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Libro sobre patologías para estudiantes de enfermería
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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¡No te pierdas las partes importantes!
Carlos A. Calderón Lastiri Sergio R. Torres Ochoa
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo Escuela de Enfermaría Nivel Técnico Medio
El campo de la enfermería es un arte y una ciencia, una disciplina científica por sí misma; enfermería, persona, entorno y salud, esto se conoce también como el paradigma o modelo de enfermería.
La definición de la American Nurses Associatión es: la enfermería es el proceso de
diagnóstico y tratamiento de respuestas humanas a problemas de salud reales y probables.
En la actualidad cada vez más enfermeras trabajan en grandes centros hospitalarios y en otros de pacientes ambulatorios, así como en el medio rural y sus funciones se han ampliado grandemente para satisfacer los problemas de atención de la salud de manera más eficaz.
La elaboración de este libro ha tenido como objeto fundamental proporcionar al alumno de la carrera de enfermería una información actualizada y práctica, “al alcance de las manos”, que tiene como base el Programa académico de la materia de Patología I del 5º semestre de la Escuela de Enfermería Nivel Técnico Medio.
Se consideró que este libro debería recapitular los pasos del razonamiento mediante los cuales se debe llegar al diagnóstico de las enfermedades más frecuentes en nuestro medio, o sea, el registro de los síntomas y signos del paciente, la consideración de los diversos padecimientos que pueden producirlos, y el empleo eficaz de las medidas que permitan apoyar y confirmar, o bien alterar, las primeras impresiones, llegando al fin a un diagnóstico seguro.
Sabemos con certeza que los pacientes se presentan con síntomas, no con diagnósticos. Por lo tanto, la base de una buena clínica es poder apreciar las diferentes causas de las manifestaciones diversas de la enfermedad y entender cómo pueden producirse. Para esto es necesario comprender la Fisiología y ubicar la Anatomía y las maneras como las desviaciones de la norma clínica conducen a transtornos de un tipo o de otro.
Por esta razón en el prefacio de cada capítulo se encuentra una revisión de la Anatomía y la Fisiología de cada uno de los Aparatos y Sistemas de los cuales describimos su principal Patología: Aparato digestivo, Hígado, Vías biliares y Páncreas y la del Aparato respiratorio (aspectos conceptuales del programa académico de patología I).
Todo lo anterior sustentado en la revisión de una historia clínica de enfermería, con un buen interrogatorio y examen físico, que comprende obligadamente los primeros pasos para establecer la armonía entre la enfermera y el paciente, para asentar los diagnósticos de enfermería y para formular un plan de atención de manera adecuada.
La presentación de la información en esta obra obedece, por un lado, a un sentido epistemológico fundamentado, como se señaló líneas arriba, en el programa oficial de la materia de Patología I, dirigido a la formación de la carrera de Técnico en Enfermería, así que sus alcances y limitaciones teóricos se restringen a lo que el diseño curricular de la carrera refiere como conocimiento válido para el profesional técnico egresado. Por otro lado, a un sentido de valor cognoscitivo donde el manejo de conceptos es fundamental
para la comprensión del conocimiento científico. De esa manera, apropiándonos de un modelo cognitivo de la asimilación del conocimiento -o como comúnmente se le conoce, del aprendizaje- la estructura y organización del libro obedece a un modelo de entendimiento de cómo un concepto adquiere significado cuando es incorporado constructivamente a un conocimiento previo del sujeto. Es decir, previo a la asimilación de un nuevo conocimiento (concepto) hay un reacomodo en el conocimiento anterior; y el consecuente disturbio –hasta puede denominársele confusión- procederá a un reacomodo cuya consecuencia temporal es la asimilación conceptual –aprendizaje-.
Como los seres humanos nos vemos comprometidos continua y persistentemente a sinfín de conceptos, particularmente cuando de educación superior se trata, estos nuevos conocimientos, además de buscar basamento en otros previos, requieren establecer relaciones que permitan hacer comprehensivo el conjunto de información que, sin dichas relaciones, sería eso y nada más. Las relaciones, bajo el cognitivismo, tienen que ser de orden lógico y la mejor manera que tenemos para hacerlas explícitas, objetivas, en una palabra, inteligibles, es a través del proceso lingüístico.
