitar al principio las verduras que causan flatulencias (coliflor, repollo) y las que contienen sustancias sulfuradas (ajo, cebolla, espárragos) responsables de sabores fuertes, ya que pueden resultar desagradables para el niño.Algunas verduras como el betabel, espinacas o zanahorias en gran cantidad, tienen alto contenido en nitratos, por lo que pueden ocasionar metahemoglobinemia en lactantes pequeños, debido a una baja acidez gástrica que permite la proliferación de bacterias reductoras de nitratos en nitritos, as como a una disminución fisiológica de la enzima metahemoglobina reductasa.í́ Por esta razón, es aconsejable ofrecerlas en pequeñas cantidades. En general, las frutas y verduras pueden comenzar a formar parte de la dieta, de manera progresiva, a partir de los 5- 6 meses de vida. Carnes Son fuente muy importante de proteínas de alto valor biológico (20 g de proteína/100 g de carne), aminoácidos y ácidos grasos esenciales, hierro, zinc y vitaminas, principalmente B12. Debido al riesgo de carencia de hierro en niños con leche materna exclusiva a partir de los 6 meses, se recomienda la introducción de carne (pollo, pavo, ternera, vaca, cordero y cerdo) desde el inicio de la alimentación complementaria, por su alto contenido y buena disponibilidad de hierro hem, y otros nutrimentos que aporta. El valor nutritivo de la carne blanca es similar al de la carne roja.22 Se recomienda introducirla en cantidades pequeñas y progresivas, a diario, hasta llegar a 40-60 g de carne por ración al día; pueden ser añadidas al puré de verduras. Derivados lácteos El yogur es un derivado lácteo fermentado que contiene poca lactosa, pero supone una excelente fuente de proteínas, calcio y vitaminas. Además, favorece la absorción del calcio y regenera la flora intestinal gracias a su contenido de pre y probióticos. A partir de los 6 meses, se pueden introducir yogures elaborados con leche adaptada y, posteriormente, alrededor de los 9-10 meses, se pueden dar yogures naturales de leche de vaca entera.Los quesos son productos de leche fermentada que constituyen una buena fuente de proteínas, calcio, hierro y fósforo, pero pueden tener un alto contenido graso dependiendo del tipo de queso. Se pueden ofrecer quesos frescos poco grasos a partir de los 9-10 meses. Pescado y huevo El pescado aporta proteínas de alto valor biológico, vitaminas, minerales como hierro, yodo, zinc, fósforo, sal y constituye una excelente fuente de ácidos grasos poliinsaturados de cadena
se deben dar edulcorantes porque refuerzan la preferencia innata por los sabores dulces y suponen un riesgo añadido de caries dentales y obesidad. Miel de abeja natural La miel de abeja no procesada puede contener esporas de Clostridium botulinum, lo cual, sumado al déficit de ácido gástrico del lactante, facilitaría el desarrollo de botulismo. Café, té, aguas aromáticas Hay que evitar las bebidas excitantes, como café, té o infusiones (específicamente a base de anís), ya que contienen alcaloides que producen cólico y además carecen de valor energético. Las bebidas carbonatadas como los jugos artificiales, gaseosas y refrescos tampoco se recomiendan, porque disminuyen la absorción del calcio, proveen altas cantidades de energía, carecen de valor nutrimental pueden disminuir el apetito y la aceptación de otros nutrientes. El suministro de té interfiere con la absorción de hierro; por lo tanto, no se recomienda. Es conveniente evitar el uso de refrescos aparentemente con algún valor nutricional, lo cual no es cierto, pero es una costumbre cultural en nuestro país, ya que se da exceso de azúcar y favorece obesidad. Alimentos con soya No se recomiendan los alimentos con soya porque su contenido de fitatos interfiere con la absorción del hierro y otros nutrimentos, además de favorecer el depósito de aluminio. Embutidos No deben darse antes del año de edad por su elevado contenido de sodio, nitritos y grasas saturadas. Después del año se aconseja en cantidades mínimas supervisadas. Alimentos peligrosos Las nueces, cacahuates, maíz (palomitas de maíz), uvas pasas, entre otros, son alimentos peligrosos para los niños por debajo de los cuatro años de edad, debido a que el tamaño de estos condiciona riesgo de broncoaspiración y la probabilidad de