GRUPO
NOMBRE DEL TUTOR/A
DATOS PERSONALES
Nombre completo:
Comparte dos contactos de emergencia (resida en Cancún)
Nacionalidad: Nombre
Tienes alguna discapacidad Parentesco
Perteneces grupo vulnerable Teléfono
Identidad de género Nombre
Hablas una segunda lengua Parentesco
¿Perteneces a algún grupo étnico? SI ( ) NO ( ) ¿Cuál? Teléfono
I. ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS
1.- SI ( ) Tiempo:
NO ( ) Especifica:
2.- ¿Medio de transporte a la universidad? ¿Cuánto tiempo de traslado ?
3.- ¿Con quién vives actualmente?
4.- ¿Trabajas? SI ( ) Empresa/Puesto: Sueldo aprox Nº de horas semanales:
NO ( )
5.- ¿Dependes económicamente de alguien? NO SI ¿De quién?
6.- ¿Alguien depende económicamente de ti? NO SI ¿Quién?
7.- ¿A qué se dedica tu papá?
8.- ¿A qué se dedica tu mamá?
9.- Si tienes hermanos señala cuántos son: Señala la actividad principal de cada uno:
10.- La casa que habitas es: Propia Rentada Prestada Otros
11.- Requieres algún tipo de beca: Interna: Socioeconómica ( ) Académica ( ) Alimenticia ( ) Deportiva ( ) Otras:______________
Externa: Manutención ( ) Bécalos ( ) Otras: ______________________
II. ASPECTOS PERSONALES
1. ¿Cuáles consideras que son tus tres principales cualidades?
2. ¿Cuáles consideras que son tus tres principales áreas de oportunidad?
3. Señala alguna situación o aspectos que te provoque miedo o temor:
4.
En la última semana, has sentido algunas de las siguientes afirmaciones
Te molestan cosas que antes no SI ( ) NO ( ) Te has autolesionado de alguna manera SI ( )
NO ( )
Te has sentido decaído, sin esperanza SI ( ) NO ( ) Has tenido aumento de apetito SI ( )
NO ( )
Has tenido insomnio SI ( ) NO ( ) Has sentido nervios, inquietud, inseguridad SI ( )
NO ( )
Has tenido disminución de apetito SI ( ) NO ( ) Has sentido con temor o miedo que pase algo malo SI ( )
NO ( )
Has tenido dificultad para concentrarte SI ( ) NO ( ) Has sentido ahogo (falta de aire) SI ( )
NO ( )
Te has sentido fracasado/a SI ( ) NO ( ) SI ( )
NO ( )
5.- ¿En algún momento has presentado traastornos alimenticios? SI ( ) NO ( )
6.- ¿Practicas algún deporte o perteneces alguna asociación o fundación?
7.- ¿Cuentas con algun reconocimiento especial (artistico, cultural, deportivo, académico, etc.)?
8.- ¿Padeces alguna alergia o enfermedad? SI ( ) NO ( ) ¿Cuál?
9.- Estás en tratamiento médico? SI ( ) NO ( )
III. ASPECTOS ACADÉMICOS
UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE CANCÚN
FORMATO DE ENTREVISTA INICIAL
¿Resides en esta ciudad?