Esta última es razón fundamental para que la lengua, escrita y oral, sea herramienta imprescindible para un proceso de intervención cognoscitiva. Es decir que, pedagógicamente, seamos capaces de acercar conocimiento a aprendices interesados en profundizar en un conocimiento científico específico, con pertinencia cognoscitiva.
Este modelo piagetiano sintetizado muy brevemente aquí es la base teórica que respalda este sentido de validación del aprendizaje en los alumnos a quienes va dirigido. Es por ello que la estructura que se observa en el texto está sujeta a un desarrollo de esquemas conceptuales cuya base de organización es la siguiente:
UNIDAD I
HISTORIA CLÍNICA
La obtención de una historia de enfermería y un examen físico son los primeros pasos para establecer la armonía entre la enfermera y el paciente, para asentar los diagnósticos de enfermería y para formular un plan de atención.
Cada hospital tiene su propio método o formato estándar para registrar la atención clínica que brindan las enfermeras en el expediente médico. Cualquiera que sea el sistema que se use, las notas de enfermería deben comunicar el estado del paciente, la atención específica que se brindó y la respuesta a esa intervención.
I. FUENTE DE INFORMACIÓN Y CONFIABILIDAD DEL INFORMANTE.
II. IDENTIFICACIÓN GENERAL. A. Nombre completo, domicilio y número telefónico. B. Edad, fecha y lugar de nacimiento. C. Sexo. D. Origen étnico. E. Idioma natal o principal. F. Estado civil; otras personas cercanas. G. Ocupación.
III. PROBLEMA PRINCIPAL (¿por qué busca atención médica?, en las propias Palabras del paciente).
IV. ENFERMEDAD ACTUAL A. Hora y fecha de inicio. B. Inicio súbito o gradual. C. Localización en el cuerpo. D. Leve, moderado o intenso. E. Factores agravantes o que provocan alivio. F. Síntomas relacionados. G. Frecuencia desde el inicio.
A. Hospitalizaciones: fecha, duración y diagnóstico. B. Intervenciones quirúrgicas. C. Enfermedades de la infancia e inmunizaciones. D. Lesiones. E. Enfermedades o transtornos crónicos, en particular padecimientos Infecciosos como tuberculosis, sida, hepatitis. F. Transfusiones sanguíneas. G. Viajes al extranjero (fechas y lugares). H. Alergias a alimentos, fármacos u otras sustancias como yodo, cinta adhesiva o látex (describa las reacciones).
VI. MEDICAMENTOS ACTUALES (nombres, dosis, vías de administración y frecuencia de todos los fármacos que tome en ese momento o que haya tomado recientemente).
Mientras el examen médico tiene como finalidad el diagnóstico de la enfermedad, el examen de enfermería identifica la falta de funcionamiento a causa de la enfermedad, o alerta al médico ante un cambio en el estado del paciente. Los objetivos de enfermería tienen como base la recuperación de la capacidad funcional del paciente, tanto como sea posible.
APARIENCIA GENERAL. Valoración general del bienestar del paciente; evidencia de pérdida o aumento de peso, ascitis, edema, ictericia, agitación o depresión, toxicidad sistémica, deficiencia nutricional.
SIGNOS VITALES. Temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, presión sanguínea en ambos brazos, de pié, sentado y acostado.
PIEL. Color, turgencia, temperatura, humedad, distribución del pelo, lesiones, estrías, cicatrices.
SISTEMA NERVIOSO. Estado mental actual, según se refleja por sus palabras y comportamiento; nivel de conciencia, orientación, reacción pupilar.
CABEZA. Pelo, cráneo, piel cuero cabelludo, contorno, masas, lesiones, evidencia de traumatismo.
OJOS. Campos visuales, agudeza visual, movimientos oculares externos, pupilas, córnea, esclerótica, papila óptica, opacidad del cristalino, conjuntiva, uso de lentes, lentes de contacto.
OÍDOS. Agudeza auditiva (murmullo o tictac del reloj), canales, tímpanos, procesos mastoideos (con diapasón), auxiliar auditivo u otro aparato. NARIZ. Exterior, mucosa, tabique, cornetes, secreción, hemorragia, pólipos, sensibilidad en los senos, evidencia de intervención quirúrgica, lesiones.
BOCA Y GARGANTA. Olor del aliento, higiene dental, color e integridad de los labios, encías, paladar duro, lengua y farínge, producción de esputo y sus características, dentaduras, ausencia de dientes.