que sean introducidos en las fosas nasales u oídos por curiosidad.3 Sin embargo, este tipo de alimentos pueden darse molidos o machacados y mezclarse con el resto de la dieta de forma segura. Suplementos de vitaminas y minerales Para los niños pequeños, los micronutrientes son esenciales para el crecimiento, el desarrollo y la prevención de enfermedades. En algunas situaciones la suplementación con micronutrientes puede ser una intervención efectiva. Vitamina A La Organización Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia recomiendan la suplementación universal con vitamina A como una prioridad para niños de 6-59 meses de edad en países con un riesgo elevado de deficiencia.En estos países, se debe administrar una dosis elevada de vitamina A a los niños con sarampión, diarrea, enfermedad respiratoria, varicela, otras infecciones graves o desnutrición aguda grave. En la última actualización de la Organización Mundial de la Salud sobre este tópico, publicada en 2011, se recomienda administrar a niños entre 6 y 12 meses 100,000 UI en un oportunidad; y a niños mayores de 12 meses 200,000 UI cada 4-6 meses. Hierro La Academia Americana de Pediatría recomienda la suplementación con hierro a partir del cuarto mes, fecha en que aumentan los requerimientos de hierro por el crecimiento rápido. Sin embargo, en países como México debe suplementarse tan temprano como sea posible, a una edad de uno a dos meses. El hierro en la leche materna, aunque es escaso, tiene una elevada biodisponibilidad, por lo que cubre los requerimientos en los primeros 6 meses de
vida.4Actualmente, tanto las fórmulas infantiles como los cereales están suplementados con hierro, por lo que a partir de los 5-6 meses, en general, se logran aportes adecuados de hierro con la dieta, a través de la leche materna o fórmulas lácteas infantiles, los cereales fortificados y, especialmente, por la ingesta de carne y pescado. Sin embargo, el hierro en estas presentaciones tiene poca biodisponibilidad. Recientemente se publicaron las últimas recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud al respecto, estableciendo que regiones donde la prevalencia de la anemia en los lactantes sea mayor del 40%, y regiones que carezcan de datos de prevalencia en este grupo, considerando el alto riesgo de anemia, se recomienda administrar suplementos exógenos de hierro desde los 4 a los 23 meses (5 mg de hierro elemental/día), preferiblemente hierro aminoquelado dada su alta biodisponibilidad, absorción, etc. Es necesario tener cuidado con la suplementación con hierro en zonas donde la malaria es endémica, en las cuales no se recomienda la suplementación universal con hierro. En estas zonas, la prevención y el tratamiento de la anemia requiere un sistema de tamizado que permita la identificación de niños con deficiencia de hierro y de la accesibilidad a tratamiento antimalárico apropiado. Los suplementos con hierro no deben administrarse a niños que tengan suficientes reservas de este mineral ya que el riesgo de aparición de eventos adversos graves es mayor. Yodo Grupos vulnerables como mujeres embarazadas o en período de lactancia y niños menores de 2 años podrían no estar cubiertos de manera adecuada en regiones, donde la estrategia de yodación de la sal, no está completamente ejecutada. En estos casos, la suplementación con yodo estaría indicada.28 Zinc Se recomienda la suplementación con zinc a los recién nacidos pretérmino desde los dos meses hasta el año de vida, a razón de 3 mg/día. En el caso de lactantes menores de 6 meses de edad, la dosis del zinc debe ser de 10 mg/día. Vitamina D Tanto la Academia Americana de Pediatría, como diversas sociedades pediátricas internacionales y una revisión Cochrane (2008), recomiendan un suplemento diario de 400 UI de vitamina D, durante el primer año de vida, a partir de los 15 días, tanto si el lactante recibe leche materna como si se alimenta con fórmulas lácteas infantiles con una ingesta menor de un litro de leche al día.30 No olvidar que es conveniente la exposición a la luz solar para establecer una mejor transformación de la vitamina D. ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA, ¿FUTURO DEL ADULTO? Enfermedad celíaca: hace algunos años se iniciaba el gluten a partir del sexto mes; sin embargo, durante la primer década de este siglo, se describieron algunos trabajos que definían el intervalo entre los 4 a 6 meses de vida, como un “periodo de ventana inmunológica”, durante el cual, el desarrollo del sistema inmune favorecía la tolerancia de alimentos potencialmente alergénicos, como el gluten. Además se relacionó a la lactancia materna al momento y después de la introducción gradual del gluten, con un menor riesgo de enfermedad celíaca en niños que tenían predisposición genética de desarrollarla; aunque no estaba claro si sólo retrasaba el comienzo de los síntomas o si confería una protección permanente frente a dicha enfermedad. Fue con base en estos trabajos que la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica recomend ó́el inicio del gluten a partir de los 4 meses y antes de los 7 meses, en pequeñas cantidades y con aumentos graduales, en niños con riesgo genético de enfermedad celíaca, siempre acompañado de lactancia materna, debiendo continuarla después de la introducción del gluten. Sin embargo, un reciente estudio europeo multicéntrico constató que la introducción temprana de gluten entre los 4 y los 6 meses acompañada de
3 meses o por encima de los 7 en familiares de primer grado de diabéticos tipo 1 se asoció a un aumento en auto anticuerpos anti islote. Cuando los cereales se introdujeron mientras los niños estaban con leche materna, el riesgo disminuía ligeramente. No existen datos que muestren un efecto de la edad de introducción de la alimentación complementaria sobre el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. Sólo existen informes que sugieren que la leche materna puede proporcionar cierto grado de protección a largo plazo contra el desarrollo de diabetes tipo 2. Obesidad: Existe información contradictoria entre la asociación de la edad de inicio de la alimentación complementaria y el riesgo de obesidad. Mientras muchos estudios no encuentran ninguna asociación, Pearce y sus colaboradores encontraron un riesgo aumentado cuando la alimentación complementaria se introduce antes de las 15 semanas. Por otra parte, un estudio australiano de seguimiento en 620 sujetos nacidos entre 1990 y 1994 encontró que la introducción tardía de la alimentación complementaria (6 meses o más) se asoció con menor riesgo de sobrepeso y obesidad a los 10 años. En general, la mayoría de estudios muestran un efecto protector de la leche materna frente al riesgo de obesidad posterior. IMPLICACIONES FUTURAS Y NUEVAS FORMAS DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA ¿Cómo debe ser la alimentación complementaria en hijos de padres vegetarianos? En los niños menores de 2 años existe controversia acerca de si deben recibir o no dietas vegetarianas estrictas, por el insuficiente aporte de energía, y el riesgo de carencias nutricionales de vitaminas, principalmente de vitamina B12, riboflavina y vitamina D, proteínas animales y minerales (hierro, zinc, calcio). Estas deficiencias pueden dar lugar a malnutrición proteico- calórica, raquitismo, anemia ferropénica, anemia megaloblástica y retraso del crecimiento y del desarrollo psicomotor en los lactantes, y se ven compensadas cuando la dieta incluye lácteos (lactovegetariana) o leche y huevos (ovolactovegetariana), ya que proporcionan proteínas de alto valor biológico, calcio y vitaminas D y del grupo B. Los lactantes amamantados por madres con dieta vegetariana estricta pueden requerir suplementos de vitaminas D y, especialmente, B12, hierro y calcio.3,4,49 ¿Alimentación complementaria dirigida por el bebé (Baby-led Weaning)? El Baby-led weaning (BLW), es un término anglosajón que se traduce como “alimentación complementaria dirigida por el bebé”. Esta práctica ha venido cobrando interés en algunos países en los últimos años, dándole difusión en foros en las redes sociales. El BLW es una forma de alimentación en la que el propio lactante, a partir de los 6 meses de vida y en función de su desarrollo neurológico, se lleva a la boca alimentos enteros, adaptados al bebé, utilizando sus manos, en lugar de recibirlos triturados y con cuchara. Al niño se le deja comer por sí solo teniendo un papel activo en decidir qué, cuánto y a qué ritmo comer. Entre de las ventajas descritas de esta forma de alimentación se mencionan que favorece la autonomía del niño, le permite participar de la comida familiar, estimula la masticación y disminuye el riesgo de sobrealimentación y de obesidad, ya que los bebés autorregulan las cantidades que ingieren. Sin embargo, esta práctica tiene ciertos riesgos y requiere un estrecho seguimiento del estado nutricional. Sus principales inconvenientes son: el riesgo de asfixia por atragantamiento, por lo cual incluso grupos que apoyan esta tendencia de alimentación brindan a los padres clases de
