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ANALGESIA ELÉCTRICA
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Tratamiento del dolor con estimulación nerviosa a baja frecuencia, Guías, Proyectos, Investigaciones de Anatomía
Una técnica no invasiva para el tratamiento de dolores agudos y crónicos utilizando la estimulación a baja frecuencia. Se detalla el procedimiento, los parámetros de aplicación y los resultados obtenidos en diversos estudios clínicos.
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
2023/2024
1 / 16
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Tratamiento contra el DOLOR
Sin efectos secundarios
de las fibras C, impidiendo la expulsión de la sustancia P a la hendidura sinaptica, bloqueando de esta forma la transmisión del dolor 22,23,24. Todo este mecanismo fué explicado por Wall y Melzack en el año 1.965, con su teoría de la barrera o de la puerta de entra- da (Gate Control Theory) 13 (Fig.1). Estos autores, sugieren que la sustancia gelatinosa del asta posterior de la médula espinal actúa como una compuerta del dolor ejerciendo un grado variable de inhibición sobre la transmisión de los impulsos nociceptivos desde la periferia hasta el cerebro. El incremento de los estímulos aferentes sensitivos de las fibras Aß tendería a cerrar la compuerta del dolor, mientras que el aumento de la actividad de las fibras A∂ y C la abriría. Por otra parte, puede existir una derivación de las grandes fibras Aß que estimule los centros superiores de percepción del dolor, originando estímulos descendentes que irían hasta la sustancia gelatinosa y tenderían a cerrar la compuerta. Aunque esta teoría ha sido muy debatida, lo esencial: «que los estímulos de las fibras de gran diámetro inhiben a las de pequeño diámetro», ha sido aceptada como cierta. Del mismo modo, y aunque todavía quede mucho por des- cubrir sobre el origen, el modo y las causas que originan o modifican los parámetros de generación y transmisión de impulsos eléctricos a través del sistema nervioso, se sabe que: «la estimulación del nervio periférico con impulsos de corriente eléctrica a frecuencias comprendidas entre los 80Hz y 150Hz produce un efecto analgésico».
El efecto analgésico de la estimulación eléctrica tiene lugar a dos niveles distintos dependiendo de la modalidad de esti- mulación empleada 9,12,16,17: a baja frecuencia (1-3 Hz) y a media frecuencia (40-150Hz)
1º Estimulación a baja frecuencia. a) Elevación de las concentraciones en LCR de neurotrans- misores endógenos con propiedades morfinomimétricas que bloquean la sustancia P (encefalinas y betaendorfinas)22,23,24. b) Reduce la tensión y las contracturas musculares, propi- ciando un alivio eficaz en todas aquellas alguias originadas por este tipo de patologías. 2º Estimulación a media frecuencia. a) Modifica la conducción nerviosa periférica con aumento de la actividad de las fibras Aß y bloqueo, más o menos selec- tivo de las fibras A∂, a nivel del lugar donde se estimulan^127. b) Aumento de la actividad de los circuitos inhibidores pre y postsinápticamente^19 de la transmisión del dolor en las neuro- nas de las astas medulares posteriores, con predominio de la transmisión de otros impulsos. El bloqueo ocurre, sobre todo, a nivel de la metámera estimulada^13.
Los equipos de neuroestimulación eléctrica transcutánea están constituidos por los siguientes elementos:
- Un generador de impulsos eléctricos alimentado a pilas.
- Un conjunto de cables.
- Uno o dos pares de electrodos.
Generador de impulsos eléctricos. Incorpora los mandos para regular los diferentes parámetros de estimulación. Son del tamaño aproximado de una cajetilla de cigarrillos y de muy poco peso (fig.2). Fáciles de manejar y de transportar, suelen incorporar una pinza que permite col- garlos del cinturón.
A menudo, los mandos de regulación y control de la fre- cuencia y de la anchura de onda se sustituyen por controlado- res automáticos que facilitan su programación.