CUELLO. Rigidez de la nuca, alineación postural, límites de movimiento, crecimiento o hipersensibilidad tiroidea.
TÓRAX. Forma y simetría, movimiento respiratorio, diámetro anteroposterior (debe ser menor que el diámetro bilateral), sensibilidad costal o esternal, lesiones, cicatrices.
MAMAS. Contorno, simetría, retracción del pezón, masas, hipersensibilidad; enséñele el autoexamen mamario.
(neumotórax o enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
bronquios y disminuye conforme las manos se aproximan a las bases pulmonares mientras el paciente dice “treinta y tres”.
(ruido de fricción que coincide con la respiración).
irregularidades vasculares, cicatrices, angiomas en araña y áreas de entumecimiento u hormigueo. Revise las uñas en caso de deformidad en palillo de tambor y el llenado capilar (el color debe regresar de inmediato cuando se presionan las uñas hasta que se ponen blancas).
(carotídeos, braquiales, radiales, cubitales, femorales, poplíteos, dorsales del pie, tibiales posteriores). Palpe el área precordial en busca del choque de la punta, frémitos y zonas de hipersensibilidad.
chasquido de abertura, soplos, chasquidos, frotes.
Ganglios linfáticos. Palpe en busca de crecimiento: cabeza, cuello, axilas, brazos, mamas, ingles y hueco poplíteo.
peristalsis visible y pulsaciones.
estímulo manual puede aumentar el peristaltismo.
tamaño y sensibilidad de los órganos.
masas.
ESPALDA: Curvatura, simetría, movilidad, sensibilidad sobre la columna, pélvis, riñones (sensibilidad en el ángulo costovertebral).
EXTREMIDADES. Límites de movimiento de hombros, caderas, tobillos, pies, crepitación, dolor articular, hinchazón, presencia de líquido, desarrollo muscular. Ejercicios de límites de movimiento. Revise el signo de Homan con la dorsiflexión del pie con la pierna extendida (si existe dolor puede existir tromboflebitis). Busque sensibilidad en la pantorrilla.
GENITALES. Observe y palpe las estructuras externas en busca de dolor, hinchazón, inflamación, abultamiento, crecimientos, secreción, hemorragia, cicatrices y mal olor. Realice o asista al médico con el espejo vaginal y en el examen bimanual. Enseñe a los varones el autoexamen testicular. Obtenga las muestras que se ordenan y llévelas al laboratorio.
suposiciones, hacer juicios o poner etiquetas. Evite el uso excesivo de la palabra “parece “. ¾ Escriba las valoraciones físicas de enfermería, diagnósticos de enfermería, objetivos de la atención al paciente, intervenciones y evaluación del progreso del paciente. ¾ Anote la hora exacta de las actividades, tratamientos y procedimientos. ¾ Registre los cambios en la situación del paciente. ¾ Anote intervenciones de seguimiento en respuesta a la condición del paciente. ¾ Registre todos los intentos de establecer contacto con los médicos y la razón por la que se le llamó. Registre también las visitas del médico al paciente, incluyendo detalles y citas directas, si es pertinente. ¾ Registre las respuestas de la persona al tratamiento. Incluya la atención que se brindó y los procedimientos que se practicaron. Indique que se realizaron de acuerdo con el protocolo del hospital. ¾ Documente la atención del paciente, por lo menos cada dos horas; con mayor frecuencia si la situación de la persona lo dicta así. ¾ Cuando registre errores de medicamentos sea todo lo breve posible. No use la palabra “error” o “fármaco equivocado”. Escriba lo que en realidad administró al paciente. Haga las observaciones y especifique que se notificó al médico. Siga la norma del hospital respecto del informe de un incidente. ¾ Si cualquier procedimiento no se registra en el expediente médico se considera legalmente que no se realizó. Es esencial seguir los lineamentos del hospital y llevar una documentación detallada para evitar una demanda por error profesional.