primeros auxilios para estar prevenidos en este tipo de complicaciones. La posibilidad de que el niño tome menos variedad de alimentos es otra de las desventajas; así como que la cantidad de alimento sea insuficiente para un crecimiento adecuado, lo que puede traducirse en la aparición de algunas deficiencias nutricionales tales como el hierro, pudiendo condicionar anemia ferropénica o megaloblástica. Todas las deficiencias nutricionales expuestas anteriormente podrían llevar a un retraso de crecimiento. Posteriormente, Cameron y sus colaboradores realizaron un estudio, en el que plantearon una modificación del BLW, el ‘‘Baby-led Introduction to Solids’’ (BLISS), que se traduce como “introducción de sólidos dirigida por el bebé”. Esta forma de autoalimentación propicia el consumo de alimentos ricos en hierro, energéticos y sin riesgo a atragantamiento. Esta práctica fue aceptada y aplicada por los padres, dando como resultados mayor consumo de alimentos ricos en hierro y menor riesgo de atragantamiento, al comparar este enfoque con el BLW. Sin embargo, vale la pena resaltar que pese a que el grupo BLISS ofreció mayor cantidad de carne roja (20.1 g/día) que el grupo BLW (3.2 g/día) (P = 0.014) 57, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la cantidad de hierro de los alimentos complementarios por el BLISS (4.9 mg/día) y BLW (2.2 mg/día). Esto probablemente debido a que el tamaño de la muestra era insuficiente para alcanzar un adecuado poder estadístico.52 CONCLUSIONES Es probable que las prácticas de alimentación durante los primeros 24 meses de vida sean un factor determinante sobre la salud y el desarrollo de algunas enfermedades a corto, mediano y largo plazo. La investigación de estos efectos es un desafío clínico debido a la gran diversidad y complejidad de prácticas en alimentación durante este grupo etáreo, lo que puede limitar la viabilidad y generalización de los ensayos clínicos realizados sobre este tema. Los datos disponibles son limitados tanto en cantidad como en calidad, pero sugieren que los alimentos complementarios (es decir, los alimentos sólidos y líquidos distintos la leche materna o las fórmulas lácteas infantiles), no deben ser introducidos antes de los 4 meses, pero no deberían retrasarse más allá de 6 meses, ya que se ha visto que esta práctica podría impactar en la reducción del riesgo de alergia y obesidad a mediano y largo plazo. A la luz de la evidencia actual se establecen las siguientes recomendaciones: la lactancia materna idealmente debería acompañar la introducción de la alimentación complementaria. La leche de vaca no debe ser utilizada antes de los 12 meses de edad, ya que carece de un adecuado aporte de hierro y proporciona proteínas, grasa, y calorías en exceso. Los alimentos alergénicos pueden introducirse desde los 4 meses (17 semanas) junto con otros alimentos complementarios. En niños con alto riesgo de alergia al cacahuate (aquellos con eczema severo, alergia al huevo, o ambos), este debe ser introducido en forma de mantequilla de cacahuate entre los 4 y 11 meses, bajo la supervisión estricta de un profesional capacitado. El gluten se puede introducir entre los 4 y 12 meses de edad. Todos los niños deben recibir alimentos complementarios ricos en hierro, que incluyan productos a base de carne o alimentos fortificados con hierro. Deben evitarse los alimentos con aditivos de azúcar o sal. Las dietas veganas sólo deben usarse bajo una estricta vigilancia médica y supervisión dietética, para asegurarse de que el bebé reciba un suministro adecuada de vitamina B 12 , Vitamina D, hierro, zinc, ácido fólico, ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga n-3, proteínas, y calcio.