Cables. Deben ser flexibles para facilitar su acoplamiento a través de la ropa y de longitud suficiente que permita alcanzar fácil- mente desde la cintura las extremidades superiores e inferio-
Estimuladores nerviosos. Descripción.
Selector de modos
Selector de frecuencias
Salida cables
Regulación intensidad Canal 1 y 2
Compartimento batería
Pinza sujección fig. 2
Representación esquemática de la teoría de Melzack y Wall A) La activación predominante de las fibras Aß bloquea en el asta posterior medular la transmisión del impulso nociceptivo conducido por las fibras A∂ y C (situación basal normal). B) El predominio dela estimulación de fibras A∂ y C permite el paso del mensa je dol oroso al tr act o espinotal ámic o. SG: Interneurona inhibidora de la sustancia gelatinosa de Rolando T: Primera célula transmisora del sistema nervioso central en el asta posterior. +: excitación.
- : inhibición
fibras Aß
fibras A∂ y C
transmisión del dolor SG
flujo dominante
fibras Aß
fibras A∂ y C
bloqueo del dolor SG
flujo dominante
fig. 1
Modos de estimulación
res. La Norma UNE 60601-1/A2 exige que los terminales de los cables, en su parte de conexión al equipo vayan aislados de forma que no sea posible el acceso a sus partes metálicas desde el exterior. Los terminales que se conectan a los elec- trodos deben disponer de algún dispositivo elástico que facili- te su conexión y desconexión (fig.3).
Electrodos. Existen gran variedad de tipos de electrodos para su uso en electroterapia. Los más conocidos son los siguientes: a) Electrodos de silicona conductora: Requieren de la ayuda o complemento de algún tipo de gel conductor para mejorar su contacto con la superficie de la piel y de un esparadrapo para adherirlos a ésta.
b) Electrodos pregelados: Llevan incorporado un hidrogel adhesivo que garantiza el contacto y permite su fijación direc- ta sobre la piel. Como base soporte, se utiliza bien la silicona conductora o un tejido vinílico (figs. 4 y 5).
Los parámetros que definen un pulso eléctrico son: su forma, su intensidad, su frecuencia y su anchura. Forma de onda. La mayoría de los TENS existentes en el mercado utilizan corrientes de tipo alterno, rectangular simétricas o asimétricas (fig.6).
A nivel clínico, no se ha llegado a demostrar que exista supe- rioridad alguna, en el plano de la eficacia, entre la utilización de una u otra forma de onda 26,27. Intensidad. Determina los miliamperios que aplicamos durante la esti- mulación. Su control se realiza por medio de un potencióme- tro de rueda o mediante pulsador. Frecuencia. Indica el número de pulsos por segundo de la corriente de estimulación. Los equipos deben disponer de mandos que per- mitan seleccionar entre el modo de media o baja frecuencia, y de la posibilidad de modular ésta última. Anchura de onda. Define el tiempo de duración de un impulso medido en μseg. Su modulación, automática evita la pérdida del efecto placebo.
En la eficacia de la analgesia eléctrica confluyen tres facto- res importantes que conviene tener presentes, tanto a la hora de elegir el equipo como a la hora de prescribir el tratamiento o de aplicarlo. Dichos factores son los siguientes: (fig.8).
fig.
fig.
fig.
Formas de onda más comunes
Simétrica
Onda china o asimétrica (^) fig.
Parámetros de estimulación.
Parámetros que definen una corriente eléctrica
a
f
i i = intensidada = anchura de onda f = frecuencia
fig.
Factores de eficacia.
- Frecuencia fija.
- Anchura variable
- Tren de impulsos o ráfagas.
- Frecuencia variable.