A causa de un incremento en las estancias hospitalarias cortas, la planeación para el egreso debiera iniciarse desde la admisión y mantenerse como proceso continuo. Los planes de atención deben incluir la enseñanza minuciosa al paciente para aumentar su cuidado personal en casa. Los temas que deben cubrirse incluyen: cuidado de la herida, medicamentos, nivel de actividad recomendado y cuando volver al trabajo, restricciones dietéticas, síntomas que debe informar, cuando y donde regresar para la atención de seguimiento y asuntos específicos relacionados con el diagnóstico individual. Valore y realice las actividades para cubrir las necesidades de la atención en casa, una trabajadora social, atención de un asilo, apoyo de un grupo comunitario, apoyo familiar o cualquier otro tipo de ayuda necesaria.
UNIDAD II
APARATO DIGESTIVO
A fin de llevar a cabo sus funciones, todas las células del cuerpo requieren nutrimentos, que deben derivarse de la ingestión de alimentos que contengan proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales, así como celulosa y otras sustancias vegetales.
Las funciones digestivas básicas tienen como finalidad específica satisfacer las siguientes necesidades corporales:
B.1 Degradar las partículas alimentarias en las moléculas que las componen para su digestión. B.2 Absorber las moléculas pequeñas que resultan de la digestión hacia el torrente sanguíneo. B.3 Eliminar los alimentos no digeridos ni absorbidos y otros productos de deshecho del organismo.
En cuanto el alimento es impulsado al aparato digestivo, entra en contacto con una gran variedad de secreciones que ayudan a la digestión, absorción y eliminación de las partículas alimentarias.
DIGESTIÓN EN LA BOCA El proceso conocido con el nombre de digestión se inicia con el acto de la masticación, en que se trituran los alimentos en partículas pequeñas que se pueden deglutir y mezclar con las enzimas digestivas. La saliva contiene una enzima, la tialina o amilasa salival, misma que participa en la digestión de los carbohidratos. La función principal de la saliva es lubricar los alimentos durante la masticación con lo que facilita la deglución.
DEGLUCIÓN La deglución es el acto inicial del desplazamiento de los alimentos y se regula voluntariamente. Los esfuerzos voluntarios para iniciar la deglución son ineficaces a menos que haya algo que deglutir, como aire, saliva o alimentos. Al tener lugar la deglución de estos últimos, la epiglotis se mueve y cubre el orificio traqueal, con lo que se produce el paso de los alimentos hacia el esófago, el cual puede colapsarse pues las paredes musculares no posen los anillos cartilaginosos de la tráquea.
ESTÓMAGO El estómago es un órgano que sirve como reservorio del alimento que después de la masticación pasa a través del esófago.
El estómago lo mezcla y lo prepara para su digestión inicial y permite su salida gradual y progresiva para que el proceso de la digestión siga a lo largo del tubo digestivo. Por su contenido ácido disminuye y elimina una buena proporción de bacterias.
B.1 Actúa como reservorio. B.2 Secreta jugo gástrico. B.3 Por las contracciones de las túnicas musculares disgregan los alimentos en pequeñas partículas mezclándolas con el jugo gástrico para pasarlos al duodeno. B.4 Secreta el factor intrínseco antianemico. B.5 Absorbe una cierta medida de agua, alcohol y algunos fármacos. B.6 Secreta la hormona llamada gastrina ubicada en las células de la región pilórica.
El resto del proceso digestivo ocurre básicamente en el duodeno, cuyas secreciones provienen del páncreas, hígado y glándulas de la pared del intestino. las glándulas intestinales secretan el moco, que recubre las células y protege el duodeno contra el ataque del ácido clorhídrico, así como hormonas, electrolítos y enzimas.
COLON Las principales funciones del colon son almacenar y absorber agua, electrolítos y algunas sustancias de la digestión. En el sujeto sano, el colon absorbe, agua, sodio y cloro y secreta potasio y bicarbonato.
El moco es otro producto secretado hacia la luz del colon, cuyo epitelio contiene una gran cantidad de células secretorias de moco, con terminaciones nerviosas muy cercanas. El estímulo de los nervios pélvicos aumenta la secreción de moco.
Desde el punto de vista fisiopatológico corresponde a un proceso de secreción activa intestinal en el que se retiene la capacidad de absorción. La mayor parte de las veces, la enfermedad diarreica es de origen infeccioso. La enfermedad casi siempre cede en forma espontánea y la mortalidad se relaciona con las complicaciones, de las cuales la más frecuente es la deshidratación. Se han identificado alrededor de 20 microorganismos- virus, bacterias y parásitos, como causantes de la enfermedad diarreica. En México, el agente etiológico que individualmente es la causa más frecuente de diarrea en niños menores de 2 años es el rotavirus. Otros virus tales como adenovirus, norwalk y parvovirus, son causantes de una proporción muy baja de casos.