- Frecuencia y anchura variables a la vez. Frecuencia fija. Es el método de estimulación convencional. Se aplica, sobre todo, para estimular en baja frecuencia (1 a 3 Hz). En trata- mientos prolongados a media frecuencia, no es recomendable su utilización ya que, con el paso del tiempo, pierde eficacia. Anchura variable o modulada. Ofrece una variación constante de la anchura de los impulsos eléctricos provocando una sensación de estimulación variable en su intensidad que retrasa la perdida del efecto placebo. Tren de impulsos. Consistente en alternar el paso de la corriente con interrup- ciones de la misma duración. Se trata de una técnica habitual en estimulación muscular, pero de escaso interés en el trata- miento del dolor.. Frecuencia variable o modulada. Varia automáticamente la frecuencia de los impulsos entre un rango de valores previamente programados. Es el mejor método para acertar con la frecuencia analgésica del paciente y evitar el efecto de habituación a la frecuencia que se pre- senta en los tratamientos prolongados. Frecuencia y anchura variables a la vez. Reune las ventajas de las dos anteriores. Por ello, está consi- derado como el método más eficaz de estimulación a media frecuencia.
Los T.E.N.S. pueden ser de uno (dos electrodos) o dos cana- les (cuatro electrodos). El más utilizado es el de dos canales ya que ofrece mayores posibilidades: permitir estimular zonas más amplias o estimular dos miembros diferentes a la vez. La correcta aplicación de los electrodos, es importante para lograr un resultado eficaz. No obstante, una colocación inco- rrecta sólo acarrea que no logremos nuestro objetivo. Existen técnicas diferentes y reglas de carácter general de demostrada eficacia. Algunos especialistas, piensan que: “muchas veces es más una cuestión de ensayo-error” 37,42,43, ya que, dentro de una misma patología, se han observado res- puestas diferentes entre unos pacientes y otros en función de la técnica utilizada para la colocación de los electrodos. Sin embargo, ésto no siempre es cierto y, en la mayoría de los casos en que ocurre, es más por causa de un dignóstico equi- vocado que por las razones expuestas con anterioridad. Como normas generales pueden considerarse las siguientes: a) En cuanto a la posición.
- Un electrodo directamente o alrededor de la zona dolorosa y el otro a unos 10 cm siguiendo la dirección de la ramifica- ción nerviosa del punto (patologías reumáticas o traumáticas).
- Sobre el tronco nervioso que inerva la zona afectada o paravertebralmente de la apófisis espinosa (lumbalgias o lum- bocitalgias).
- Sobre la emergencia de las raíces nerviosas (neurálgias).
- Sobre puntos gatillo o de acupuntura.
- Sobre los puntos motores de músculos dolorosos (contrac- turas). Nunca se deben aplicar los electrodos sobre la zona carótida, ni sobre el globo ocular. Tampoco se deben aplicar directa- mente sobre heridas, eritemas, dermatitis o varices. b) En cuanto a la aplicación.
- El tamaño del electrodo debe estar en concordancia con la zona a estimular. Un electrodo demasiado pequeño puede cau- sar irritaciones en la piel debido a que acumula mayor inten- sidad por cm 2. Por el contrario, un electrodo demasiado gran- de puede no llegar a estimular las fibras nerviosas aferentes. Por tanto, las intensidades que se apliquen deberán estar en concordancia con el tamaño del electrodo elegido. Utilice electrodos pequeños (30 mm de ø) para estimular zonas puntuales en cara, manos, etc. Los electrodos grandes (50 x 100 mm) se utilizan para estimular algunas zonas amplias de la columna, muñones grandes en los amputados, etc. En los demás casos se utiliza un electrodo medio de 50x50 mm.
- Siempre debe asegurarse un buen contacto entre el electro- do y la piel. De no ser así, el paso de la corriente se concentra puntualmente y la estimulación resulta desagradable.
La duración y frecuencia de los tratamientos dependerá de los siguientes factores:
- Según la modalidad de estimulación aplicada. A baja frecuencia: sesiones de 20 a 30 minutos una o dos veces al día. A media frecuencia, los tratamientos pueden prolongarse más tiempo, incluso horas, en cuyo caso, conviene utilizar el método de anchura y frecuencia variables.
- En función del paciente. La electroestimulación, produce un importante efecto rela- jante que en ocasiones, y de pendiendo de las características del paciente, puede hacer recomendable aumentar o prolongar las sesiones de tratamiento. En este sentido, es importante tener en cuenta que, hasta la fecha, no se han dado casos de adicción a la electroestimulación.
- De las características del proceso doloroso. En caso de dolor crónico, se recomienda aplicar la electroes- timulación cada vez que se inicie una crísis dolorosa.
La instrucción del paciente es importante, al menos, en los siguientes aspectos:
- Explicarle los fundamentos básicos del método para que pierda el miedo al dispositivo eléctrico que va a emplear 48.
- Darle instrucciones sencillas y precisas sobre la manera correcta de utilizar el equipo^127.
Colocación de electrodos.
Duración y frecuencia del tratamiento.
A modo de resumen: a) Estimulación a baja frecuencia. Utilizar el méto- do de frecuencia fija a 2 Hz. b) Para estimulación a media frecuencia. Utilizar el método de frecuencia y anchura variables modulando el ancho entre 100 y 200 μseg. y la frecuencia entre 80 Hz y125 Hz.
Información al paciente.
- Dejarle claramente indicada la posición en la que debe apli- car los electrodos.
- Indicarle que suba la intensidad poco a poco, hasta que per- ciba un ligero hormigueo. A continuación, puede seguir subiendo y mantener la intensidad a un nivel en que la esti- mulación no resulte desagradable.
En principio, es susceptible de aliviarse con T.E.N.S. cual- quier tipo de dolor agudo o crónico, localizado y de origen neurológico, siempre que las parestésias puedan ser generadas en la región sintomática^127. Por tanto, las indicaciones son muy numerosas y, aunque ini- cialmente sólo fuera empleado tras el fracaso de otras medidas paliativas, su eficacia y, sobre todo su carencia de efectos indeseados, hacen aconsejable su utilización como tratamien- to de primera línea5,6,7,127. Las indicaciones más frecuentes, son: 1º Algias de origen neurológico 50 :
- Polineuropatías sensitivas^51.
- Lesiones traumáticas del nervio periférico^52.
- Síndromes compresivos de nervio periférico53,54.
- Dolor por desaferenciación (amputados, miembro fantas- ma)55,56.
- Dolor radicular (lumbociática, neuralgia cérvico-bra- quial)41,53,57.
- Dolor dental^58.
- Cefalea59,60.
- Neuritis intercostal^61 y neuralgia post-herpética^62. 2º Algias de origen musculo-esquelético 63 :
- Artrosis64,65.
- Artritis Reumatoide^66 y otras artritis 67.
- Patología de partes blandas 44,68,69.
- Dolor vertebral (cervicalgia, lumbalgia)70,71.
- Síndromes miofasciales^44.
- Fracturas 72 y secuelas de las mismas74,75.
- Lesiones deportivas menores75,76. 3º Dolor postquirurgico^80 :
- Laparotomía81,
- Toracotomía83,
- Cirugía ortopédica (protesis articulares,operaciones de columna)85,86,87,88. 4º Dolor asociado a neoplasias 89. 5º Dolor del parto 90
Por contra, no son susceptibles de tratamiento con T.E.N.S. por no haberse encontrado mejoría habitualmente:
- Las algías de localización amplia o difusa, por ejemplo, las de origen visceral y psicógeno 8,44,93.
- Dolor de origen central, como el talámico 94 , aunque se ha comunicado algún caso de alivio en Esclerosis múltiple 95.
- Neuropatías metabólicas, alcohólica o diabética 94.
- Dolor perineal y vaginal 48.
- Aracnoiditis^5.
- Dolor asociado a lesión medular 5.
- Algias tras radioterapia^5. -Algias en neuropatías perifésicas cuando exista marcada perdida de fibras aferentes Aß 44.
Por su interés documental, reproducimos a continuación la tabla de resultados obtenidos en un estudio realizado por el equipo médico del Centro de Salud «Casa del Barco» de Valladolid y publicado en el año 92 en el nº HT9204 de las Hojas de Tecnología del Mº de Sanidad y Consumo.