Las bacterias Escherichia coli toxigénica , enteropatógena, C ampilobacter yeyuni, Shigella, Salmonella enteritides y Yersinia enterocolítica, ocasionan en conjunto, entre 40 y 50% de las diarreas.
Los parásitos como causa de diarrea aguda, son mucho menos frecuentes de lo que suele pensarse. No se identifican trofozoitos de Entamoeba histolytica en más de 2% de los casos; las de Giardia lamblia no es mayor de 6% y sobre todo en caso de diarrea persistente o de brotes epidémicos.
Estaphylococcus áureus produce una toxina que es causa de diarrea aguda; habitualmente el cuadro resultante se le identifica como “intoxicación por alimentos”.
Escherichia coli t oxigénica es causa de la mayoría de los casos de la llamada “diarrea del turista“, así como de una proporción importante de las gastroenteritis del adulto.
Los cuadros causados por hongos, principalmente Cándida albicans, son muy raros y ocurren en sujetos inmunodeprimidos o tratados con múltiples antibióticos.
Los datos clínicos se agrupan en 4 grupos:
5.1 Síndrome diarreico: aumento brusco en el número de evacuaciones y en el contenido líquido de las mismas; puede haber sangre y moco en ellas y se acompaña de cólicos. 5.2 Síndrome disentérico: evacuaciones numerosas, compuestas fundamentalmente de moco y sangre con escasa materia fecal; cólicos, pujo y tenesmo. 5.3 Síndrome infeccioso: fiebre, anorexia, vómitos y malestar general. 5.4 Complicaciones: los síndromes anteriores pueden presentarse en forma simultánea o sucesiva en un mismo paciente, o bien en el cuadro clínico o puede corresponder a uno solo.
Cuadro clínico general: dolor abdominal tipo cólico, aumento en la frecuencia de las evacuaciones y ruidos intestinales, heces blandas o líquidas, cambios en el color de las heces.
Clínicamente cuando un paciente presenta más de 3 evacuaciones en 24 horas, disminuidas de consistencia, a diferencia de otros padecimientos infecciosos, en lo que lo más importante es tratar de identificar el agente etiológico para prescribir el tratamiento específico, en la enfermedad diarreica lo primero y más importante es evaluar el estado de hidratación del paciente para indicar el plan de tratamiento de hidratación correspondiente. (Ver cuadro No. 1).
Debido a que la mayoría de los casos de diarrea cursan en forma benigna y curan espontáneamente en pocos días, no es necesaria la realización sistemática de exámenes de laboratorio. Los exámenes que están al alcance de cualquier laboratorio clínico son:
6.1 El coprocultivo. 6.2 El examen microscópico del moco fecal.
El primero permite identificar bacterias enteropatógenas y el segundo los trofozoitos de E. histolytica o G. lamblia y leucocitos polimorfo nucleares, más de 20 a 30 x campo se correlacionan con shigella en un 70% de los casos.
Depende en gran parte de la edad del paciente, de su estado nutricional, de la gravedad del cuadro, de la terapéutica previa, del diagnóstico oportuno y de si hay o no complicaciones. Un cálculo aproximado en México, tomando en cuenta una frecuencia anual en menores de 5 años de 3 episodios por niño por año y la mortalidad en 1990 de 133 por 100,000 nos indica una letalidad en este grupo de edad de 0.047.
La letalidad más alta se ha observado en recién nacidos y lactantes pequeños, en desnutridos graves, en pacientes inmunodeprimidos, en aquellos con tratamientos inadecuados y en casos con complicaciones.
TRATAMIENTO
Deberá incluir:
8.1 Evaluación correcta del paciente; estado de hidratación, identificación de otros signos de alarma y problemas asociados. 8.2 Selección y administración adecuada del tratamiento de hidratación, vida suero oral. 8.3 La no interrupción de la alimentación habitual del paciente. 8.4 El uso de antimicrobianos solo en casos de diarrea con sangre o en pacientes con cólera. 8.5 La participación y educación de la madre o del paciente en el reconocimiento oportuno de los signos de deshidratación y otros signos de alarma.