Existen pocas contraindicaciones para el empleo de los neu- roestimuladores. La más importante es, los marcapasos a la demanda. En cambio, no hay contraindicación si el paciente es portador de un marcapasos fijo 119,120,^. Al no estar demostrada la inocuidad para el feto no es reco- mendable su empleo sobre el útero grávido en el primer tri- mestre de gestación por razones médico-legales^127. En pacientes con cardipoatia isquémica hay que evitar la corriente de intensidad alta122,123. Tal y como adelantamos en el capítulo de los electrodos, según las zonas, debe tenerse la precaución de no estimular la musculatura laríngea, el globo ocular, ni el tejido deteriorado por quemaduras, heridas, etc. Por último, tampoco se recomienda su utilización con niños, oligofrénicos o dementes seniles, ya que la colaboración del paciente es imprescindible^127.
Su uso se considera prácticamente inocuo y sus posibles efectos secundarios son de escasísima relevancia, general- mente cutáneos y facilmente subsanables. Dermatitis alérgica 124. Suele deberse al esparadrapo que suje- ta los electrodos. Se evita utilizando esparadrapo hipoalérgico o electrodos pregelados o fijándolos con velcros o cuando esto sea posible con la propia ropa del paciente. Reacciones eritematosas. La causa suele estar en el gel
Indicaciones.
Tabla de los resultados obtenidos con estimulación eléctrica, sobre un total de 96 pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 78 años, los cua- les, habían sido tratados previamente, sin consecuencias positivas, con la terápeútica analgésica habitual.
Complicaciones.
Contraindicaciones.
contracturación de los músculos que intervienen en la masti- cación a fin de intentar eliminar la causa que origina el dolor. Se inicia inmediatamente después de terminar la primera fase, procediendo de la siguiente manera:1º Reprogramar el equipo a la modalidad de baja frecuencia a 2 Hz y frecuencia fija (fig.10). 2º Sustituir los electrodos por otros de menor tamaño (30 mm ø). 3º Aplicar uno de los electrodos del primer canal a un lado de la cara, a la altura del trago del maxilar y, el otro electrodo, sobre la nuca a unos dos dedos por debajo del naci- miento del pelo y ligeramente ladeado hacia la mismo lado en que se encuentra su pareja. Los dos electrodos del segundo canal, se aplican de igual manera, sólo que sobre el otro lado de la cara (fig.13). Regular la intensidad hasta conseguir una situación de equi- librio en las contracciones a ambos lados de la mandibula. Para que la estimulación no resulte desagradable, es impor- tante evitar que las contracciones sean demasiado fuertes. La duración de ésta segunda fase puede prolongarse entre 45 y 60 minutos.
Ciática Una técnica muy empleada, y con grandes porcentajes de éxito, consiste en aplicar los dos electrodos de uno de los canales paravertebralmente sobre la zona lumbar y los otros dos electrodos del otro canal en el trayecto del ciático (fig.14). El tamaño de 50x50 mm., puede ser adecuado para los elec- trodos de ambos canales, si bien, la utilización de electrodos de 50x100 mm. en el trayecto del ciático amplia considera- blemente la superficie estimulada del nervio. El equipo se programa en 80Hz a frecuencia y anchura varia- bles (fig.11). Mantener una intensidad alta por debajo del límite del dolor. En periodos de crísis, la duración del trata- miento puede prolongarse durante horas Cuando el dolor se presente asociado a un proceso inflama- torio, los electrodos pueden impregnarse de algún tipo de gel anti-inflamatorio sustituyendo al hidrogel o al gel conductor. Si, la causa del dolor tiene su origen en una contractura mus- cular, suele resultar eficaz, alternar la estimulación en media frecuencia, tal y como ha quedado descrito anteriormente, con la estimulación en baja frecuencia (fig.10) cambiando la posi- ción de los electrodos sobre la zona lumbar, tal y como se muestra la figura 16.
Lumbalgia Técnica 1: Situar cuatro electrodos de 50x100 mm. paravertebralmente sobre la zona lumbar conectando los canales de forma cruza- da(fig.15). Programar el equipo a 80 Hz bajo la modalidad de frecuencia y anchura variables (fig.11). Por lo general, una sesión de 20 a 30 minutos suele ser suficiente para conseguir un alivio inmediato. No obstante, en procesos agudos, las sesiones pueden prolongarse mucho más tiempo.
Las sesiones por la mañana, inmediatamente antes de levan- tarse de la cama, suelen garantizar un alivio importante duran- te el resto del día. En éste caso, convien recordar al paciente que no efectue movimientos bruscos para no provocar una nueva crisis. Cuando el dolor se presente asociado a un proceso inflama- torio, los electrodos pueden impregnarse de algún tipo de gel anti-inflamatorio sustituyendo al hidrogel o al gel conductor.
fig.
fig.
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C
C2 C
C
Técnica 2: Aplicar los electrodos tal y como aparecen en la figura 16, y aplicando el tratamiento en dos fases: Una primera fase en media frecuencia a 80 Hz bajo la modalidad de frecuencia y anchura variables (fig.11) durante 30-40 minutos, para buscar un alivio rápido. A continuación, y manteniendo en la misma posición los electrodos, cambiar a frecuencia fija y 2 Hz. (fig.10) y subir poco a poco la intensidad hasta el máximo que pueda soportar el paciente. El objetivo de ésta segunda fase, sería descontracturar la musculatura de la zona afectada que, en muchas ocasiones, es la causa que origina el dolor.
Artrosis y Artritis Reumatoide. La estimulación eléctrica provoca un incremento de la tem- peratura articular y una reducción de la presión y del volumen del líquido sinovial, así como del contaje de leucocitos 67. Son recomendables las aplicaciones después de un largo periodo de inmovilidad, por ejemplo, antes de levantarse de la cama.. Las sesiones, pueden iniciarse a frecuencia media bajo la modalidad de anchura y frecuencia variables (fig.11) durante 20 o 30 minutos. En enfermos con musculatura espástica, pro- longar el tratamiento a baja frecuencia en 2 Hz (fig.10) duran- te unos minutos más. Elevar la intensidad poco a poco hasta un punto tal que el paciente note una sensación de excitación indolora o hormi- gueo agradable en la zona afectada. El tamaño y la colocación de los electrodos dependeran de la zona que se vaya a estimular. Las fig.17 y 18 muestran un ejemplos de como aplicar los electrodos en los casos de dolor en las manos o en las rodillas.
Tendinitis La analgesia eléctrica., ofrece también altos porcentajes de éxito en el alivio de las algias provocadas por procesos de inflamación de los tendones. El equipo, se programa a 80Hz a frecuencia y anchura varia- bles (fig.11) y los electrodos de situan sobre la zona afectada y sobre su tronco nervioso. La frecuencia y duración del tra- tamiento dependerá del cuadro doloroso de cada paciente con- creto. En general, el tratamiento inicial debe ser más intensi- vo para obtener un alivio más rápido y duradero. Los electrodos pueden impregnarse de algún tipo de gel anti- inflamatorio que sustituya al hidrogel o al gel conductor. El tamaño y la colocación de los electrodos depende de la zona que se vaya a estimu- lar. Las fig.19 y 20 muestran dos ejemplos de aplicación para los casos de tendinitis en el talón y en el codo.
Dolor de hombro Programar el equipo en media frecuencia a 80Hz bajo la modalidad de frecuencia y anchura variables (fig.11). Utilizar los dos canales, aplicando los electrodos de 50x mm. a lo largo del tronco nervioso que inerva la zona dolori- da (fig.21). La frecuencia y duración del tratamiento dependeran del cuadro doloroso de cada paciente concreto. En periodos de crísis, la duración del tratamiento puede prolongarse durante horas Es frecuente que el dolor venga asociado a un proceso de
fig.
fig.17 fig.
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